麻醉質(zhì)量管理制度6篇

麻醉質(zhì)量管理制度是醫(yī)療機構(gòu)中不可或缺的一環(huán)，旨在確保手術(shù)過程中患者的安全和舒適，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。它涵蓋了麻醉前評估、麻醉實施、麻醉后恢復、患者教育、設備管理、藥物管理、醫(yī)療記錄等多個環(huán)節(jié)。

包括哪些方面

1. 麻醉前評估：詳細檢查患者的身體狀況，評估手術(shù)風險，制定個體化的麻醉方案。

2. 麻醉實施：規(guī)范操作流程，確保麻醉效果穩(wěn)定，監(jiān)測患者生理指標。

3. 麻醉后恢復：監(jiān)控患者蘇醒過程，處理可能出現(xiàn)的不良反應。

4. 患者教育：向患者及家屬解釋麻醉過程和可能的風險，獲取知情同意。

5. 設備管理：定期維護和檢查麻醉設備，確保其正常運行。

6. 藥物管理：合理儲存和使用麻醉藥品，防止濫用和誤用。

7. 醫(yī)療記錄：完整記錄麻醉過程，便于回顧分析和后續(xù)治療。

重要性

麻醉質(zhì)量管理制度的重要性不容忽視。它保障了患者的生命安全，通過嚴格的流程控制和質(zhì)量監(jiān)控，降低手術(shù)風險。它有助于提升醫(yī)療服務水平，通過持續(xù)改進和學習，提高麻醉醫(yī)師的專業(yè)技能。良好的麻醉質(zhì)量管理制度也有助于醫(yī)療機構(gòu)的聲譽，增強公眾信任。

方案

1. 建立標準化操作規(guī)程（sop）：制定詳細的操作指南，明確每個步驟的職責和標準。

2. 培訓與教育：定期進行麻醉知識和技能的培訓，提高團隊的專業(yè)能力。

3. 定期審計：定期審查麻醉過程，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，持續(xù)優(yōu)化流程。

4. 強化溝通：鼓勵團隊間的有效溝通，確保信息準確傳遞。

5. 利用技術(shù)：運用信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)麻醉過程的實時監(jiān)控和記錄。

6. 安全文化：培養(yǎng)安全意識，鼓勵報告和分析錯誤，防止類似問題再次發(fā)生。

以上措施的實施，需要全體醫(yī)護人員的參與和支持，通過不斷努力，我們將打造一個高效、安全的麻醉服務環(huán)境，為患者提供最高質(zhì)量的醫(yī)療服務。

麻醉質(zhì)量管理制度范文

第1篇 麻醉科質(zhì)量與安全管理制度

一、麻醉科質(zhì)量與安全管理實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會與麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組兩級管理，醫(yī)務部、護理部、醫(yī)院感染科等職能部門對麻醉科有實時監(jiān)管職責。

二、麻醉質(zhì)量管理

（一）建立健全麻醉質(zhì)量標準化、規(guī)范化管理，堅持以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心的質(zhì)量管理制度。

（二）強化質(zhì)量意識，定期開展基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評價，保證質(zhì)量持續(xù)改進。

（三）科室成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長，為科室質(zhì)量與安全第一責任人。

（四）按照麻醉質(zhì)量與安全管理要求，每月召開一次麻醉手術(shù)質(zhì)量與安全會議，對麻醉手術(shù)存在問題進行總結(jié)整改；每季度進行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評價，并通報全科。對麻醉質(zhì)量存在的突出問題，要及時調(diào)查、處理，制定整改方案，認真落實，持續(xù)改進。

（五）提高麻醉記錄單的書寫質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。

（六）對住院醫(yī)師按照醫(yī)院要求，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。對進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進行崗前教育和培訓，重點是醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程等。

三、醫(yī)療安全管理

（一）定期或不定期開展醫(yī)療安全教育，牢固樹立安全意識。

（二）按照麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，安排手術(shù)患者的麻醉工作。

（三）充分做好麻醉前準備，嚴格檢查各種麻醉器械設備，確保搶救設備完好和搶救藥品齊全。

（四）嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。

（五）嚴格執(zhí)行查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等須經(jīng)兩人查對，特別要注意易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應保留到患者出手術(shù)室后丟棄，以備復查。

（六）新技術(shù)的開展和新方法的使用，應按照醫(yī)院新技術(shù)準入及管理制度進行管理，經(jīng)醫(yī)院批準后實施。

（七）嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，堅持崗位交班、手術(shù)臺旁交班，病情不穩(wěn)定和疑難病例的手術(shù)時一律不準交班。交班內(nèi)容應包括患者情況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血輸液等。

（八）圍麻醉期出現(xiàn)并發(fā)癥或意外，應及時采取有效措施處理，并向上級麻醉醫(yī)師匯報，必要時請示科主任。各種醫(yī)療安全不良事件應及時按照醫(yī)院要求上報，必要時應進行全科討論，認真整改落實。

第2篇 麻醉科質(zhì)量安全管理制度

一、麻醉科質(zhì)量與安全管理實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會與麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組兩級管理,醫(yī)務部、護理部、醫(yī)院感染科等職能部門對麻醉科有實時監(jiān)管職責。

二、麻醉質(zhì)量管理

(一)建立健全麻醉質(zhì)量標準化、規(guī)范化管理,堅持以患者為中心,以醫(yī)療質(zhì)量為核心的質(zhì)量管理制度。

(二)強化質(zhì)量意識,定期開展基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評價,保證質(zhì)量持續(xù)改進。

(三)科室成立質(zhì)量與安全管理小組,科主任任組長,為科室質(zhì)量與安全第一責任人。

(四)按照麻醉質(zhì)量與安全管理要求,每月召開一次麻醉手術(shù)質(zhì)量與安全會議,對麻醉手術(shù)存在問題進行總結(jié)整改;每季度進行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評價,并通報全科。對麻醉質(zhì)量存在的突出問題,要及時調(diào)查、處理,制定整改方案,認真落實,持續(xù)改進。

(五)提高麻醉記錄單的書寫質(zhì)量,保證麻醉記錄單的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。

(六)對住院醫(yī)師按照醫(yī)院要求,做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。對進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師,必須進行崗前教育和培訓,重點是醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程等。

三、醫(yī)療安全管理

(一)定期或不定期開展醫(yī)療安全教育,牢固樹立安全意識。

(二)按照麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度,安排手術(shù)患者的麻醉工作。

(三)充分做好麻醉前準備,嚴格檢查各種麻醉器械設備,確保搶救設備完好和搶救藥品齊全。

(四)嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度,定期檢查實施情況,防止差錯事故。

(五)嚴格執(zhí)行查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”,對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等須經(jīng)兩人查對,特別要注意易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應保留到患者出手術(shù)室后丟棄,以備復查。

(六)新技術(shù)的開展和新方法的使用,應按照醫(yī)院新技術(shù)準入及管理制度進行管理,經(jīng)醫(yī)院批準后實施。

(七)嚴格執(zhí)行值班、交接班制度,堅持崗位交班、手術(shù)臺旁交班,病情不穩(wěn)定和疑難病例的手術(shù)時一律不準交班。交班內(nèi)容應包括患者情況、麻醉經(jīng)過,特殊用藥、輸血輸液等。

(八)圍麻醉期出現(xiàn)并發(fā)癥或意外,應及時采取有效措施處理,并向上級麻醉醫(yī)師匯報,必要時請示科主任。各種醫(yī)療安全不良事件應及時按照醫(yī)院要求上報,必要時應進行全科討論,認真整改落實。

第3篇 麻醉藥品精神藥品質(zhì)量管理失竊藥品不良反應報告制度

麻醉藥品、精神藥品質(zhì)量管理、失竊報告和藥品不良反應報告制度

1、麻醉藥品、精神藥品應嚴格管理,制度落實、責任到人。

2、麻醉藥品、第一類精神藥品須實時庫存管理,帳物相符,如有誤差應及時查實,遇失竊應保留現(xiàn)場,迅速向院保衛(wèi)科、分管院長匯報,并向所在地衛(wèi)生行政管理部門、公安機關(guān)、藥品監(jiān)督管理部門報告。

3、凡因管理失職造成麻醉藥品失竊者,追究當事人的責任。

4、藥庫采購員按有關(guān)規(guī)定到指定的醫(yī)藥公司采購麻醉藥品和精神藥品,采購的麻醉藥品和精神藥品由相關(guān)醫(yī)藥公司用專車送到藥庫,藥庫工作人員必須逐支逐盒檢查麻醉藥品、精神藥品的質(zhì)量和完整性;每次門診、病區(qū)藥房領用麻醉藥品、精神藥品時,保管員必須認真核對、檢查,并請領用人員協(xié)助校對,數(shù)量當面點清,及時辦理出庫、入庫手續(xù)。

5、藥庫保管員和藥房麻醉藥品、精神藥品管理員應經(jīng)常檢查在庫麻醉藥品、精神藥品的質(zhì)量情況,避免過期失效,如儲存過程中出現(xiàn)藥品變質(zhì),應立即向科主任匯報,按規(guī)定辦理報損手續(xù),在所在地衛(wèi)生行政部門工作人員監(jiān)督下銷毀。

6、麻醉藥品、第一類精神藥品在發(fā)放和使用過程中必須按照國家有關(guān)法律法規(guī)嚴格管理。用藥前醫(yī)生應給患者建立相應的完整病歷,對患者的用藥史詳細詢問,了解有無使用麻醉藥品、第一類精神藥品史、成癮史、戒斷史,以決定用藥選擇方案。發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領麻醉藥品、第一類精神藥品的應當立即向所在地衛(wèi)生行政管理部門、公安機關(guān)、藥品監(jiān)督管理部門報告。

7、當患者發(fā)生藥品不良反應時,除采取積極治療措施外,并按照《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》上報。

第4篇 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。

一、組織機構(gòu)

成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。

組? 長：王世平

副組長：劉運彬

成? 員：魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅

由魯雪梅同志兼任質(zhì)控員。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容

科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。

（一）醫(yī)療指標

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

3.急危重癥搶救成功率≥80%；

4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；

5.甲級病案率≥90%；

6.藥品比例≤28%；

7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；

8.完成指令性任務比例100%；

9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；

10.硬膜外阻滯成功率≥95%；

11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；

12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；

15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

18.技術(shù)操作(實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護)合格率100％；

19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；

20.搶救設備完好率100％；

21.消毒滅菌合格率100％；

22.麻醉機性能完好率100％；

23.麻醉效果評級100%。

（二）規(guī)章制度

1.落實科級質(zhì)量管理組織建設制度

（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。

（2）不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應包括本科室醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。

2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關(guān)科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。

（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；強調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關(guān)手續(xù)。

（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度歷?？剖也“纲|(zhì)量控制小組定期進行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān)檢查，履行告知義務并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。

（9）有創(chuàng)診療管理及準入制度：嚴格按照醫(yī)師資質(zhì)進行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴格遵循診療常規(guī)實施，操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務，實施操作嚴格執(zhí)行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結(jié)束后應即時完成相關(guān)記錄，記錄內(nèi)容應符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術(shù)新項目按照我院規(guī)定實施。

（10）醫(yī)療技術(shù)準入制度：按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準入制度、手術(shù)分級管理制度、關(guān)于開展新技術(shù)新項目工作的要求實施?？剖覒ㄆ趯︶t(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級進行考核，按要求進行診療工作。

（11）查對制度：嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。

① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

②手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認風險預警等內(nèi)容。

③患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。

⑤ 手術(shù)安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（三）病歷書寫質(zhì)量

1.病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求：

（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結(jié)果應在病程中體現(xiàn)。

（2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2.病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：

（1）麻醉相關(guān)內(nèi)容應嚴格按照時限完成。

（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴格按照告知制度執(zhí)行，強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

（3）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（四）按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓工作，加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業(yè)務水平。

（五）強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控

1.按照相關(guān)制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。

4.告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報告制度。

6.危急癥患者報告制度。

7.不良事件上報制度：按時進行排查，及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。

8.認真執(zhí)行我院其它相關(guān)制度。

（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨立實施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。

（2）擔任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（asa風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。

（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。

（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師負責制，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認真填寫麻醉記錄。

（5）實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

（6）術(shù)畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。

（7）麻醉后恢復：待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照steward蘇醒評分，必須達到4分以上才能離開手術(shù)室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應當積極查找原因，及時處理，以免延誤病情。

（9）術(shù)后24小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。

（10）急診手術(shù)前的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術(shù)前的準備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

（11）麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有記錄。

（12）有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準備。

三、科室管理計劃及措施

（一）認真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務指標。

（二）每年度制定科室年度計劃，并按時完成。

（三）質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護方面存在的質(zhì)量問題，并提出改進措施。

（四）對全科人員經(jīng)常進行質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點內(nèi)容來分析和講評，努力促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

（五）對全體人員進行認真考核，根據(jù)落實情況予以獎懲。

第5篇 麻醉質(zhì)量與安全管理制度辦法

醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務水平,進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全,減少醫(yī)療糾紛,杜絕醫(yī)療事故,按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神,結(jié)合我科實際情況,制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。

一、組織機構(gòu)

(一)成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領導下,具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案,完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作,診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長:高寶柱 副組長:武毅 成員:邢金城 華偉 瞿秋

(二)科室成立以診療小組為單位的下一級質(zhì)控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項工作。組長:邢金城 華偉 瞿秋 成員:各醫(yī)療小組所有醫(yī)務人員

二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容 科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。

(一)醫(yī)療指標

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求;

2.麻醉死亡率≤0.02%;

3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率:100%;

3.急危重癥搶救成功率≥80%;

4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘;

5.甲級病案率≥90%;

6.藥品比例≤28%;

7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%;

8.完成指令性任務比例100%;

9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90%;

10.硬膜外阻滯成功率≥95%;

11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級醫(yī)院≤0.04%;

12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0;

13.非危重病人死亡率≤0.02%;

14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%;

15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率<10%;

16.“三基”考核合格率100%;

17.麻醉記錄單書寫合格率≥98%;

18.技術(shù)操作(實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護)合格率100%;

19.硬膜穿破發(fā)生率<0.6%;

20.搶救設備完好率100%;

21.消毒滅菌合格率100%;

22.麻醉機性能完好率100%;

23.麻醉效果評級標準。

(二)規(guī)章制度

1.落實科級質(zhì)量管理組織建設制度

(1)科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議,全面評價科室質(zhì)控工作。

(2)各診療小組應不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作,內(nèi)容應包括本科室或本診療小組醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況,本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。

2.執(zhí)行核心制度:醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內(nèi)容,按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

(1)首診負責制:及時完成接診、處置及治療,及時完成病歷書寫。需要請相關(guān)科室會診時及時聯(lián)系會診,根據(jù)會診意見做進一步處置,并認真及時記錄會診意見。

(2)查房制度:嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者,在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果,詳細檢查病員,了解思想情況,確定麻醉方式。重大手術(shù),與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪,共同制定麻醉方案。

(3)病例討論制度:復雜特殊的患者應當進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論,共同制訂麻醉方案,對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計,便于做好麻醉前的準備工作。

(4)會診制度:嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行,急會診在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場;院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成;強調(diào)履行會診人員資質(zhì);會診申請單書寫符合醫(yī)院要求;我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關(guān)手續(xù)。

(5)危重患者搶救制度:嚴格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行,強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主任(副主任)醫(yī)師組織并主持,科主任或主任(副主任)醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救,并及時報告科主任;重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度,并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程,搶救器械及藥品完好率100%。

(6)值班與交接班制度:按照我院相關(guān)制度執(zhí)行,杜絕脫崗現(xiàn)象,及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況;遇有危重癥患者的搶救,在及時處置的同時通知上級醫(yī)師;每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

(7)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度:建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度,杜絕丙級病歷。 科室病案質(zhì)量控制小組組長:宋鐵鷹 科室病案質(zhì)量控制小組成員:科主任指定人員科室定期進行病案質(zhì)量分析,將持續(xù)改進措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。

(8)臨床用血審核制度:執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范,輸血前完善相關(guān)檢查,履行告知義務并簽署知情同意書,輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。

(9)有創(chuàng)診療管理及準入制度:嚴格按照醫(yī)師資質(zhì)進行相關(guān)操作,杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象;有創(chuàng)操作要嚴格遵循診療常規(guī)實施,操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務,實施操作嚴格執(zhí)行查對制度,保證對正確的患者實施正確的操作,操作結(jié)束后應即時完成相關(guān)記錄,記錄內(nèi)容應符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術(shù)新項目按照我院規(guī)定實施。

(10)醫(yī)療技術(shù)準入制度:按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準入制度、手術(shù)分級管理制度、關(guān)于開展新技術(shù)新項目工作的要求實施。科室應定期對醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級進行考核,按要求進行診療工作。

(11)查對制度:嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求,在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。 ① 麻醉實施前:由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容,手術(shù)醫(yī)師逐一回答,同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。 ②手術(shù)開始前:由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式,再次核對患者身份、手術(shù)部位,并確認風險預警等內(nèi)容。 ③患者離開手術(shù)室前:由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。 ④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時,應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。 ⑤ 手術(shù)安全核對必須按照步驟進行,核對無誤后方可進行下一步操作。

(三)病歷書寫質(zhì)量

1、病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求:(1)會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求,會診申請單書寫符合要求,會診結(jié)果應在病程中體現(xiàn)。(2)麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2、運行病歷:病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求,重點有:(1)運行病歷中的相關(guān)內(nèi)容應嚴格按照時限完成。(2)麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴格按照告知制度執(zhí)行,強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時,實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書,麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。 (3)上級醫(yī)師查房后及時審核、簽字。(4) 按照我院會診制度及時完成會診工作。

(四)按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓工作,加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核,提高業(yè)務水平。

(五)強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前,應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行;實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書,以杜絕醫(yī)療事故,減少醫(yī)療糾紛,保障患者安全和醫(yī)療安全。

(六)醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控

1.按照相關(guān)制度,制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程,對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估,并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強患者身份識別,落實患者安全措施,杜絕醫(yī)療差錯。

4.告知制度:按照我院相關(guān)文件規(guī)定,麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施,并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報告制度。

6.危急值報告制度。

7.不良事件上報制度:按時進行排查,及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素,鼓勵非懲罰性主動報告制度。

8.其他:認真執(zhí)行我院相關(guān)制度。 (1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇,具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨立實施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。 (2)擔任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應訪視患者,對全身情況進行麻醉前評估(asa風險評估),確定麻醉方式,開好麻醉前醫(yī)囑,我院基本上會有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結(jié)。(3)術(shù)前麻醉醫(yī)師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應及時清理麻醉器械,妥善保管,定期檢修,麻醉藥品應當及時補充。(4)麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉,嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度,在麻醉期間要堅守崗位,術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化,及時做出判斷和處理,嚴格三級醫(yī)師負責制,遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認真填寫麻醉記錄。(5)實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作,不得獨立執(zhí)業(yè)。(6)術(shù)畢,待患者基本恢復后,護送患者回病房或麻醉恢復室,麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚,并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。(7)進入麻醉后恢復室,待患者清醒,肌力及呼吸恢復的情況可參照steward蘇醒評分,必須達到4分以上才能離開麻醉后復室。(8)如遇到患者蘇醒意外延長,或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者,應當積極查找原因,及時處理,并考慮轉(zhuǎn)icu,以免延誤病情。 (9)術(shù)后24小時內(nèi)要隨訪患者,檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥,并作相應處理。(10)急診手術(shù)前的準備時間較短,但也應當盡可能完善手術(shù)前的準備工作,術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。(11)麻醉工作質(zhì)量及效率指標的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定,麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等,應有記錄。(12)有突發(fā)緊急事件的應急預案,為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者,應當從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準備。

三、科室管理計劃及措施

1.認真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務指標。

2.每年度制定科室年度質(zhì)控計劃,并按時完成。

3.質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護方面存在的質(zhì)量問題,并提出改進措施。

4.對全科人員經(jīng)常進行質(zhì)量教育,牢固樹立質(zhì)量意識,把醫(yī)療質(zhì)量作為重點內(nèi)容來分析和講評,努力促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

5.對全體人員進行認真考核,根據(jù)落實情況予以獎懲。

第6篇 麻醉質(zhì)量與安全管理制度

醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。

一、組織機構(gòu)

（一）成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長：高寶柱 副組長：武毅 成員：邢金城 華偉 瞿秋

（二）科室成立以診療小組為單位的下一級質(zhì)控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項工作。組長：邢金城 華偉 瞿秋? 成員：各醫(yī)療小組所有醫(yī)務人員

二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容 科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。

（一）醫(yī)療指標

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

3.急危重癥搶救成功率≥80%；

4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；

5.甲級病案率≥90%；

6.藥品比例≤28%；

7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；

8.完成指令性任務比例100%；

9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；

10.硬膜外阻滯成功率≥95%；

11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級醫(yī)院≤0.04%；

12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；

15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

18.技術(shù)操作(實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護)合格率100％；

19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；

20.搶救設備完好率100％；

21.消毒滅菌合格率100％；

22.麻醉機性能完好率100％；

23.麻醉效果評級標準。

（二）規(guī)章制度

1.落實科級質(zhì)量管理組織建設制度

（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。

（2）各診療小組應不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應包括本科室或本診療小組醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。

2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關(guān)科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。

（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；強調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關(guān)手續(xù)。

（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主任（副主任）醫(yī)師組織并主持，科主任或主任（副主任）醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。