故調(diào)查報(bào)告批復(fù)事(15篇)

第1篇 最新塞爾維亞致7死軍機(jī)事故調(diào)查報(bào)告：機(jī)組人員負(fù)主責(zé)

塞爾維亞國防部3日發(fā)布調(diào)查報(bào)告說，機(jī)組人員應(yīng)對前不久軍用直升機(jī)米-17墜毀負(fù)主要責(zé)任。

調(diào)查報(bào)告揭示了飛機(jī)墜毀的三個原因：復(fù)雜天氣條件下駕駛員操作不當(dāng)、駕駛員和副駕駛員血液檢測中含有酒精以及軍方在此次救援行動中操作流程不規(guī)范。

報(bào)告顯示，墜毀的米-17直升機(jī)狀態(tài)良好。雖然事發(fā)當(dāng)晚天氣條件不佳，但是依然滿足直升機(jī)開展?fàn)I救行動的最低標(biāo)準(zhǔn)。而且，機(jī)組人員受過嚴(yán)格訓(xùn)練，本可以應(yīng)付此類天氣狀況。

但是，報(bào)告指出，在飛機(jī)撞到地面時，駕駛員并不知道飛機(jī)此時所處的位置。就在墜毀前5秒鐘，駕駛員還曾試圖拉升并調(diào)整儀器。執(zhí)行任務(wù)前最后一分鐘，飛機(jī)被臨時調(diào)換，但指揮部對此并不知情。

第2篇 2023德翼空難最新調(diào)查報(bào)告確認(rèn)系副駕駛故意操作

負(fù)責(zé)調(diào)查德國之翼客機(jī)墜毀事件的法國國家民航安全調(diào)查分析局6日發(fā)布初步調(diào)查報(bào)告確認(rèn)，墜毀客機(jī)副駕駛盧比茨“故意”改變自動駕駛模式下的飛機(jī)巡航高度設(shè)定，導(dǎo)致飛機(jī)加速下降直至墜毀。

基于對失事客機(jī)兩個“黑匣子”內(nèi)數(shù)據(jù)及無線電通訊記錄等信息的分析研究，調(diào)查人員指出，墜毀客機(jī)在爬升階段已開啟自動駕駛模式，飛機(jī)在海拔11600米高空進(jìn)入巡航階段后機(jī)長離開駕駛艙。此后，獨(dú)自留在駕駛艙的盧比茨“故意”將飛機(jī)巡航高度設(shè)定從海拔11600米調(diào)至海拔30米，導(dǎo)致飛機(jī)持續(xù)下降直至撞毀，機(jī)上150人全部遇難。

報(bào)告說，盡管機(jī)組人員試圖通過使用數(shù)字密碼鍵盤、駕駛艙內(nèi)話機(jī)并拍打艙門請求進(jìn)入駕駛艙，但盧比茨在飛機(jī)下降過程中始終未打開駕駛艙門。

目前，事件調(diào)查工作仍在進(jìn)行，將繼續(xù)圍繞飛行員個人背景、“黑匣子”數(shù)據(jù)及無線電通訊記錄等展開詳細(xì)分析。此外，為避免類似慘劇發(fā)生，調(diào)查人員還將對飛行員健康狀況管理和飛機(jī)駕駛艙安全兩個主題進(jìn)行研究。

今年3月24日，由盧比茨所在機(jī)組執(zhí)飛的德國之翼航空公司客機(jī)從西班牙巴塞羅那飛往德國杜塞爾多夫，客機(jī)中途墜毀在法國南部上普羅旺斯阿爾卑斯省山區(qū)，機(jī)上144名乘客和6名機(jī)組人員全部遇難。

第3篇 2023年安全事故調(diào)查報(bào)告

一、__年—20__年全縣煤礦事故情況

__年至20__年全縣共發(fā)生各類煤礦生產(chǎn)安全事故25起，死亡31人，百萬噸死亡率達(dá)8.86%，直接經(jīng)濟(jì)損失138.45萬元。

二、當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)存在的主要問題

當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)存在的主要問題表現(xiàn)在以下幾個方面：

1、從事故類別分析，3年中國共產(chǎn)黨發(fā)生頂板事故23起，死亡了24人，分別占3年事故總數(shù)的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我縣官溝煤礦發(fā)生瓦斯爆炸，12年后又一起重大的瓦斯爆炸。頂板事故突出，瓦斯事故再次發(fā)生，說明全縣煤礦安全生產(chǎn)工作重點(diǎn)沒有抓到位，預(yù)防頂板事故和瓦斯事故的措施沒有到位。

2、從事故的性質(zhì)分析，3年25起事故均是責(zé)任事故，事故的發(fā)生都是由于企業(yè)人員“三違”造成的，說明我縣煤礦行業(yè)從業(yè)人員安全教育滯后，安全素質(zhì)普遍較低，自我防護(hù)意識較差，遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)的自覺性不強(qiáng)。

3、從事故發(fā)生的原因分析，頂板事故發(fā)生的主要原因客觀上由于全縣煤礦基礎(chǔ)條件差，井巷布局不合理，安全投入不夠。主觀上是由于工人在工作中支護(hù)不到位、或者是支護(hù)不及時造成的;有的是處理危巖時，措施、方法不合理造成的;有的是支護(hù)材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要問題是瓦檢員配備不足，責(zé)任心不強(qiáng)，檢查不及時，沒有及時跟班作業(yè)，井下電器有失爆現(xiàn)象;煤礦樹枝狀開采還未根本杜絕，通風(fēng)狀況還不是非常良好，瓦斯很容易產(chǎn)生突然集聚，造成瓦斯事故的發(fā)生。從分析來看，事故歸根到底均是由于直接操作者不按照煤礦安全生產(chǎn)操作規(guī)程或者是企業(yè)沒有制定切合實(shí)際的、詳細(xì)的、科學(xué)的操作規(guī)程，致使從業(yè)人員有章不循或無章不循，企業(yè)的管理人員又嚴(yán)重不負(fù)責(zé)，加之本身基礎(chǔ)條件差，致使事故多發(fā)。

4、從事故發(fā)生的時間分析，25起事故當(dāng)中，在上午10:30(含10:30)以前發(fā)生的僅有3起，而10:30以后發(fā)生的占22起，也就是說在企業(yè)現(xiàn)場管理人員要下班、或者已經(jīng)下班、或者現(xiàn)場管理人員沒有跟班作業(yè)致使安全生產(chǎn)事故發(fā)生。說明了企業(yè)的現(xiàn)場管理責(zé)任不落實(shí)，監(jiān)督不到位，工人乘機(jī)違章操作。這也是我們總結(jié)、分析事故以前所忽視的。

5、從事故發(fā)生的年度分析，3年中以20__年發(fā)生的事故最多，也就是在煤礦行業(yè)效益明顯、搶生產(chǎn)、爭利益的時候容易發(fā)生安全事故，說明了企業(yè)老板仍然存在著重生產(chǎn)、輕安全的老問題。

三、對策措施

1、進(jìn)一步提高煤礦安全生產(chǎn)的認(rèn)識，牢固樹立安全第一的思想。

煤礦安全生產(chǎn)關(guān)系到人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，關(guān)系改革發(fā)展和社會穩(wěn)定大局。搞好煤礦安全生產(chǎn)工作，切實(shí)保障人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，體現(xiàn)了最廣大人民群眾的根本利益，反映了先進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展要求和先進(jìn)文化的前進(jìn)方向。做好安全生產(chǎn)工作是全面建設(shè)小康社會、統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會全面發(fā)展的重要內(nèi)容，是實(shí)施可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的組成部分，是政府履行社會管理職能的基本要求。全縣各級各部門一定要把安全生產(chǎn)作為一項(xiàng)長期艱巨的任務(wù)，警鐘長鳴，常抓不懈，克服厭戰(zhàn)、麻痹、僥幸心理，從全面貫徹落實(shí)“____”重要思想，維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全的高度，從全面貫徹落實(shí)縣的黨的十一次會議精神和政府工作報(bào)告的高度，充分認(rèn)識加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的重要意義和現(xiàn)實(shí)緊迫性，動員全社會力量，齊抓共管，全力推進(jìn)。特別是各煤礦企業(yè)要牢固樹立安全第一的思想，從安全生產(chǎn)的投入、教育培訓(xùn)、現(xiàn)場管理等各個方面入手，努力提高企業(yè)安全管理水平和員工素質(zhì)，真正做到生產(chǎn)安全，減少傷亡事故的發(fā)生。

2、堅(jiān)決貫徹國家安監(jiān)局5號令，努力提高煤礦安全生產(chǎn)水平。

國家安監(jiān)局5號令對煤礦安全生產(chǎn)基本條件做了明確的規(guī)定。我縣煤礦由于大多開采的是極薄的煤層，井巷布局多數(shù)不合理，提升運(yùn)輸、開采、通風(fēng)設(shè)備設(shè)施較為落后，雖通過去年停產(chǎn)整頓，但企業(yè)改變不大。為此，縣煤炭、安監(jiān)部門和產(chǎn)煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)督管理，促進(jìn)煤礦企業(yè)按照國家安監(jiān)局5號令要求，進(jìn)一步加大投入，全面改善企業(yè)的軟、硬件設(shè)施，特別是在提升運(yùn)輸、通風(fēng)、排水設(shè)備設(shè)施等方面要進(jìn)一步加大投入，同時要堅(jiān)決克服地方保護(hù)主義，對不符合條件的要堅(jiān)決關(guān)停，從而努力改變企業(yè)安全生產(chǎn)的條件。

3、狠抓安全培訓(xùn)，努力提高企業(yè)管理人員和從業(yè)人員的安全意識。

當(dāng)前從煤礦安全生產(chǎn)存在的問題來看，主要表現(xiàn)為企業(yè)的

管理人員安全知識潰乏，在具體的安全生產(chǎn)管理中失誤較多，不能夠根據(jù)煤礦的實(shí)際情況做出具體的、科學(xué)的安排部署，而從業(yè)人員自身素質(zhì)較低，自我防護(hù)意識較差，“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重，為此做好企業(yè)管理人員和從業(yè)人員的安全培訓(xùn)顯得尤為重要。一是縣煤礦行業(yè)主管部門和安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理部門要依法強(qiáng)化對生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員及特種作業(yè)人員的培訓(xùn)工作，強(qiáng)化對《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和煤礦安全生產(chǎn)規(guī)程的宣傳教育，使取得資格和實(shí)際管理水平形成統(tǒng)一，真正提高煤礦管理人員的安全管理水平;二是煤礦企業(yè)自身要加強(qiáng)對從業(yè)人員的培訓(xùn)、教育，特別是要針對各自煤礦的實(shí)際情況按照操作規(guī)程逐條逐款培訓(xùn)到位，真正使工人既熟悉井下開拓布局情況，又真正能夠做到遵章守紀(jì)，不違規(guī)操作，確保生產(chǎn)安全。從而降低傷亡事故的發(fā)生。

4、嚴(yán)格各項(xiàng)制度的落實(shí)，降低傷亡事故的發(fā)生。

第4篇 2023食品安全事故調(diào)查報(bào)告

一，問題的提出：“民以食為天”。食品安全一直是大家關(guān)注的問題，近段時間，新聞媒體先后曝光了一系列的假劣食品害人事件：劣奶粉“喂肥”大頭嬰、粉絲摻假添加有毒化學(xué)肥料、高州某工廠生產(chǎn)的“毒罐頭”流向市場以及影響極其惡劣的廣州假酒中毒致多人死亡事件。面對這些被曝光的問題，我們不禁要問：這些食品是如何生產(chǎn)出來的呢?又是如何走進(jìn)市場的呢?在我們的生活中，食品安全又存在著哪些隱患呢?

二，調(diào)查的途徑：學(xué)校里開展了“關(guān)注食品安全，共創(chuàng)健康美好生活”的活動，我們自發(fā)組織了活動小組，對本城鎮(zhèn)的食品安全問題進(jìn)行了一系列調(diào)查。先后走訪了路邊的小攤、菜市場、酒店廚房、糕餅店、夜市排擋等地，取得了一些初步的認(rèn)識。

三，調(diào)查的過程：

1，小攤上的食品小攤聚集的地方是中小學(xué)校園附近的街道，無疑，小攤零食最主要的顧客是學(xué)生。走近這條街道，首先聞到一股刺鼻的香味，這是胡椒粉的味道，這里的食品以燒烤為主。小攤就擺設(shè)在道路的兩旁，來往的車輛揚(yáng)起一陣陣灰塵，正是放學(xué)的時候，戴著紅領(lǐng)巾背著書包的學(xué)生一堆一堆地?cái)D在小攤旁，爭著買零食吃。據(jù)我們的了解，燒烤食品屬于垃圾食品，含有許多有害物質(zhì)，有科學(xué)家研究表明：吃一個烤雞腿等同于吸60支煙的毒性。

2，菜市場的情況。我們是在中午的時間來到菜市場的，人群已經(jīng)退去，菜市場上一片狼藉。被廢棄的魚肉蔬菜任意地堆積在路邊，蒼蠅嗡嗡地鳴叫著。賣帶魚的攤子剩下的帶魚已經(jīng)不多了，每一塊都是那么光鮮。據(jù)我們通過有關(guān)渠道了解到，這些帶魚都是放在攤主家里處理過的，用來洗帶魚的竟然是河水，河水里有那么多的工業(yè)廢水，魚蝦類動物是無法生存的，怎么能用這樣的水來洗帶魚呢?帶魚的身上該含有多少有害物質(zhì)啊!

3，酒店的廚房酒店的廚房永遠(yuǎn)是熱烘烘的，里面的工作人員正在忙碌著。廚房里的廚具烏黑烏黑的，這邊正在忙碌地蒸煮，那邊擺盤的人已經(jīng)開始給盤子里的菜肴擺出各種花樣。我們看到擦盤子的抹布隨便在水里沖洗幾下就拿出來用了，并沒有按照要求進(jìn)行嚴(yán)格的消毒。廚房里蒼蠅消滅地并不干凈，擺盤子的空隙，蒼蠅經(jīng)常沖過來騷擾，而工作人員并不在意蒼蠅“先嘗為快”。聽人說，臺風(fēng)過后，酒店工作人員中出現(xiàn)了幾個霍亂病的患者，大概就是因?yàn)樾l(wèi)生做得不夠。

4，糕餅店的食品糕餅店里香氣襲人，烘烤的東西總是那么香噴噴的。我們跟蹤調(diào)查了幾天，才了解到糕餅店里出售的糕餅并不完全是新鮮的。有些糕餅放置的時間長了，店主就要把糕餅打散后做原料重新回爐。糕餅重新烘烤過后依舊是香噴噴的，你的嘴巴絕對吃不出來。只有這樣的糕餅到了你的肚子里的時候，肚子才會發(fā)出“抗議”。如果這中款式的糕餅賣得不好，同樣是要把糕餅做為原料回爐的。到了最后，連店家自己都不知道那些糕餅是新鮮的，即使是現(xiàn)做現(xiàn)賣的那一類，你能知道原料一定是新鮮的嗎?

5，夜市排擋等到夜幕降臨的時候，街道兩邊就多了一些小攤。這類攤子是做夜晚生意的，項(xiàng)目很豐富，各類小吃都有。夜晚的街道上，每個拐彎角幾乎都有丟棄的垃圾，風(fēng)一吹，垃圾隨風(fēng)而走，漫天飛舞。小攤是露天擺設(shè)的，灰塵什么的，是毫無阻礙地侵入。炒菜的廚師圍裙黑乎乎的，不知道有幾天沒洗了，他絲毫不在意，手濕了再上面擦兩下繼續(xù)工作。夜晚沒有蒼蠅出現(xiàn)，可哪些需要在白天就處理好的原料，誰知道有多少蒼蠅光顧過呢?四，我們的思考：從以上調(diào)查的結(jié)果來看，我們的城鎮(zhèn)對食品安全的保護(hù)措施力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還有許多隱患就在我們身邊存在著。

關(guān)注食品安全，共創(chuàng)健康美好生活，我們做出以下建議：

1，加大宣傳力度，使民眾充分了解到食品安全的重要性。

2，認(rèn)真對待食品安全衛(wèi)生問題，在消滅害蟲的時候，更要加大食品衛(wèi)生的監(jiān)督工作。

3，嚴(yán)厲打擊無證經(jīng)營，非法擺小攤的行為。

4，加強(qiáng)食品安全監(jiān)督，從根源上消除食品安全隱患。

第5篇 2023年火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

火災(zāi)是指在時間或空間上失去控制的燃燒。本文將介紹2023年火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告。

2023年火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告(1)

2023年5月25日19時30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發(fā)生特別重大火災(zāi)事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失2064.5萬元。

事故發(fā)生后，、國務(wù)院高度重視，______、李克強(qiáng)總理立即作出重要指示批示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，依法追究事故責(zé)任，全面排查各方面的安全隱患，堅(jiān)決避免類似事故再次發(fā)生。張高麗、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員也都作出重要批示。公安部、安全監(jiān)管總局等立即派出工作組趕赴現(xiàn)場，傳達(dá)貫徹落實(shí)和國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志重要指示批示精神，指導(dǎo)地方做好事故救援和善后處理等工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，5月27日，成立由安全監(jiān)管總局副局長孫華山任組長，安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、民政部、全國總工會、河南省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國務(wù)院河南平頂山525特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)開展事故調(diào)查工作，并邀請最高人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組聘請公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家組、公安部天津消防研究所、公安部沈陽消防研究所和中國安全生產(chǎn)科學(xué)研究院等單位的8位專家參與調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照四不放過和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、實(shí)驗(yàn)測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

(一)事故單位情況。

1.單位概況?？禈穲@老年公寓位于河南省平頂山市魯山縣琴臺街道辦事處賈王莊村三里河轉(zhuǎn)盤西南、緊鄰南北向魯平大道，法定代表人范花枝(魯山縣人，女，50歲)。該老年公寓注冊資金50萬元，為民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(組織機(jī)構(gòu)代碼：06000763-4)。事故發(fā)生前有常住老人130人左右、工作人員25人(管理人員7人、護(hù)工14人、其他人員4人)?；馂?zāi)發(fā)生時，不能自理區(qū)共住有52名老人、4名護(hù)工。

2.資質(zhì)情況?？禈穲@老年公寓于2023年12月14日取得平頂山市民政局核發(fā)的《社會福利機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)證書》(福機(jī)證字第4104230002號)，有效期限至2023年12月14日。業(yè)務(wù)范圍主業(yè)為養(yǎng)老、托老，兼業(yè)為康復(fù)、醫(yī)療。

2023年11月20日取得魯山縣民政局核發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書》(魯民證字第07001號)。

20__年1月1日取得魯山縣民政局核發(fā)的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》(證書編號13410407001)，有效期限至2023年3月1日。服務(wù)范圍為老年人生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂等。

(二)主要建筑情況。

1.公寓整體布局?？禈穲@老年公寓占地面積40畝，建筑物總面積2272平方米，設(shè)有不能自理區(qū)1個(東西向單排建筑)，半自理區(qū)1個、自理區(qū)2個(南北向建筑)，另有辦公室、廚房、餐廳等附屬設(shè)施。不能自理區(qū)建筑為聚苯乙烯夾芯彩鋼板房，其他區(qū)域建筑均為磚墻、夾芯彩鋼板屋頂。所有建筑均為單層。

2.起火建筑。起火建筑長56.5米、寬13.2米，建筑面積745.8平方米，2023年2月建設(shè)，當(dāng)年7月份安排不能自理老人入住。

(1)建筑內(nèi)功能分區(qū)。建筑內(nèi)設(shè)有1.9米寬東西向走廊和3.6米寬南北向走廊將建筑內(nèi)部分為四個區(qū)域。共有13間各自相對隔離的房間，其中8間分女部(西側(cè)4間)、男部(東側(cè)4間)，其余為3間庫房、1間監(jiān)控室、1間更衣間。

起火建筑設(shè)有4個安全出口，其中東西向走廊兩端各設(shè)一個，南北向走廊兩端各設(shè)一個，均可直通室外。

(2)建筑結(jié)構(gòu)。該建筑主體結(jié)構(gòu)為鋼架結(jié)構(gòu)，柱為截面是10.0厘米10.0厘米的空心方型鋼;墻體為內(nèi)外白鍍鋅板中間夾7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)19.0%，屬易燃材料)，內(nèi)、外鍍鋅板厚度均為0.3毫米;人字形屋頂面板為外藍(lán)內(nèi)白鍍鋅板中間夾7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外鍍鋅板厚0.4毫米，內(nèi)鍍鋅板厚0.3毫米;建筑內(nèi)設(shè)有吊頂，吊頂棚面材質(zhì)為白色塑料扣板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為33.8%，屬難燃材料)，吊頂骨架為截面是3.0厘米3.0厘米的木條。吊頂上方至屋頂空間整體貫通。

(3)電路敷設(shè)。起火建筑內(nèi)共設(shè)4個回路。主線由東至西沿東西向走廊的吊頂上方敷設(shè)，分南、北區(qū)各2個回路，分別供照明、插座、排氣扇、冷暖風(fēng)機(jī)和電視機(jī)插座。每個房間內(nèi)均設(shè)有照明和電源插座。照明主線線徑6.0平方毫米，下燈線線徑4.0平方毫米，開關(guān)線線徑2.5平方毫米，均為銅芯線。

建筑南北外墻各敷設(shè)一條4股線徑10.0平方毫米的鋁芯電線用作空調(diào)專用線。

(4)建設(shè)施工。起火建筑由魯山縣通達(dá)卷閘門彩鋼瓦門店個體老板馮春杰承包施工，并提供夾芯彩鋼板材料。經(jīng)調(diào)查，馮春杰及魯山縣通達(dá)卷閘門彩鋼瓦門店均未取得任何相關(guān)工程施工資質(zhì)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

5月25日19時30分許，康樂園老年公寓不能自理區(qū)女護(hù)工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門口外聊天，突然聽到西北角屋內(nèi)傳出異常聲響，兩人迅速進(jìn)屋，發(fā)現(xiàn)建筑內(nèi)西墻處的立式空調(diào)以上墻面及頂棚區(qū)域已經(jīng)著火燃燒。趙紅霞立即大聲呼喊救火并進(jìn)入房間拉起西墻側(cè)輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時，火勢已大，自己被燒傷，龔改新向外呼喊求助。由于大火燃燒迅猛，并產(chǎn)生大量有毒有害煙霧，老人不能自主行動，無法快速自救，導(dǎo)致重大人員傷亡、不能自理區(qū)全部燒毀。

(二)單位組織初起火災(zāi)撲救和疏散人員情況。

不能自理區(qū)男護(hù)工石勝利、常玉卿，馬金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁陽和半自理區(qū)女護(hù)工石莉等聽到呼喊求救后，先后到場施救，從起火建筑內(nèi)救出13名老人，范花枝組織其他區(qū)域人員疏散。在此期間，范花枝、孔繁陽發(fā)現(xiàn)起火后先后撥打119電話報(bào)警。

(三)消防隊(duì)接警出動、滅火救援及搜救情況。

19時34分04秒，魯山縣消防大隊(duì)接到報(bào)警后，迅速調(diào)集大隊(duì)5輛消防車、20名官兵趕赴現(xiàn)場，19時45分消防車到達(dá)現(xiàn)場，起火建筑已處于猛烈燃燒狀態(tài)，并發(fā)生部分坍塌。消防大隊(duì)指揮員及時通知轄區(qū)兩個企業(yè)專職消防隊(duì)2輛水罐消防車、14名隊(duì)員到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場協(xié)助救援。現(xiàn)場成立4個滅火組壓制火勢、控制蔓延、掩護(hù)救人，2個搜救組搜救被困人員。20時10分現(xiàn)場火勢得到控制，同時指揮員向平頂山市消防支隊(duì)指揮中心報(bào)告火災(zāi)情況。20時20分明火被撲滅。截至5月26日6時10分，指揮部先后組織7次對現(xiàn)場細(xì)致搜救，在確認(rèn)搜救到人數(shù)與有關(guān)部門提供現(xiàn)場被困人數(shù)相吻合的情況下，結(jié)束現(xiàn)場救援。

(四)當(dāng)?shù)卣畱?yīng)急處置情況。

火災(zāi)發(fā)生后，魯山縣委、縣政府立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，組織公安、消防、民政、安全監(jiān)管、醫(yī)療衛(wèi)生等部門人員全力展開滅火、搜救、善后及維穩(wěn)工作。醫(yī)療衛(wèi)生部門共調(diào)派27輛救護(hù)車、14個醫(yī)療單位，出動醫(yī)務(wù)人員81人次。

河南省及平頂山市政府接到火災(zāi)事故報(bào)告后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案。省委書記郭庚茂、省長謝伏瞻接到報(bào)告后，立即作出批示。省長謝伏瞻，副省長李亞、張維寧，平頂山市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志等帶領(lǐng)省、市有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場，成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。

(五)醫(yī)療救治和善后處理情況。

地方黨委、政府認(rèn)真穩(wěn)妥做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?。按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個一對一的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持社會穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對應(yīng)吊頂內(nèi)，給電視機(jī)供電的電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災(zāi)。

造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性)，且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒，導(dǎo)致整體建筑短時間內(nèi)垮塌損毀;不能自理區(qū)老人無自主活動能力，無法及時自救造成重大人員傷亡。

(二)間接原因。

1.康樂園老年公寓違規(guī)建設(shè)運(yùn)營，管理不規(guī)范，安全隱患長期存在。

(1)違法違規(guī)建設(shè)、運(yùn)營?？禈穲@老年公寓發(fā)生火災(zāi)建筑沒有經(jīng)過規(guī)劃、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、審批、驗(yàn)收，使用無資質(zhì)施工隊(duì);違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國家強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》(jgj122-99)要求在床頭設(shè)置呼叫對講系統(tǒng)，不能自理區(qū)配置護(hù)工不足。

(2)日常管理不規(guī)范，消防安全防范意識淡薄?？禈穲@老年公寓日常管理不規(guī)范，沒有建立相應(yīng)的消防安全組織和消防制度，沒有制定消防應(yīng)急預(yù)案，沒有組織員工進(jìn)行應(yīng)急演練和消防安全培訓(xùn)教育;員工對消防法律法規(guī)不熟悉、不掌握，消防安全知識匱乏。

2.地方民政部門違規(guī)審批許可，行業(yè)監(jiān)管不到位。

(1)魯山縣民政局日常監(jiān)管不到位，違規(guī)審批許可。一是日常安全監(jiān)管不到位。魯山縣民政局每半年對康樂園老年公寓檢查一次，從未發(fā)現(xiàn)其使用違規(guī)彩鋼板擴(kuò)建經(jīng)營、安全組織管理缺失等問題。二是違規(guī)審批許可。2023年11月，魯山縣民政局在康樂園老年公寓未提供建設(shè)、消防、衛(wèi)生防疫等部門的驗(yàn)收報(bào)告和審查意見書原件的情況下，不嚴(yán)格履行審批程序，違規(guī)通過了康樂園老年公寓審查，并將該審查材料報(bào)送平頂山市民政局。2023年12月，魯山縣民政局未按照相關(guān)審批程序和安全排查規(guī)定，違規(guī)給康樂園老年公寓換發(fā)了許可證。

(2)平頂山市民政局違規(guī)批準(zhǔn)康樂園老年公寓設(shè)置，貫徹落實(shí)法規(guī)政策不到位。一是違規(guī)批準(zhǔn)康樂園老年公寓設(shè)置。2023年12月，未按照審批程序?qū)彶榭禈穲@老年公寓證照原件，違規(guī)向其頒發(fā)批準(zhǔn)證書。二是安全監(jiān)管工作指導(dǎo)督促不到位。2023年以來組織開展的多次社會福利機(jī)構(gòu)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全檢查中，重部署通知，輕檢查落實(shí)，指導(dǎo)督促不到位，沒有發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓存在的安全隱患并督促其整改。

(3)河南省民政廳督促落實(shí)法規(guī)政策不到位，指導(dǎo)下級安全管理工作不到位。河南省民政廳對平頂山市、魯山縣民政部門長期存在的貫徹落實(shí)法規(guī)政策不到位、違規(guī)批準(zhǔn)康樂園老年公寓設(shè)置等問題疏于監(jiān)管。《河南省社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(豫民文〔2023〕1號)廢止后，未及時出臺養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)工人員比例要求，未及時落實(shí)《民政部關(guān)于貫徹落實(shí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法的通知》(民函〔2023〕222號)提出的各地要在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員配比等方面提出細(xì)化、量化和具體可行的要求。《河南省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可管理辦法》(豫民〔2023〕7號)施行后，沒有及時有效組織指導(dǎo)下級開展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可工作。

3.地方公安消防部門落實(shí)消防法規(guī)政策不到位，消防監(jiān)管不力。

(1)魯山縣公安局董周派出所落實(shí)消防法規(guī)政策不到位，消防日常監(jiān)管不力。沒有認(rèn)真貫徹執(zhí)行消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)要求，未準(zhǔn)確上報(bào)康樂園老年公寓相關(guān)信息，導(dǎo)致魯山縣公安消防大隊(duì)將應(yīng)定為二級消防安全重點(diǎn)單位管理的康樂園老年公寓錯定為三級管理。沒有認(rèn)真履行消防日常監(jiān)管職責(zé)，沒有扎實(shí)開展針對養(yǎng)老院的消防安全專項(xiàng)整治活動，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正康樂園老年公寓違規(guī)彩鋼板建筑物的消防安全隱患。

(2)魯山縣公安消防大隊(duì)執(zhí)行消防法規(guī)政策不嚴(yán)格，日常監(jiān)管有漏洞。一是未嚴(yán)格執(zhí)行《平頂山市消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》，錯將二級消防安全重點(diǎn)管理單位康樂園老年公寓列為三級管理;對魯山縣公安局董周派出所日常消防監(jiān)督檢查、培訓(xùn)指導(dǎo)不到位。二是對康樂園老年公寓消防監(jiān)督檢查缺失。自康樂園老年公寓注冊以來，魯山縣公安消防大隊(duì)從未對其進(jìn)行過檢查，對康樂園老年公寓的有關(guān)信息掌握不準(zhǔn)，底數(shù)不清。三是消防安全專項(xiàng)治理行動不扎實(shí)，沒有及時排查出康樂園老年公寓存在的重大消防安全隱患。

(3)魯山縣公安局對魯山縣公安消防大隊(duì)和董周派出所消防安全工作指導(dǎo)督促不到位。一是對轄區(qū)內(nèi)針對養(yǎng)老院開展的消防安全專項(xiàng)治理工作督導(dǎo)不力，流于形式。二是對魯山縣公安消防大隊(duì)錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點(diǎn)單位等級未能及時發(fā)現(xiàn)。三是對董周派出所消防安全監(jiān)管工作疏于指導(dǎo)督促。

(4)平頂山市公安消防支隊(duì)指導(dǎo)下級開展工作、督促工作落實(shí)不到位。一是未能及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正魯山縣公安消防大隊(duì)對康樂園老年公寓監(jiān)管缺失以及錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點(diǎn)單位等級的問題。二是消防監(jiān)管工作重部署、輕落實(shí)。平頂山市消防安全重點(diǎn)單位界定工作，雖下發(fā)了《平頂山市消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》，但對如何申報(bào)、怎樣界定消防安全重點(diǎn)單位等級以及消防安全重點(diǎn)單位界定登記工作中，沒有明確市公安消防支隊(duì)與派出所、縣公安消防大隊(duì)之間如何無縫對接等要求。2023年以來多次開展的養(yǎng)老院消防安全專項(xiàng)整治活動目標(biāo)不具體、檢查不徹底。

(5)平頂山市公安局開展消防安全專項(xiàng)行動不力，指導(dǎo)檢查消防工作不實(shí)。一是對魯山縣公安局開展的針對養(yǎng)老院火災(zāi)隱患排查治理工作，指導(dǎo)督促不得力。二是對消防安全重點(diǎn)單位界定工作指導(dǎo)不力。三是對魯山縣公安局及其消防大隊(duì)開展的消防安全監(jiān)管工作疏于監(jiān)督檢查。

(6)河南省公安消防總隊(duì)對下級落實(shí)有關(guān)消防安全法律法規(guī)督促落實(shí)不到位。對平頂山市公安消防支隊(duì)的消防監(jiān)管工作指導(dǎo)不力，落實(shí)公安部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)彩鋼板建筑消防安全監(jiān)督管理的通知》(公消〔2023〕303號)、九九消防平安行動、重大火災(zāi)隱患專項(xiàng)整治、清剿火患戰(zhàn)役等消防專項(xiàng)檢查工作督促落實(shí)不到位。

4.地方國土、規(guī)劃、建設(shè)部門執(zhí)法監(jiān)督工作不力，履行職責(zé)不到位。

(1)魯山縣國土資源局監(jiān)督執(zhí)法不徹底。琴臺國土資源所為魯山縣國土資源局垂直管理機(jī)構(gòu)，2023年，琴臺國土資源所巡查發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓未經(jīng)批準(zhǔn)違法占用耕地1066平方米用于建設(shè)彩鋼板房，除行政處罰10660元的決定得到落實(shí)執(zhí)行外，沒有依法采取有效措施繼續(xù)對非法占地行為予以糾正，導(dǎo)致非法占地建筑最終建成投入使用。魯山縣國土資源局對該所執(zhí)法監(jiān)督不到位的問題失察。

(2)魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局落實(shí)法規(guī)政策不實(shí)，督促指導(dǎo)執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)工作不到位。起火建筑自2023年開工建設(shè)至事故發(fā)生，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)未檢查并發(fā)現(xiàn)其違法建設(shè)行為。魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局作為執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)的管理部門，對其日常巡查不力、監(jiān)督不到位的問題未能及時發(fā)現(xiàn)和整改，導(dǎo)致規(guī)劃區(qū)內(nèi)該違法建筑長期存在。

(3)魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局執(zhí)法檢查不到位。起火建筑于2023年建設(shè)期間，城建監(jiān)察大隊(duì)從未發(fā)現(xiàn)其違法建設(shè)行為，查處違法建設(shè)工作有漏洞，檢查不到位。魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作為城建監(jiān)察大隊(duì)的管理部門，未能及時發(fā)現(xiàn)和整改下屬單位工作不力的問題。

5.地方政府安全生產(chǎn)屬地責(zé)任落實(shí)不到位。

(1)魯山縣琴臺街道辦事處貫徹落實(shí)國家有關(guān)法規(guī)政策不到位，屬地監(jiān)管不力。對康樂園老年公寓的屬地監(jiān)管職責(zé)推諉扯皮、失控漏管，沒有履行屬地監(jiān)管職責(zé)。琴臺街道辦事處民政所貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，未落實(shí)縣民政部門對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)真開展安全檢查的工作要求。

(2)魯山縣委、縣政府貫徹落實(shí)國家民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位。對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等安全監(jiān)管工作不重視，未能有效督促指導(dǎo)民政、公安、消防、國土、規(guī)劃、住建等部門嚴(yán)格履行有關(guān)職責(zé)，對相關(guān)部門執(zhí)法監(jiān)督檢查不到位、違規(guī)行政審批等情況未能及時檢查發(fā)現(xiàn)并予以糾正，消防安全專項(xiàng)治理工作不深入徹底，對康樂園老年公寓長期存在的事故隱患和安全管理混亂未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改等問題失察。

(3)平頂山市政府督促指導(dǎo)下級政府和有關(guān)部門貫徹落實(shí)國家及河南省民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，督促指導(dǎo)安全工作不力。在落實(shí)國家和河南省民政、公安消防專項(xiàng)檢查、工作部署方面不扎實(shí)，督促檢查不到位，對監(jiān)管部門專項(xiàng)檢查流于形式的問題失察。對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等安全監(jiān)督管理工作不重視。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河南平頂山525特別重大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

(一)司法機(jī)關(guān)已采取措施人員(31人)。

1.范花枝，魯山縣康樂園老年公寓法定代表人、院長。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準(zhǔn)逮捕。

2.劉秧，魯山縣康樂園老年公寓副院長。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準(zhǔn)逮捕。

3.馬愛卿，魯山縣康樂園老年公寓副院長。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準(zhǔn)逮捕。

4.張隨成，魯山縣康樂園老年公寓辦公室主任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準(zhǔn)逮捕。

5.孔繁陽，魯山縣康樂園老年公寓消防安全主管。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準(zhǔn)逮捕。

6.翟會廷，魯山縣康樂園老年公寓電工。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準(zhǔn)逮捕。

7.馮春杰，魯山縣通達(dá)卷閘門彩鋼瓦門店個體老板。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，5月29日被刑事拘留，6月9日被批準(zhǔn)逮捕。

8.劉大鋼，魯山縣民政局原黨組副書記、局長。因涉嫌濫用職權(quán)罪， 6月11日被立案偵查，同日采取指定居所監(jiān)視居住，7月10日被批準(zhǔn)逮捕。

9.梁凱，魯山縣公安消防大隊(duì)大隊(duì)長。因涉嫌玩忽職守罪，6月11日被立案偵查，同日被刑事拘留，6月24日被批準(zhǔn)逮捕。

10.高峰，原魯山縣公安局黨委委員。因涉嫌玩忽職守罪， 6月11日被立案偵查，同日被刑事拘留，6月24日被批準(zhǔn)逮捕。

11.李超，魯山縣公安局董周派出所副所長。因涉嫌玩忽職守罪，6月11日被立案偵查，同日被刑事拘留，6月24日被批準(zhǔn)逮捕。

12.王占文，魯山縣民政局黨組成員、主任科員。因涉嫌玩忽職守罪，6月15日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月2日被批準(zhǔn)逮捕。

13.鐵九偉，魯山縣民政局城福股股長。因涉嫌濫用職權(quán)罪， 6月15日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月2日被批準(zhǔn)逮捕。

14.董紅超，魯山縣民政局城福股工作人員。因涉嫌濫用職權(quán)罪，6月15日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月2日被批準(zhǔn)逮捕。

15.杜躍明，魯山縣民政局城福股工作人員。因涉嫌玩忽職守罪，6月15日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月2日被批準(zhǔn)逮捕。

16.王培，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局信訪接待室主任。因涉嫌玩忽職守罪，6月15日被立案偵查，同日被取保候?qū)彙?/p>

17.居海濤，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局信訪辦主任。因涉嫌玩忽職守罪，6月15日被立案偵查，同日被取保候?qū)彙?/p>

18.李世航，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)三中隊(duì)中隊(duì)長。因涉嫌玩忽職守罪，6月15日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月2日被批準(zhǔn)逮捕。

19.賀文卿，魯山縣衛(wèi)生局原副局長。因涉嫌行賄罪，6月15日被立案偵查，同日被指定居所監(jiān)視居住，7月2日被取保候?qū)彙?/p>

20.周培欽，魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長。因涉嫌玩忽職守罪，6月18日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月3日被批準(zhǔn)逮捕。

21.邢紅亞，魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局城建監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長。因涉嫌玩忽職守罪，6月18日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月3日被批準(zhǔn)逮捕。

22.郜凡凱，魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局城建監(jiān)察大隊(duì)四中隊(duì)中隊(duì)長。因涉嫌玩忽職守罪，6月18日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月3日被批準(zhǔn)逮捕。

23.姬飛龍，魯山縣國土資源局副主任科員。因涉嫌玩忽職守罪，6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月13日被批準(zhǔn)逮捕。

24.楊德國，魯山縣國土資源局土地監(jiān)察執(zhí)法大隊(duì)副大隊(duì)長。因涉嫌玩忽職守罪，6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月13日被批準(zhǔn)逮捕。

25.吳小偉，魯山縣國土資源局土地監(jiān)察執(zhí)法大隊(duì)三中隊(duì)中隊(duì)長。因涉嫌玩忽職守罪， 6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月13日被批準(zhǔn)逮捕。

26.張金貴，魯山縣國土資源局國土資源站副站長。因涉嫌玩忽職守罪，6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月13日被批準(zhǔn)逮捕。

27.周慶瑋，魯山縣琴臺街道辦事處副主任。因涉嫌玩忽職守罪，6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月9日被批準(zhǔn)逮捕。

28.程延偉，魯山縣琴臺街道辦事處民政所所長。因涉嫌玩忽職守罪，6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月9日被批準(zhǔn)逮捕。

29.孫建設(shè)，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長。因涉嫌玩忽職守罪，6月29日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月9日被批準(zhǔn)逮捕。

30.曹新峰，魯山縣公安局董周派出所原所長。因涉嫌玩忽職守罪，7月3日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月17日被批準(zhǔn)逮捕。

31.馮繼光，魯山縣公安消防大隊(duì)防火參謀，魯山縣公安局治安大隊(duì)消防保衛(wèi)中隊(duì)教導(dǎo)員。因涉嫌玩忽職守罪，7月3日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月17日被批準(zhǔn)逮捕。

(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員(27人)。

1.劉志民，魯山縣琴臺街道辦事處黨工委副書記、主任。工作失職，對安全監(jiān)管工作不重視，落實(shí)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理工作不力，長期以來未對康樂園老年公寓進(jìn)行監(jiān)管。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

2.劉文強(qiáng)，魯山縣人民政府黨組成員、副縣長，縣防火委員會主任。未認(rèn)真履行職責(zé)，貫徹落實(shí)國家有關(guān)消防安全法律法規(guī)及上級文件要求不力，督促指導(dǎo)縣公安消防部門落實(shí)日常消防安全檢查、開展消防安全專項(xiàng)治理工作不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

3.田漢霖，魯山縣人民政府黨組成員、副縣長，分管民政工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)和政策要求不力，對縣民政局履行社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理職責(zé)情況監(jiān)督檢查不到位，對分管部門及有關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

4.李會良，魯山縣委副書記、縣長。作為魯山縣安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對安全工作重視不夠，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，組織領(lǐng)導(dǎo)全縣安全生產(chǎn)工作不到位，對縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)職能部門履行職責(zé)不到位的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

5.李留軍，魯山縣委書記。2023年10月至2023年2月任縣長期間，未認(rèn)真履行職責(zé)，組織領(lǐng)導(dǎo)全縣安全生產(chǎn)工作不力。貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針政策不到位，對魯山縣政府及有關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

6.崔建平，平頂山市人民政府黨組成員、副市長，市公安局黨委書記、局長，分管安全生產(chǎn)和消防安全工作。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)和決策部署不到位，組織、指導(dǎo)開展安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理及消防安全專項(xiàng)治理工作不力，對分管部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

7.李哲，平頂山市人民政府黨組成員、副市長，分管民政工作。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)和決策部署不到位，組織、指導(dǎo)、督促民政部門開展消防安全檢查工作不力，對市民政局未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

8.張國偉，平頂山市委副書記、市長。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，對民政、消防等部門安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不力，對市政府分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)職能部門履行職責(zé)不到位的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

9.劉富有，中共黨員，平頂山市民政局社會福利科科長。工作失職，審核把關(guān)不嚴(yán)，違反有關(guān)規(guī)定為魯山縣康樂園老年公寓辦理了《社會福利機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)證書》。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

10.田瀏敏，中共黨員，平頂山市民政局老齡辦主任。未認(rèn)真履行職責(zé)，對轄區(qū)內(nèi)社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理、監(jiān)督檢查不到位，對魯山縣民政局開展社會養(yǎng)老工作指導(dǎo)不力，組織開展社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消防安全檢查工作不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

11.龐振邦，平頂山市民政局黨組成員、副局長，分管老齡辦工作。履行職責(zé)不到位，督促老齡辦和魯山縣民政局開展社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作不力，組織開展社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消防安全檢查工作不到位，對縣民政部門違規(guī)換證的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

12.王雷，平頂山市民政局黨組書記、局長。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)和政策要求不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及內(nèi)設(shè)部門履行職責(zé)情況督促檢查不到位，對市、縣民政部門違規(guī)辦證、換證的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

13.李本謙，中共黨員，河南省民政廳老齡工作處處長。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)和政策不力，對平頂山市民政局社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)指導(dǎo)、督促不到位，對市、縣民政部門違規(guī)辦證、換證的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

14.馮昕，河南省民政廳黨組書記、廳長，直接分管老齡工作處。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)和工作部署不到位，指導(dǎo)督促民政部門開展社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作不力，對分管的老齡工作處履行職責(zé)不到位的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

15.石書立，中共黨員，魯山縣公安局治安大隊(duì)副大隊(duì)長兼消防保衛(wèi)中隊(duì)中隊(duì)長。工作失職，指導(dǎo)督促檢查董周派出所落實(shí)日常消防安全檢查、開展消防安全專項(xiàng)治理等工作不力，對康樂園老年公寓長期存在重大安全隱患的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

16.趙明，魯山縣公安局黨委書記、局長。貫徹落實(shí)國家和河南省消防安全法律法規(guī)不力，組織所屬有關(guān)部門開展日常消防安全檢查及專項(xiàng)治理工作不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

17.劉躍武，平頂山市公安局黨委委員、副局長，分管消防安全工作。貫徹落實(shí)國家和河南省消防安全法律法規(guī)不到位，督促指導(dǎo)市、縣公安消防部門開展防火工作、實(shí)施消防安全專項(xiàng)治理工作不力，對分管部門及有關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

18.吉華衛(wèi)，中共黨員，平頂山市公安消防支隊(duì)防火監(jiān)督處處長(副團(tuán)職)。未認(rèn)真履行職責(zé)，貫徹落實(shí)國家和河南省消防安全法律法規(guī)不力，督促指導(dǎo)魯山縣公安消防大隊(duì)落實(shí)日常消防檢查、開展消防安全專項(xiàng)治理工作不到位，對魯山縣公安消防大隊(duì)未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

19.周智輝，中共黨員，平頂山市公安消防支隊(duì)副支隊(duì)長(副團(tuán)職)。分管防火監(jiān)督處工作。貫徹落實(shí)國家和河南省消防安全法律法規(guī)不到位，督促指導(dǎo)防火監(jiān)督處和魯山縣公安消防大隊(duì)開展防火工作、實(shí)施消防安全專項(xiàng)治理等工作不力，對魯山縣公安消防大隊(duì)未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

20.趙東峰，中共黨員，平頂山市公安消防支隊(duì)支隊(duì)長(正團(tuán)職)。貫徹落實(shí)國家有關(guān)消防安全法律法規(guī)不到位，組織開展防火工作、實(shí)施消防安全專項(xiàng)治理工作不力，對分管領(lǐng)導(dǎo)及魯山縣公安消防大隊(duì)未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

21.劉新兵，中共黨員，河南省公安消防總隊(duì)防火監(jiān)督部副部長(正團(tuán)職)。貫徹落實(shí)國家有關(guān)消防安全法律法規(guī)不到位，對平頂山市公安消防支隊(duì)消防安全工作指導(dǎo)不力，對其有關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

22.韓建平，河南省公安消防總隊(duì)黨委常委、防火監(jiān)督部部長(副師職)。貫徹落實(shí)國家有關(guān)消防安全法律法規(guī)不到位，組織開展防火工作、實(shí)施消防安全專項(xiàng)治理工作不力，對分管領(lǐng)導(dǎo)及平頂山市公安消防支隊(duì)有關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

23.李中民，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局黨組成員、副局長，分管執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)。未認(rèn)真貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)，對日常巡查管控和執(zhí)法監(jiān)管工作指導(dǎo)督促不力，監(jiān)督檢查不到位，對康樂園老年公寓違法建設(shè)的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降低崗位等級處分。

24.申松陽，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局黨組書記、局長。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，對執(zhí)法監(jiān)管工作重視不夠、指導(dǎo)督促不力，對分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降低崗位等級處分。

25.任長吉，魯山縣國土資源局黨組書記、局長。貫徹落實(shí)國家有關(guān)土地管理法律法規(guī)不到位，對土地違法案件重視不夠，工作指導(dǎo)督促不力，對分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

26.徐群生，魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委書記、局長。貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，對執(zhí)法監(jiān)管工作重視不夠，指導(dǎo)督促不力，對分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)、長期未發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓違法建設(shè)的問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

27.王公民，魯山縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長。組織、指導(dǎo)全縣安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理工作不力，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)管理工作方面不到位、存在漏洞。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

(三)其他建議。

1.河南省政府向國務(wù)院作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

2.平頂山市委向河南省委作出深刻檢查，由河南省紀(jì)委對平頂山市委主要負(fù)責(zé)同志進(jìn)行誡勉談話，要求其從525特別重大事故中吸取深刻教訓(xùn)，在安全生產(chǎn)中落實(shí)黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管的要求，進(jìn)一步做好相關(guān)工作。

3.河南省政府主要負(fù)責(zé)同志約談平頂山市政府主要負(fù)責(zé)同志，要求其從525特別重大事故中吸取深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作。

4.對檢察機(jī)關(guān)已立案偵查人員中的中共黨員和行政監(jiān)察對象，建議河南省紀(jì)委監(jiān)察廳跟進(jìn)掌握情況，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，按照管理權(quán)限由有關(guān)單位給予相應(yīng)黨紀(jì)、政紀(jì)處分(含檢察機(jī)關(guān)決定免予起訴人員)。

五、防范措施

(一)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任和政府部門安全監(jiān)管責(zé)任。

河南省和平頂山市要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)這條紅線，建立健全黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實(shí)屬地監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)責(zé)任體系五級五覆蓋。

要規(guī)范行業(yè)管理部門的安全監(jiān)管職責(zé)，特別是涉及多個部門監(jiān)管的行業(yè)領(lǐng)域，按照管行業(yè)必須管安全的要求，明確、細(xì)化安全監(jiān)管職責(zé)分工，消除責(zé)任死角和盲區(qū)。

要督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。

(二)加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理。

河南省各級民政部門要落實(shí)《老年人權(quán)益保障法》等法律法規(guī)要求，指導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立健全安全、消防等規(guī)章制度，做好老年人安全保障工作。要按照實(shí)施許可權(quán)限，建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)評估制度，加強(qiáng)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時糾正養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理中的違法違規(guī)行為。民政部門支配的福彩公益金補(bǔ)助民政服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目，要優(yōu)先支持安全設(shè)施建設(shè)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因變更或終止等原因暫停、終止服務(wù)的，民政部門應(yīng)當(dāng)督促養(yǎng)老機(jī)構(gòu)制定實(shí)施老年人安置方案，并及時為其妥善安置老年人提供幫助。

(三)加大對民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的政策扶持。

河南省要針對社會養(yǎng)老需求及現(xiàn)狀，加強(qiáng)對民辦養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展?fàn)顩r的調(diào)查研究，完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理法規(guī)，保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康發(fā)展、安全發(fā)展。針對制約民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的用地難、融資難、稅費(fèi)減免難、用工難、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難及安全管理薄弱等突出問題，要認(rèn)真研究，制定切實(shí)可行的政策制度，規(guī)范民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、提升安全管理水平。加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法和管理辦法等法規(guī)的宣傳培訓(xùn)，督促指導(dǎo)民辦等各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)依法依規(guī)建設(shè)、管理。

(四)加強(qiáng)消防安全日常監(jiān)督檢查。

河南省各級公安消防部門要依法履行對消防重點(diǎn)單位日常監(jiān)督檢查職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查工作，尤其對幼兒園、學(xué)校、養(yǎng)老院等人員密集場所的消防安全隱患排查，要嚴(yán)格做到全覆蓋、零容忍。嚴(yán)肅查處消防設(shè)計(jì)審核、消防驗(yàn)收和消防安全檢查不合格的單位，提請政府堅(jiān)決拆除違規(guī)易燃建筑，推動消防安全主體責(zé)任嚴(yán)格落實(shí)。

縣級公安機(jī)關(guān)要加強(qiáng)對消防大隊(duì)和公安派出所的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保消防安全工作無縫銜接。加強(qiáng)對派出所等一線民警消防法規(guī)和業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，切實(shí)提高發(fā)現(xiàn)隱患、消除隱患的能力和水平。

(五)嚴(yán)格養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等人員密集場所的消防安全整治。

河南省各地區(qū)要定期組織開展對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等人員密集場所的安全隱患排查，對違規(guī)使用聚苯乙烯、聚氨酯等保溫隔熱材料、建筑達(dá)不到耐火等級要求的，要嚴(yán)格按照《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》(gb 50016-20__)、《養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》(gb 50867-2023)等國家標(biāo)準(zhǔn)，限期整改，確保建筑符合防火安全規(guī)定;對防火、用電等管理制度不健全、不符合規(guī)范的，無應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急演練不落實(shí)的，許可審批手續(xù)不全的，要堅(jiān)決予以整改。各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等人員密集場所要強(qiáng)化法律意識，制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，切實(shí)落實(shí)安全管理主體責(zé)任。

(六)進(jìn)一步加大對違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為的查處力度。

各地區(qū)要認(rèn)真貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》(國辦發(fā)〔2023〕20號)的相關(guān)要求，建立安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)與公安機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)安全生產(chǎn)案情通報(bào)機(jī)制，建立事故整改措施落實(shí)情況評估制度，認(rèn)真組織評估工作，依法從嚴(yán)查處違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為，落實(shí)事故原因未查清不放過，事故責(zé)任人未受到處理不放過，事故責(zé)任人和相關(guān)人員沒有受到教育不放過，未采取防范措施不放過，切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，筑牢安全防線。

國務(wù)院河南平頂山

525特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組

2023年8月24日

2023年火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告(2)

2023年_____月_____日12點(diǎn)50分，_____公司_____廠房電機(jī)短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料，因高溫作用，墻體內(nèi)的泡末燃燒，高溫拌發(fā)大量煙塵產(chǎn)生，引燃室內(nèi)的地毯和木地板。

_____公司_____廠房車間本就是一個封閉的空間，_____室又進(jìn)一步形成一個更為封閉小空間，致使?jié)鉄煼e蓄更多，對救援帶來極大的阻撓。

2023年_____月_____5日12：55：28，_____消防隊(duì)接到報(bào)警電話，稱_____公司_____廠房發(fā)生火災(zāi)。_____消防隊(duì)立即組織兩車九人趕赴火災(zāi)現(xiàn)場，于12：57：32出b區(qū)大門;于12：58：57過a區(qū)大門;于12：59：25過a區(qū)二門;于12：59：34過a區(qū)地磅房;于12：59：40過a區(qū)_____部電工班門口;于12：59：54過_____廠房門口并到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場。

到場后，由于室內(nèi)煙霧非常濃，起火點(diǎn)與起火物質(zhì)均不明確，又被該分廠人員告知用水施救會損壞設(shè)備，針對此情況，消防人員采用滅火器實(shí)施救援。在使用大量滅火器無效的情況下，經(jīng)現(xiàn)場請示溫總，立即使用水進(jìn)行施救，在盡量保證設(shè)備的情況下于13：27分左右將火撲滅。在明火撲滅后，江津消防支隊(duì)德感中隊(duì)13：30分左右也到達(dá)了現(xiàn)場，他們立即使用專業(yè)排煙設(shè)備進(jìn)行排煙，通過較長時間的排煙，順利將室內(nèi)煙霧排空，使得此次火災(zāi)事故得以成功處置，并將財(cái)產(chǎn)損失降到最低。

事后，我隊(duì)對火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行了初步勘察，從火災(zāi)現(xiàn)場痕跡來看，有可能是

該廠房旁的空氣壓縮機(jī)過熱發(fā)生故障造成電氣線路短路起火，并引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場可能工作人員缺位，未能及時發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢的蔓延、擴(kuò)大。

同時，通過此次火災(zāi)事故，我們也要從中吸取教訓(xùn)，各單位對各類電氣設(shè)施，特別是重點(diǎn)部位和死角的電氣設(shè)施要加大檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和排除隱患。作為我們職能部門，也需要加大對各單位的督促、檢查、考核力度，共同努力，確保公司的生產(chǎn)安全。

第6篇 有關(guān)安全事故調(diào)查報(bào)告范文

事故常常是突發(fā)不可避免的，下面是挑選較好的有關(guān)安全事故調(diào)查報(bào)告范文，供大家參考。

1.安全事故調(diào)查報(bào)告

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一、 事故發(fā)生單位概況

二、 事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

1、 事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過

(1) 生產(chǎn)過程;狀態(tài)

(2) 事故中的當(dāng)事人的行為、語言表述

(3) 事故狀態(tài)

(4) 事故場所機(jī)械、設(shè)備、狀況等

2、 應(yīng)急救援情況

(1) 救援過程

(2) 搶救地點(diǎn)、過程、結(jié)果。

三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況

四、 事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一) 事故原因

1、直接原因

(1)人的不安全行為：根據(jù)gb5442-86a7規(guī)定。

(2)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：根據(jù)gb5441-86a6規(guī)定。

2、間接原因

(1)、技術(shù)和設(shè)計(jì)上的缺陷。

(2)、教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全技術(shù)知識。

(3)、勞動組織不合理。

(4)、對現(xiàn)場工作缺乏檢查指導(dǎo)。

(5)、沒有安全操作規(guī)程或不健全。

(6)、對事故隱患整改不力，沒有落實(shí)事故防范措施等。

(二) 事故性質(zhì)

1、 是否為責(zé)任事故

2、 是否為非責(zé)任事故

五、 對事故的責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任人的處理建議

1、 對事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見(全部責(zé)任、主要責(zé) 任、重要責(zé)任、次要責(zé)任等)，依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。

2、 對事故有關(guān)部門的責(zé)任認(rèn)定(主要責(zé)任、重要責(zé)任、次 要責(zé)任、一定責(zé)任等)，依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。

3、 對有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定(主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、 管理責(zé)任、直接責(zé)任、重要責(zé)任等)，提出個人行政處罰建議及黨、政紀(jì)處分建議，追究責(zé)任人的刑事責(zé)任。

六、 今后的防范和整改措施建議

附：

1、事故調(diào)查人員簽字名單。

2、傷亡人員名單。

3、有關(guān)資料復(fù)印件。

包括：

(1)企業(yè)提供資料的復(fù)印件 (2)現(xiàn)場照片 (3)現(xiàn)場示意圖 (4)筆錄復(fù)印件 (5)行政處罰的法律文書 (6)刑事處罰的法律文書 (7)罰款收據(jù)復(fù)印件 (8)行政處分的復(fù)印件 (9)黨內(nèi)處分的復(fù)印件 (10)其它需要提交的有關(guān)材料等。

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20__年_月__日

2.安全事故調(diào)查報(bào)告

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作為建筑施工企業(yè)，多樣的電氣機(jī)械設(shè)施，多工種交叉作業(yè)，高空作業(yè)以及復(fù)雜的現(xiàn)場條件，形成了建筑業(yè)安全隱患和安全事故發(fā)生率較高的行業(yè)特點(diǎn)。雖然國家各級主管部門對該行業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作作出了明確細(xì)致的規(guī)定，企業(yè)也制定了各種各樣的規(guī)章制度和安全責(zé)任制，但是安全隱患和安全事故仍屢禁不止。公司安全管理部經(jīng)過對今年在建工程的安全管理工作的調(diào)查研究，認(rèn)為從業(yè)人員的綜合素質(zhì)是建筑施工行業(yè)搞好安全管理工作的基礎(chǔ)。

高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神，是建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的基本要求。每一項(xiàng)工作，都要人去完成，隨著機(jī)械化程度的不斷提高，各種先進(jìn)機(jī)械設(shè)備的利用，使人們的勞動強(qiáng)度逐漸降低，但對從業(yè)人員的責(zé)任心的要求卻越來越高，尤其是建筑施工行業(yè)，各級管理人員和操作人員分工明確，各負(fù)其責(zé)，如果一個人的責(zé)任心不強(qiáng)，就有可能導(dǎo)致一連串嚴(yán)重的后果，甚至釀成大禍。所以說，高度的責(zé)任心是建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的基本要求。

良好的個人素質(zhì)，是安全生產(chǎn)的必備條件。建筑施工行業(yè)的特點(diǎn)是施工場所多變、人員的流動性強(qiáng)、作業(yè)條件復(fù)雜。每次項(xiàng)目中標(biāo)后，都要根據(jù)項(xiàng)目的具體特點(diǎn)，組建項(xiàng)目部，選擇項(xiàng)目部管理人員和施工隊(duì)伍。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本公司在建項(xiàng)目的管理人員大部分都經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和施工現(xiàn)場的鍛煉，具備了一定的管理經(jīng)驗(yàn)和相應(yīng)的上崗資格，熟悉施工工作的程序和各種規(guī)范、安全措施，是項(xiàng)目安全管理的中堅(jiān)力量;但是選擇的施工隊(duì)伍人員素質(zhì)參差不齊，相當(dāng)一部分人員為農(nóng)村青年，文化程度不高，安全意識淡薄，未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，缺乏必要的安全生產(chǎn)知識和安全防范技能。如何提高這一部分人員的綜合素質(zhì)，是保證項(xiàng)目安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。

做好施工協(xié)調(diào)工作，是安全生產(chǎn)的重要環(huán)節(jié)。建筑行業(yè)，各工種既要明確分工，又必須相互合作，這樣才能保證各項(xiàng)安全措施的有效落實(shí)，形成安全生產(chǎn)的良好局面。各工種、各工序之間必須保持良好的合作關(guān)系，互為創(chuàng)造安全穩(wěn)定的生產(chǎn)環(huán)境，做到不傷害別人的同時，也得到了不被別人傷害的回報(bào)，這樣就使得各項(xiàng)安全措施能夠得到有效的、徹底的落實(shí)，各種安全措施能夠持久有效地起到應(yīng)有的保護(hù)作用。

積極參與安全隱患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工種配合，交叉作業(yè)，難免要產(chǎn)生一些安全隱患，如不及時進(jìn)行處理，就有可能釀成事故。但僅憑幾個安全管理人員，要及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理這些隨時隨地都可能出現(xiàn)的安全隱患，無疑是不現(xiàn)實(shí)的，也是不可能的。如果每一個從業(yè)人員都能及時識別安全隱患，并立即采取積極有效的措施，如通知安全員、采取整改措施等，將能使安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)，減少乃至杜絕各類安全事故的發(fā)生。

所以說，從業(yè)人員的綜合素質(zhì)是建筑施工行業(yè)安全管理工作的基礎(chǔ)。如何提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)哪?經(jīng)過對今年幾個項(xiàng)目的安全管理工作的調(diào)查總結(jié)，不外乎以下幾個方面：一是要明確職責(zé)和獎罰制度，明白利害關(guān)系，提高從業(yè)人員的責(zé)任心;二是要認(rèn)真落實(shí)三級安全教育制度和班前會制度，特別是對從業(yè)人員進(jìn)行安全專項(xiàng)培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)和識別安全隱患的能力，保證安全隱患及時發(fā)現(xiàn)、及時整改;三是要做好協(xié)調(diào)工作，充分發(fā)揮各級管理人員的協(xié)調(diào)作用，制定安全有效的施工方案，落實(shí)各種防護(hù)措施，對安全防護(hù)用品要互相提醒，互相檢查，維護(hù)各種安全設(shè)施和安全標(biāo)志，創(chuàng)造良好的安全生產(chǎn)環(huán)境。

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20__年_月__日

第7篇 重大道路交通事故調(diào)查報(bào)告

__年8月11日，曲靖市羅平縣發(fā)生一起11人死亡、4人受傷的重大道路交通事故。

經(jīng)省政府批準(zhǔn)，成立了由省安全監(jiān)管局牽頭,省監(jiān)察廳、公安廳、交通運(yùn)輸廳、總工會和曲靖市政府及有關(guān)部門組成的省政府曲靖市羅平縣“8·11”重大道路交通事故調(diào)查組(以下簡稱調(diào)查組)，邀請省檢察院派員參與。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則對事故進(jìn)行了全面調(diào)查。

一、事故經(jīng)過和救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

__年8月11日，曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村郭雙海駕駛一輛號牌為云dv5586“長安”牌微型普通客車，載乘15人(核載7人)，從挖玉沖村前往阿崗鎮(zhèn)。當(dāng)日8時許，車輛行駛出約146 米，在阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村“大轉(zhuǎn)彎”下陡坡左轉(zhuǎn)急彎路段，車輛駛出路面，翻下22.8米山坡，墜落于該道路下一臺路面上，造成10人當(dāng)場死亡(含駕駛?cè)?、1人送醫(yī)院搶救無效死亡、4人受傷的重大道路交通事故。

(二)事故救援情況

8月11日8時05分，羅平縣公安局110指揮中心接到過路群眾吳永平電話報(bào)警“阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村有輛面包車翻在路邊，具體情況不清”，指揮中心立即指令阿崗鎮(zhèn)派出所出警;8時09分，指揮中心再次接到吳永平電話報(bào)稱“有7人受傷”后指令縣交警大隊(duì)事故中隊(duì)出警;9時28分接到阿崗鎮(zhèn)派出所反饋的“有10人死亡、5人受傷”的情況后，迅速組織交警、特警、刑警等警力50余人于11時50分左右到達(dá)現(xiàn)場，開展救援處置。阿崗鎮(zhèn)黨委、政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)在崗的所有干部職工于9時30分左右趕到現(xiàn)場參與救援。

事故發(fā)生后，羅平縣政府立即啟動應(yīng)急預(yù)案，縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)率相關(guān)部門人員于12時30左右趕赴現(xiàn)場，組織開展事故應(yīng)急處置工作。曲靖市政府接報(bào)事故信息后，按照市委書記高勁松、市長范華平作出的批示要求，市委副書記李云忠、副市長早明光率領(lǐng)安監(jiān)、衛(wèi)生、公安等部門于13時30分趕到現(xiàn)場，指揮救援和指導(dǎo)事故處置。與此同時，成立了市、縣兩級事故救援處置工作指揮部，指揮部下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、事故調(diào)查組、善后工作組、醫(yī)療救治組、秩序維護(hù)組、宣傳組、后勤保障組等7個工作組。羅平縣設(shè)立了由縣級領(lǐng)導(dǎo)、縣直相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和阿崗鎮(zhèn)黨政班子成員組成的9個善后工作組，進(jìn)村入戶“一對一”包戶做好死者家屬思想穩(wěn)定工作，羅平縣對每名遇難人員給予6000元救助費(fèi);每名受傷人員，設(shè)1個醫(yī)療小組，實(shí)行“一對一”救治。

省委書記秦光榮、省長李紀(jì)恒、副省長劉慧晏、尹建業(yè)分別作出重要批示，要求立即組織開展事故救援，搶救傷員、妥善做好遇難者善后處置和安撫工作;成立事故調(diào)查組，認(rèn)真查明事故原因，開展責(zé)任倒查;舉一反三，吸取教訓(xùn)，加大工作力度，進(jìn)一步采取有效措施，堅(jiān)決遏制道路交通事故頻發(fā)的勢頭，確保人民群眾出行安全。按照省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)要求，省安委辦副主任、省安全監(jiān)管局副局長白光福與省公安廳黨委副書記、副廳長董家祿及省檢察院副檢察長李波帶領(lǐng)安監(jiān)、公安、交通、監(jiān)察、衛(wèi)生、檢察院等部門組成的省政府工作組，立即趕往事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援和處置工作。省政府工作組于當(dāng)日下午17時左右趕到事故現(xiàn)場，初步查看現(xiàn)場后，召集現(xiàn)場有關(guān)人員對現(xiàn)場搜救和善后處理，晚上到羅平縣醫(yī)院看望了傷員，并召開專題會議，傷員救治提出了具體要求。8月12日上午在羅平召開有100多人參加的事故調(diào)查組成立大會，宣布了經(jīng)省政府批準(zhǔn)的事故調(diào)查組組成單位和成員，白光福為“8·11”重大道路交通事故調(diào)查組組長。聽取縣政府工作匯報(bào)和省級有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)發(fā)言后，事故調(diào)查組組長對貫徹落實(shí)省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)批示，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，做好事故調(diào)查和處理善后等有關(guān)工作提出要求。

公安部、國家安全監(jiān)管總局也派員趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故處置工作。

二、事故相關(guān)情況

(一)肇事駕駛?cè)嘶厩闆r

郭雙海，男，42歲，居民身份證號：530324197103092319，住云南省曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村257號;持準(zhǔn)駕“b2”類車型機(jī)動車駕駛證，檔案編號：530300411141，初次領(lǐng)證日期__年5月31日，發(fā)證機(jī)關(guān)為云南省曲靖市公安局交通警察支隊(duì)。__年4月1日換領(lǐng)__年有效期駕駛證，有效期至2023年5月31日，狀態(tài)正常，系云dv5586號“長安”牌微型普通客車駕駛?cè)恕＝?jīng)查詢，駕駛?cè)斯p海于__年12月24日，駕駛車輛未按規(guī)定車道行駛;__年8月21日，駕駛未按 規(guī)定安裝側(cè)面及后下部防護(hù)裝置載貨汽車;__年8月25日，駕駛機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)機(jī)動車，均已被公安機(jī)關(guān)交通管理部門給予行政罰款處罰。

(二)事故車輛基本情況

云dv5586號“長安”牌微型普通客車，機(jī)動車行駛證登記車輛所有人：袁曉書，車架號為ls4bab3d3bg266382，發(fā)動機(jī)號為b5ha091897，初次登記日期：__年3月13日，檢驗(yàn)有效期至__年3月13日;該車核定載人數(shù)為7人，肇事時實(shí)載15人。該車在中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司投保，機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單號：pdza__5303t000008961;商業(yè)保險(xiǎn)保險(xiǎn)單號：pdat__5303t000009696,其中車上人員責(zé)任險(xiǎn)(2萬/人，共14萬)、機(jī)動車損失險(xiǎn)(2.5萬)、第三者責(zé)任險(xiǎn)(10萬)，有效期均至__年03月07日。經(jīng)查詢，該車無道路交通事故肇事記錄;有6條交通違法記錄，其中，3條為張金強(qiáng)駕駛，__年7月8日該車因機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定使用安全帶且不服從交警指揮被處罰;另外3條為袁曉書駕駛，分別是__年11月23日，在師彌線64公里+600米處超速20%以上未達(dá)50%;__年3月24日因機(jī)動車噴涂、粘貼標(biāo)識或者車身廣告影響安全駕駛;__年6月22日機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)動車被處罰。

(三)事故路段道路及隱患排查整治情況

事故路段位于曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村，系村民自籌自建村中盤山道路，技術(shù)等級為等外公路，道路坡陡彎急，道路起點(diǎn)位于挖玉沖村小學(xué)門口，終點(diǎn)至挖玉沖村小橋處與縣道法(羅平縣阿崗鎮(zhèn)法朗村)蔭(師宗縣蔭涼箐)線k23+250米處相連，全長980米 。肇事地點(diǎn)道路為潮濕水泥路面，中心現(xiàn)場車道由北向南呈“s”形走向。現(xiàn)場起點(diǎn)為“s”左轉(zhuǎn)彎道(車輛行駛方向)，彎道半徑r=8.45米，坡度i=-8%，現(xiàn)場止點(diǎn)在“s”右轉(zhuǎn)彎直線道路上(車輛行駛方向)。車輛駛離路面處以北進(jìn)彎道路寬為3.5米，彎道路面最寬為9.6米，出彎道路寬為5.4米。事故地點(diǎn)距羅平縣阿崗鎮(zhèn)23千米，距羅平縣城75千米，距師宗縣城 40千米。道路西側(cè)為高出路面的建筑擋墻，東側(cè)為低于路面的山體，南側(cè)為低于路面的山崖。現(xiàn)場道路無安全防護(hù)設(shè)施，無交通標(biāo)志、標(biāo)牌。肇事后云dv5586號車因村民搶救傷員時翻轉(zhuǎn)至頭西尾東停于村中道路北側(cè)(該車原始狀態(tài)為頭西尾東左側(cè)翻)，該段道路路面寬3.5米，為東西走向，道路北側(cè)為坡地，南側(cè)為空地。

__年5月，阿崗鎮(zhèn)開展安全生產(chǎn)大檢查、大排查、大整治，要求6月底上報(bào)檢查排查情況。6月24日，阿崗鎮(zhèn)交警中隊(duì)將6份“羅平縣阿崗鎮(zhèn)危險(xiǎn)路段排查表”(其中包括事故路段---阿崗鎮(zhèn)挖玉沖路段隱患表)上報(bào)鎮(zhèn)政府國土與村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)服務(wù)中心(簡稱建設(shè)服務(wù)中心)副主任楊偉平。楊偉平于7月初將14份道路隱患排查表(含建設(shè)服務(wù)中心排查發(fā)現(xiàn)隱患8份)上報(bào)分管副鎮(zhèn)長楊林。楊林請示鎮(zhèn)長楊畫，楊畫答復(fù)：因近期工作太多，過幾天召開班子會或?qū)ｎ}會研究。

7月15日14時30分，楊畫主持召開鎮(zhèn)長辦公會議，楊林逐一匯報(bào)14個道路交通隱患點(diǎn)，并提出治理方案。鎮(zhèn)長楊畫在會議上就戈維村委會挖玉沖路段隱患整改情況進(jìn)行安排：此條路已建設(shè)使用多年，彎大、坡陡、路窄。若需要改道，請楊偉平與縣交通局聯(lián)系下來幫助測設(shè)。若不需要改道，通過協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)孛旱V出資等渠道爭取6至7萬元對該路段增設(shè)安全防護(hù)設(shè)施。

由于其他工作原因，至事故發(fā)生時，楊偉平仍未向上級交通部門匯報(bào)協(xié)調(diào)此事。

(四)現(xiàn)場勘查、檢驗(yàn)鑒定情況

1.現(xiàn)場勘驗(yàn)情況。云dv5586號“長安”牌微型普通客車駛離路面時，在道路南側(cè)邊緣形成一寬1.6米的壓印痕，壓印痕東側(cè)起點(diǎn)距勘查基準(zhǔn)點(diǎn)(現(xiàn)場車輛南側(cè)標(biāo)有“挖玉沖村變線d-2-050”電線桿)26.3米。車輛駛出路面后與現(xiàn)場南側(cè)山體距壓印痕5.2米的第一棵樹木刮擦(擦痕面積為1.3×0.11平方米，距地高1.3米)。之后又與距第一棵樹木6.0米的第二棵直徑0.07米的一樹木相撞并折斷該樹木(該樹折斷點(diǎn)距地面水平高3.8米)，后車輛墜落于下一臺路面上并翻覆，車輛右側(cè)與道路南側(cè)電桿(標(biāo)有“挖玉沖村變線d-2-050”)相撞后車輛左側(cè)著地，肇事后車輛因村民搶救傷員時翻轉(zhuǎn)至頭西尾東停于村中道路北側(cè)。經(jīng)測量，車輛駛離路面點(diǎn)距第一落地點(diǎn)22.8米，車輛墜落高差為11.4米。

2.對當(dāng)事人的調(diào)查情況。通過對云dv5586號“長安”牌微型普通客車車主袁曉書進(jìn)行調(diào)查，其陳述：8月11日早上，其駕駛云dv5586號車在挖玉沖村小學(xué)門口(距車輛駛離路面位置464米)等人，劉石英、陳旭鵬、周汝蘭、楊瑞仙、張卓瑤、郭雙海、郭海發(fā)、郭和珍、劉會平、張杰、王開先、秦陸秀12人陸續(xù)上車后，袁曉書駕駛車輛行駛至其家門口停車(行駛距離為318米)，陳曌華、陳錦華先后上車，袁曉書回家與丈夫張金付從家中搬來一袋約40公斤的苕子種并裝入車輛后尾部，張金付坐于苕子袋上。之后，袁曉書回到家中，由郭雙海駕駛云dv5586號“長安”牌微型普通客車前往阿崗鎮(zhèn)，8時許，郭雙海駕駛車輛僅行駛146米，在雨后濕滑路面下陡坡左轉(zhuǎn)急彎過程中車輛駛離路面，墜落于距路面22.8米的該道路下一臺路面上。

3.檢驗(yàn)、鑒定情況。

(1)經(jīng)曲靖市公安司法鑒定中心檢驗(yàn)：送檢的郭雙海尸體血樣中未檢出有機(jī)磷、有機(jī)氯、氨基甲酸酯、擬除中菊酯類農(nóng)藥和鼠藥類毒物及乙醇。

(2)經(jīng)云南云通司法鑒定中心檢驗(yàn)：云dv5586號車發(fā)生事故時轉(zhuǎn)向系功能有效、制動系功能有效、刮水器功能有效、行駛系功能有效，未檢見該車的機(jī)械故障，該車駛離路面時的車速約為42km/h，發(fā)生事故路段坡度為-8%，彎道半徑為8.45m。

(3)經(jīng)云南云通司法鑒定中心鑒定：被鑒定人郭雙海符合云dv5586號小型普通客車肇事時駕駛?cè)宋恢蒙先藛T。

(4)經(jīng)羅平和諧司法鑒定所檢驗(yàn)：陳錦華、劉石英損傷構(gòu)成重傷，陳旭鵬損傷構(gòu)成輕傷。

(5)經(jīng)曲靖珠源司法鑒定中心檢驗(yàn)：秦陸秀損傷構(gòu)成重傷。

(五)經(jīng)濟(jì)損失情況

經(jīng)初步測算，該事故造成的經(jīng)濟(jì)損失約為人民520萬元。

三、事故原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

1.主觀原因。郭雙海駕駛嚴(yán)重超過核定載人數(shù)的云dv5586號小型普通客車(核載7人，實(shí)載15人，超員達(dá)114%)，在下陡坡轉(zhuǎn)左急彎潮濕路面路段超速行駛(急彎路、下陡坡時最高行駛速度不得超過每小時30公里,超速40%)，致使車輛駛離路面墜落在該道路的下一臺路面上，是造成事故的主觀原因。

2.客觀原因。事故路段為村民自籌資金村中道路，事故現(xiàn)場道路坡陡(坡度為-8%)、彎急(彎道半徑為8.45米)，且路面凸凹不平，雨后路面濕滑。

(二)間接原因

1.羅平縣公安交警部門指導(dǎo)農(nóng)村道路交通安全管理工作措施不到位，督促指導(dǎo)相關(guān)部門開展工作和監(jiān)督檢查不到位;阿崗鎮(zhèn)派出所在村莊道路的交通安全管理上存在盲點(diǎn)和疏漏。對農(nóng)村車輛運(yùn)行監(jiān)管不到位，對超員、超載、超速等嚴(yán)重交通違法行為打擊不力，對重點(diǎn)時段、重點(diǎn)路段、重點(diǎn)車輛的管控力度不夠。

2.羅平縣、阿崗鎮(zhèn)政府督促指導(dǎo)相關(guān)部門開展道路交通安全工作不力，落實(shí)道路安全管理措施不到位，開展安全生產(chǎn)大檢查和農(nóng)村地區(qū)小(微)型普通客車交通違法行為專項(xiàng)整治等活動不夠深入和細(xì)致。資金投入不足，部分道路交通安全設(shè)施缺失，特別是縣鄉(xiāng)公路及村道缺乏安全設(shè)施、安全警示標(biāo)志等，部分農(nóng)村道路安全隱患突出。阿崗鎮(zhèn)對轄區(qū)道路安全隱患治理不及時，對安全隱患沒有采取臨時防護(hù)措施。

3.羅平縣、阿崗鎮(zhèn)政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)宣傳教育力度不夠，沒有切實(shí)做到深入鄉(xiāng)村責(zé)任到戶、管理到人。在農(nóng)村地區(qū)開展道路交通安全教育缺乏行之有效的方式和手段，農(nóng)村地區(qū)駕乘人員安全意識、法制觀念不強(qiáng)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，該起事故為重大道路交通責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)建議不再追究責(zé)任人員

郭雙海，肇事車駕駛?cè)?。對該道路交通事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，其行為涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，不再追究刑事責(zé)任，由公安交通管理部門注銷其機(jī)動車駕駛證。

(二)司法機(jī)關(guān)已采取措施人員

楊偉平，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)國土和村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)服務(wù)中心副主任，負(fù)責(zé)交通建設(shè)和交通安全管理工作，為阿崗鎮(zhèn)道路交通整治責(zé)任人。在接到挖玉沖村道路隱患情況后未及時組織協(xié)調(diào)隱患整治，也未及時上報(bào)縣交通局整治立項(xiàng)事宜負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌玩忽職守罪，檢察機(jī)關(guān)已立案偵查，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由有關(guān)單位按干部人事管理權(quán)限及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。

(三)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員

1.黃穩(wěn)林，羅平縣公安局阿崗交警中隊(duì)中隊(duì)長，主持中隊(duì)全面工作。對道路交通安全工作路面監(jiān)管不到位，對肇事車輛超載、超速嚴(yán)重違法行為失察負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

2.金艷生，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)政府副鎮(zhèn)長、鎮(zhèn)派出所所長、黨支部書記，分管鎮(zhèn)道路交通安全等工作。對車輛運(yùn)行監(jiān)管不到位、打擊嚴(yán)重交通違法行為不力負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

3.楊林，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，分管交通運(yùn)輸?shù)裙ぷ?。落?shí)交通安全有關(guān)制度不到位，對事故路段道路交通安全隱患整治不夠及時、督促檢查不到位負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

4.楊畫，中共黨員，羅平縣鐘山鄉(xiāng)黨委書記(__年2月至__年7月任阿崗鎮(zhèn)鎮(zhèn)長)。在任阿崗鎮(zhèn)鎮(zhèn)長期間，落實(shí)有關(guān)道路交通安全工作制度不到位，對道路交通安全工作監(jiān)督檢查力度不夠負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。

5.聶應(yīng)斌，中共黨員，羅平縣公安局副局長兼交警大隊(duì)大隊(duì)長，擔(dān)任縣交通安全委員會辦公室主任，負(fù)責(zé)全縣道路交通安全日常工作。對落實(shí)上級道路交通安全隱患排查治理，農(nóng)村道路交通安全整治、道路交通安全生產(chǎn)大檢查等專項(xiàng)行動督促指導(dǎo)不到位負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。

(四)建議給予行政問責(zé)人員

1.方梓仲，羅平縣交通運(yùn)輸局副局長，分管農(nóng)村公路建設(shè)和隱患整治，分片聯(lián)系阿崗鎮(zhèn)交通建設(shè)、管養(yǎng)工作。對村中道路隱患排查治理及監(jiān)督檢查不夠負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由羅平縣人民政府對其進(jìn)行問責(zé)，責(zé)令作出書面檢查。

2.彭安輝，中共黨員，羅平縣政府副縣長、縣公安局局長，分管縣道路交通安全等工作。對督促有關(guān)部門抓道路交通安全工作的力度不夠，督促公安交警部門落實(shí)路面管控有關(guān)制度不到位負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由曲靖市人民政府對其進(jìn)行誡勉談話。

建議責(zé)成羅平縣人民政府向曲靖市人民政府作出深刻書面檢查;責(zé)成曲靖市人民政府向云南省人民政府作出書面檢查。

五、事故防范措施建議

(一)加大安全隱患排查治理力度。羅平縣應(yīng)組織對全縣范圍內(nèi)縣、鄉(xiāng)、村道路安全隱患進(jìn)行逐條排查，逐一制定整改措施。對隱患整改過程中，不能保證安全通行的，應(yīng)采取限制車輛通行措施，特別是要對營運(yùn)車輛通行條件重新組織評估，確保安全。進(jìn)一步加大資金投入力度，改善農(nóng)村道路交通基礎(chǔ)設(shè)施條件，努力解決農(nóng)村群眾出行難、出行不安全的問題。

(二)特殊時段要采取群防群治措施。趕集天、婚喪嫁娶、學(xué)生收放假日、重要節(jié)假日等群眾聚集出行比較集中時段，出村路口要有專人盯守和提醒，重要路口要有執(zhí)勤點(diǎn)，安排警力上路執(zhí)法，加強(qiáng)路面管控，嚴(yán)處非法營運(yùn)、超員、超速、酒后駕車、疲勞駕駛等違法行為。

(三)扎實(shí)開展農(nóng)村地區(qū)微型面包車和摩托車專項(xiàng)整治。要全面摸清底數(shù)，落實(shí)車輛及駕駛員“一車一檔”、“一人一檔”，實(shí)行戶籍化管理，落實(shí)“一盯一”、“一幫一”監(jiān)管措施，村委會、村民小組、交通協(xié)管員、交警和片警要落實(shí)具體責(zé)任。對駕駛員安全教育要注重提高安全意識、責(zé)任意識，增強(qiáng)處置突發(fā)問題的技能。

(四)專項(xiàng)排查平交路口隱患。324國道師宗至羅平段，平交路口較多，安全隱患突出。曲靖市交通運(yùn)輸局要立即進(jìn)行專項(xiàng)排查，結(jié)合實(shí)際，在主要的涉村(寨)、人員交叉通行等路口，設(shè)置減速帶、安全警示提醒標(biāo)志等安全防護(hù)設(shè)施。

(五)結(jié)合實(shí)際加強(qiáng)宣傳教育。宣傳工作要深入廣大農(nóng)村和邊遠(yuǎn)山區(qū)，加強(qiáng)本地區(qū)事故典型案例警示教育，通過報(bào)刊、廣播、電視、電影放映等形式，重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村群眾不乘座非法營運(yùn)、違法載人、超員行駛等危害交通安全行為的宣傳教育，切實(shí)提高安全出行意識。

(六)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。羅平縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級政府要加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，依法履行職責(zé),切實(shí)落實(shí)政府安全生產(chǎn)監(jiān)管和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各有關(guān)部門按照屬地管理原則，加強(qiáng)協(xié)作，切實(shí)采取有效措施，堅(jiān)決遏制群死群傷事故的發(fā)生。

省人民政府羅平縣“8·11”重大事故調(diào)查組

第8篇 樓頂火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

一、發(fā)生經(jīng)過

1.日期:200-年6月日

2.時間:上午6時30分

3.地點(diǎn):深圳__18樓樓頂

4.情況敘述:__樓頂14號冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報(bào)告警署和保險(xiǎn)公司。出事原因待查。

二、搶修措施

事故已立即向警署、消防部門和保險(xiǎn)公司匯報(bào)，并在現(xiàn)場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。

我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進(jìn)行搶修，清理現(xiàn)場。會議記錄參見附錄一?？照{(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運(yùn)作沒有受到影響。

我們已與hvc(4)進(jìn)行詳細(xì)討論,并制定具體措施，加強(qiáng)對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點(diǎn)。

三、調(diào)查結(jié)果

夜間13時至早上7時，__一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關(guān)冷卻塔也不必運(yùn)轉(zhuǎn)。

操作員一般會關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板(見附錄二的啟動電路圖)。根據(jù)圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開關(guān)調(diào)至關(guān)的位置，就會使主電源接觸點(diǎn)打開，對外的電線和設(shè)備便會斷電。

我們曾懷疑事故由雷電引起，但現(xiàn)已排除了這一可能性，因?yàn)榇髽峭耆艿奖芾籽b置的保護(hù)，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。

四、結(jié)論

根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，我們的結(jié)論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認(rèn)為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。

五、建議

就短期來說，我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護(hù)。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應(yīng)安裝dete_鎖和遙控警報(bào)器。此外，我們還認(rèn)為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機(jī)進(jìn)行監(jiān)視。

從長遠(yuǎn)來說，我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進(jìn)行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。

第9篇 火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

__年3月26日13時20分，位于揭陽普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村沙堆自然村水浮溝下第二街泉發(fā)樓鄭曉生等人經(jīng)營的內(nèi)衣作坊(以下簡稱“鄭曉生內(nèi)衣作坊”)發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成12人死亡，5人受傷，過火面積208平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失390.93萬元。

事故發(fā)生后，廣東省委、省政府高度重視，省委書記胡春華作出重要批示，要求揭陽市妥善做好善后工作，全省加強(qiáng)火災(zāi)的防范工作。省長朱小丹作出批示，要求揭陽妥善處置善后工作，全力搶救傷員，徹查事故原因。省領(lǐng)導(dǎo)馬興瑞、徐少華、劉志庚、李春生等分別對有關(guān)工作提出具體要求。按照省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的批示要求，省政府副秘書長林英率省公安廳、省安全監(jiān)管局有關(guān)負(fù)責(zé)同志立即趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)善后處置工作，看望慰問傷員，召開緊急會議研究貫徹落實(shí)省領(lǐng)導(dǎo)批示精神的具體措施。國家安全監(jiān)管總局、公安部相關(guān)負(fù)責(zé)同志和專家迅速趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)火災(zāi)事故調(diào)查處理工作，協(xié)助火災(zāi)原因調(diào)查。

根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的要求，省政府成立了揭陽市“3·26”重大火災(zāi)事故調(diào)查組，由省安全監(jiān)管局牽頭事故調(diào)查，省安全監(jiān)管局黨組成員、總工程師潘游任事故調(diào)查組組長，揭陽市政府和省公安廳、省監(jiān)察廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加。事故調(diào)查組邀請省檢察院派員參加，并聘請專家組協(xié)助調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒定、調(diào)查實(shí)驗(yàn)和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

(一)起火建筑基本情況。

1.建筑物基本情況。起火建筑位于揭陽普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村沙堆自然村水浮溝下第二街，名為泉發(fā)樓，是葉成泉(普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村人)于__年在其宅地基上建成的民宅，目前業(yè)主是葉漢隆(葉成泉之子)。起火建筑坐北朝南，東、西面為空地，南面為7.7米袋形巷道，北面為1.25米巷道，占地面積208平方米，五層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)建筑，各層均沒有隔墻、整體連通，通過內(nèi)右側(cè)樓梯上下樓直至天臺，各樓梯夾層為廁所。一樓建筑面積208平方米、二至五樓241平方米，總建筑面積1172平方米。整棟建筑窗口均被鋼制防盜網(wǎng)封閉，僅二、四、五樓陽臺鋼制防盜網(wǎng)設(shè)置了逃生窗，二樓至天臺出入口處與樓梯之間均設(shè)置了鐵皮門。

2.起火建筑建設(shè)過程及審批情況。起火建筑由葉成泉于__年建成兩層，__年在原有基礎(chǔ)上增建第三至五層。原普寧市國土局于1993年12月18日批準(zhǔn)民宅建設(shè)用地(批準(zhǔn)文號：普國土民建〔1993〕085號)，同意蓮壇沙堆村集資統(tǒng)建包括起火建筑在內(nèi)的民宅32戶、42間、2100平方米。經(jīng)核實(shí)，起火建筑未申辦有關(guān)規(guī)劃報(bào)建手續(xù)和施工報(bào)建手續(xù)(按有關(guān)規(guī)定，民宅規(guī)劃報(bào)建手續(xù)須由所在鎮(zhèn)或村向城鎮(zhèn)建設(shè)部門申報(bào)辦理)。

3.起火建筑租賃情況。__年4月3日，葉漢隆將起火建筑租賃給鄭曉生(普寧市麒麟鎮(zhèn)水寨村人)并簽訂《租樓房門市協(xié)議書》，雙方協(xié)議同意租給鄭曉生作海綿內(nèi)衣罩杯定型加工使用，租期自__年4月10日至__年4月9日，年租金5.8萬元。

(二)鄭曉生內(nèi)衣作坊基本情況。

1.鄭曉生內(nèi)衣作坊經(jīng)營及用工情況。承租人鄭曉生與陳遠(yuǎn)壯(普寧市占隴鎮(zhèn)占陳村人)、王少建(普寧市軍埠鎮(zhèn)浮洋村人)、鄭楚豪(普寧市麒麟鎮(zhèn)水寨村人)分別按照20%、35%、30%、15%股比合伙從事海綿內(nèi)衣罩杯定型加工，由鄭曉生主要負(fù)責(zé)日常經(jīng)營管理，自__年5月開始在起火建筑內(nèi)組織生產(chǎn)。該作坊未辦理工商、稅務(wù)登記等任何審批手續(xù)。

事發(fā)時，鄭曉生內(nèi)衣作坊內(nèi)共有25人，包括鄭曉生及其妻子和兩個女兒4人，員工21人(19名工人、1名文員、1名做飯員工;其中有2名童工，不滿16周歲)。

2.鄭曉生內(nèi)衣作坊工藝及原料情況。該作坊生產(chǎn)流程工藝是：使用裁床機(jī)裁剪海綿墊，并將裁剪后的海綿內(nèi)衣罩杯半成品打包成長1.5米、寬1米、高0.4米的海綿包搬運(yùn)至定型車間;繼而使用定型機(jī)通過高溫將海綿內(nèi)衣罩杯半成品壓制為海綿內(nèi)衣罩杯成品;最后轉(zhuǎn)運(yùn)至其他工廠繼續(xù)加工為內(nèi)衣成品。生產(chǎn)原料海綿墊由加工內(nèi)衣成品的廠家負(fù)責(zé)提供，其主要成分是聚氨酯，該類物質(zhì)燃燒速度快、溫度高、產(chǎn)生的煙氣毒性強(qiáng)。

3.鄭曉生內(nèi)衣作坊布局情況。起火建筑一樓為辦公室、食堂、倉儲和海綿裁剪車間。大門左側(cè)依次有2臺裁床機(jī)、2臺儲氣罐、3臺空氣壓縮機(jī)、1個分離器(由賣家安裝，供樓上定型車間使用)以及1個明裝配電箱。大門右側(cè)是6米×4.3米的辦公室，用木板隔成墻體并朝左側(cè)開門，辦公室門口放有1臺蓄電式電子秤。大門正對面是一間4.3米×4.6米的臥室，臥室內(nèi)放置有兩張床墊，臥室墻外放置有消毒碗柜、電飯鍋、冰箱等家用電器。臥室右側(cè)是4.3米×3.1米的樓梯間，樓梯下夾層為廁所，樓梯間后門外是1.3米×3.1米的臨時廚房，該廚房是用鐵皮搭建而成，內(nèi)有液化氣瓶和廚具。屋內(nèi)通道堆放了大量海綿墊和海綿內(nèi)衣罩杯半成品、成品。

起火建筑二樓為鄭曉生及其家屬、文員和做飯員工居住。靠近陽臺兩側(cè)區(qū)域用木板分別隔出大、小兩個房間，分別供鄭曉生及其妻女、文員和做飯員工居住。三至五樓均為定型車間。其中，三樓大門右側(cè)裝有12臺定型機(jī)，并在靠近陽臺西側(cè)區(qū)域用木板隔出一個房間;四樓大門右側(cè)裝有18臺定型機(jī);五樓大門左右兩側(cè)共有定型機(jī)73臺。二至五樓屋內(nèi)通道堆放了大量海綿內(nèi)衣罩杯半成品、成品。

4.鄭曉生內(nèi)衣作坊用電情況。鄭曉生內(nèi)衣作坊居住生活和內(nèi)衣加工分別使用220v和380v住宅照明和工業(yè)用電。其中，住宅照明電由葉漢隆(戶號：8707001324)、陳珊如(戶號：8701001325)、葉成泉(戶號：8701001326)于__年7月16日向廣東電網(wǎng)揭陽普寧供電局軍埠供電所報(bào)裝并辦理相關(guān)手續(xù)，自__年7月至__年3月，葉漢隆、陳珊如、葉成泉月均住宅照明用電量分別為335kwh、163kwh、392kwh。

工業(yè)用電由葉杭建(軍埠供電所臨時職工，沙堆自然村管電人員)于__年5月違法轉(zhuǎn)供。該工業(yè)用電原為葉杭建于__年安裝的私人所有500kva變壓器臺、專供沙堆自然村農(nóng)村的照明用電。__年3月，普寧市供電局批準(zhǔn)該變壓器轉(zhuǎn)為專用臺供電，并減容至315kva，專供葉杭建個人獨(dú)資企業(yè)加工針織品，不允許轉(zhuǎn)供他人使用。

5.起火部位及起火點(diǎn)情況。起火部位位于起火建筑一樓樓梯口附近;起火點(diǎn)位于起火建筑一樓樓梯口南側(cè)(辦公室后墻邊)堆放的海綿內(nèi)衣罩杯半成品堆垛(以下簡稱海綿堆垛)。事故發(fā)生時，海綿堆垛長3米、寬1米、高2米。

(三)違規(guī)住人及其他情況。

1.違規(guī)住人情況。鄭曉生及其妻子劉蓉蓉、兩個女兒共4人在起火建筑二樓西側(cè)大房間日常生活居住，房間內(nèi)布置有一間廁所、兩張床，有電視機(jī)、洗衣機(jī)、熱水器等家用電器;做飯員工賴少華和文員鄭美蓮在二樓東側(cè)小房間居住，房間內(nèi)布置有兩張高低床和床具;部分員工在三樓西側(cè)房間休息，房間內(nèi)布置有兩張高低床和床具。做飯員工賴少華日常在一樓臨時廚房明火煮食，為員工提供午餐和晚餐。

2.起火建筑及周邊消防設(shè)施情況。起火建筑內(nèi)配置有20多個滅火器;各樓層出入口處設(shè)置了應(yīng)急燈和緊急出口標(biāo)識牌。起火建筑距離普寧市公安消防大隊(duì)15公里，距離最近的普寧市占隴鎮(zhèn)專職消防隊(duì)(非現(xiàn)役)3公里，周邊100米范圍內(nèi)有3個村建室外消防栓但供水壓力不足，只能依靠消防車長距離運(yùn)水滅火。起火建筑周邊防火間距不足，普通消防車無法靠近，也無法運(yùn)用舉高平臺消防車進(jìn)行登高救援。同時，占隴鎮(zhèn)專職消防隊(duì)未配置排煙裝備和足夠的空氣呼吸器。

3.相關(guān)人員逃逸情況。事發(fā)當(dāng)日，鄭曉生、陳遠(yuǎn)壯、王少建、鄭楚豪和葉漢隆5人逃逸。公安機(jī)關(guān)迅即成立工作組全力緝捕逃逸人員。3月27日晚，鄭曉生、鄭楚豪在云南省彌勒市投案自首;3月30日晚，陳遠(yuǎn)壯在廣州中大布匹市場被公安機(jī)關(guān)抓獲;4月18日晚，葉漢隆在汕頭市落網(wǎng)。王少建仍在全力追捕中。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

3月26日13時許，鄭曉生午飯后在起火建筑一樓辦公室內(nèi)的沙發(fā)上抽煙，煙和打火機(jī)放在沙發(fā)邊的茶幾上，當(dāng)時鄭某某(2歲11個月、鄭曉生的小女兒)在一樓屋內(nèi)外玩耍。鄭曉生抽完煙后，與工人劉少友、鄭寶才一起搬運(yùn)一樓樓梯口南側(cè)堆放的海綿堆垛至樓上加工定型。監(jiān)控視頻顯示，13時20分許，鄭某某從屋外進(jìn)入一樓室內(nèi)。13時22分許，鄭某某手里拿著打火機(jī)跑出屋外告訴正在打電話的做飯員工賴少華起火了，賴少華立即跑入屋內(nèi)。鄭曉生等3人搬完貨下至一樓與二樓之間樓梯時發(fā)現(xiàn)樓梯口南側(cè)海綿堆垛中下部起火并迅速往上燃燒。鄭曉生等3人迅速沖下一樓與賴少華、陳錫宏等人一邊呼喊樓上人員疏散，一邊采用滅火器、到屋外取水等方式撲救均無法控制火勢。鄭曉生見火勢控制不住就跑上樓去叫員工疏散，但跑到二樓時停電且濃煙大，就快速往回跑出室外和員工鄭寶才一起營救妻子劉蓉蓉和大女兒，兩人打開二樓陽臺逃生窗跳下。海綿堆垛很快處于猛烈燃燒階段，其產(chǎn)生的大量高溫、有毒煙氣通過樓梯迅速向上蔓延，充滿整棟建筑。13時25分，路人見狀后撥打119報(bào)警。隨后，賴少華帶著鄭曉生的兩個女兒離開現(xiàn)場，鄭某某將手里的打火機(jī)交給賴少華。鄭曉生在事故現(xiàn)場逃逸，葉漢隆、陳遠(yuǎn)壯、王少建、鄭楚豪4人聞訊后也相繼逃逸。

3.滅火救援情況。

1.自救逃生情況。消防救援隊(duì)伍到達(dá)前，鄭曉生、劉少友、鄭寶才、賴少華、陳錫宏等人以及周邊群眾參與救援;起火建筑內(nèi)作坊員工通過自行跑出屋外、打開二樓陽臺逃生窗跳下、迅速關(guān)閉封堵四樓門窗以及打開五樓陽臺逃生窗爬至天臺等方式自救，共逃生9人。

2.應(yīng)急救援情況。13時27分，普寧市公安消防大隊(duì)接到揭陽市公安消防支隊(duì)指揮中心出動命令后，立即調(diào)集6輛消防車、2輛指揮車、30名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場撲救，同時調(diào)集占隴鎮(zhèn)等地4支專兼職消防隊(duì)共7輛消防車、42名消防員前往處置，揭陽市公安消防支隊(duì)全勤指揮部隨機(jī)趕赴現(xiàn)場。13時34分，占隴鎮(zhèn)專職消防隊(duì)率先到場，普寧市公安消防大隊(duì)和其他專兼職消防隊(duì)伍陸續(xù)于13時38分至13時50分期間到達(dá)。13時54分，火災(zāi)被撲滅。13時58分搜救工作結(jié)束，轉(zhuǎn)入火場清理階段?，F(xiàn)場共搜救出16人，其中起火建筑三樓西側(cè)房間內(nèi)2人;五樓9人(廁所內(nèi)8人、定型機(jī)旁1人);天臺5人。

3.應(yīng)急救援評估。在此次火災(zāi)撲救中，消防救援隊(duì)伍嚴(yán)格貫徹“救人第一”的指導(dǎo)思想，快速反應(yīng)、科學(xué)調(diào)度、妥善處置，在火災(zāi)現(xiàn)場溫度高、濃煙大、毒氣重的惡性條件下，成功營救16名被困群眾，及時撲滅火災(zāi)，有效避免了火災(zāi)擴(kuò)大、蔓延。經(jīng)評估，本次事故救援處置行動成功。

但是，事故救援也暴露出消防站建設(shè)滯后、專兼職消防隊(duì)器材裝備配備不足、農(nóng)村地區(qū)消防基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)薄弱、消防通道狹窄、作坊員工逃生自救能力欠缺等問題。

(三)善后處理情況。

事故發(fā)生后，省政府成立了事故處置工作督導(dǎo)組，監(jiān)督指導(dǎo)善后處置工作。揭陽市和普寧市各級黨委、政府迅速行動，指揮公安、衛(wèi)生、安全監(jiān)管等相關(guān)部門積極開展搶險(xiǎn)救治，妥善處理善后工作。揭陽市立即成立了火災(zāi)處置領(lǐng)導(dǎo)小組，普寧市成立了事故善后處置工作指揮部，下設(shè)7個工作小組分別由普寧市委常委牽頭開展醫(yī)療救治、善后處置、綜合整治、新聞宣傳等工作，按照每名遇難者一個工作方案、一套人馬的方式，認(rèn)真做好遇難者家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠付等各項(xiàng)工作，保持了社會穩(wěn)定。12名遇難者身份全部經(jīng)dna比對和家屬確認(rèn)，遇難者賠付工作于4月1日全部完成。

事故發(fā)生時共有17名受傷人員及時入院治療，廣東省和揭陽市衛(wèi)生部門派出醫(yī)療專家組到院會診，對受傷人員進(jìn)行全力搶救。其中，12人因傷勢過重經(jīng)搶救無效死亡，1名重傷人員經(jīng)積極救治病情穩(wěn)定，其余4人已全部治愈出院。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

經(jīng)反復(fù)勘驗(yàn)現(xiàn)場，對物證進(jìn)行檢驗(yàn)鑒定以及開展相關(guān)調(diào)查實(shí)驗(yàn)，在排除人為縱火、生活用火不慎、吸煙、遺留火種、物品自燃、電氣故障等因素，綜合現(xiàn)場痕跡特征、證人證言、錄像資料、物證鑒定和調(diào)查實(shí)驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)定事故直接原因是鄭某某用其父親鄭曉生抽煙留下的打火機(jī)玩火，引燃一樓樓梯口南側(cè)堆放的海綿內(nèi)衣罩杯半成品堆垛所致。

(二)間接原因。

1.鄭曉生內(nèi)衣作坊存在嚴(yán)重的消防安全隱患。一是無視消防法律法規(guī)要求，擅自改變起火建筑用途和性質(zhì)，將住宅樓改為加工作坊并違規(guī)住人，增加了建筑火災(zāi)危險(xiǎn)性。二是起火建筑安全條件差，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施，內(nèi)部僅有一條疏散樓梯，一樓樓梯口發(fā)生火災(zāi)后，海綿燃燒產(chǎn)生的高溫有毒煙氣通過樓梯迅速向上蔓延，封堵了主要逃生通道;建筑滅火設(shè)施配備不足，無法及時撲救初期火災(zāi)。三是起火建筑疏散通道上堆放大量海綿等易燃物品，燃燒速度快、煙氣溫度高且毒性大，導(dǎo)致大量人員中毒窒息死亡。四是經(jīng)營者消防安全意識淡薄，安全管理混亂，未對員工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，員工缺乏逃生自救知識和能力。

2.工商部門查處無照經(jīng)營行為不力。工商行政管理部門作為查處無照經(jīng)營行為的主管部門，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)查處無照經(jīng)營行為。經(jīng)查，軍埠工商所在履行日常監(jiān)督檢查工作中，未能及時發(fā)現(xiàn)并查處鄭曉生內(nèi)衣作坊無照經(jīng)營行為。__年以來，軍埠工商所參加了市、鎮(zhèn)組織的各項(xiàng)安全生產(chǎn)大檢查活動中，也未能按要求全面巡查、發(fā)現(xiàn)并查處鄭曉生內(nèi)衣作坊無照經(jīng)營的行為，存在監(jiān)管不到位、落實(shí)工作不深入細(xì)致等問題。

3.供電部門履行用電檢查職責(zé)不到位。__年以來，軍埠供電所作為軍埠鎮(zhèn)安全委員會成員單位，多次參加了軍埠鎮(zhèn)統(tǒng)一開展組織的安全生產(chǎn)檢查督查、生產(chǎn)儲存經(jīng)營場所違規(guī)住人專項(xiàng)整治、文胸加工場所安全隱患排查專項(xiàng)整治、火災(zāi)隱患排查整治等行動，但履行用電檢查職責(zé)不到位，對轄區(qū)內(nèi)存在的違章用電行為監(jiān)管不到位，未能發(fā)現(xiàn)并糾正葉杭建擅自轉(zhuǎn)供工業(yè)用電的問題，致使鄭曉生內(nèi)衣作坊得以非法生產(chǎn)，間接引發(fā)了事故。

4.勞動部門履行勞動用工檢查職責(zé)不到位，對鄭曉生內(nèi)衣作坊非法用工失察。鄭曉生內(nèi)衣作坊未與員工簽訂任何勞動合同，屬非法用工，應(yīng)由當(dāng)?shù)貏趧硬块T實(shí)施勞動保障監(jiān)察，并及時通報(bào)工商部門予以查處取締。在__年以來的日常勞動監(jiān)察和專項(xiàng)整治行動中，普寧市人力資源和社會保障局稽查監(jiān)察中隊(duì)履行勞動用工檢查職責(zé)不到位，未能發(fā)現(xiàn)并糾正鄭曉生內(nèi)衣作坊存在非法用工問題，造成12名非法用工死亡(其中2名為童工)的嚴(yán)重后果，工作存在漏洞。

5.公安消防部門和派出所督促、指導(dǎo)村委會履行消防安全職責(zé)不力。軍埠派出所對蓮壇村委會履行消防安全職責(zé)的情況了解掌握不夠，工作不扎實(shí)，對蓮壇村委會落實(shí)消防安全職責(zé)督促、指導(dǎo)不力。普寧市公安消防大隊(duì)作為具體承擔(dān)市消防安全委員會辦公室工作的主管部門，在貫徹落實(shí)上級文件和組織協(xié)調(diào)各部門開展消防安全隱患整治等方面工作不到位;在指導(dǎo)軍埠派出所開展日常消防監(jiān)督檢查工作方面不深入細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)軍埠派出所督促、指導(dǎo)蓮壇村委會落實(shí)消防安全職責(zé)不到位等方面存在的問題。

6.安全生產(chǎn)監(jiān)管部門督促協(xié)調(diào)不力。普寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局在開展安全生產(chǎn)隱患全面排查整治方面工作不夠扎實(shí)，督促協(xié)調(diào)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道和有關(guān)行業(yè)主管部門落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力。

7.蓮壇村委會及沙堆村貫徹執(zhí)行上級政府和有關(guān)部門關(guān)于消防安全隱患整治的工作部署不力。蓮壇村委會和沙堆村消防安全責(zé)任意識不強(qiáng)，履行安全生產(chǎn)和消防安全職責(zé)不到位，未能按要求開展消防安全和安全生產(chǎn)的宣傳教育工作，未能全面落實(shí)村居消防安全隱患排查的責(zé)任，沒有及時發(fā)現(xiàn)和整治轄區(qū)內(nèi)存在的鄭曉生內(nèi)衣作坊等“三合一”場所重大火災(zāi)隱患。

8.軍埠鎮(zhèn)政府落實(shí)消防安全責(zé)任制和監(jiān)督管理不到位。

(1)對轄區(qū)內(nèi)存在未辦理規(guī)劃、建設(shè)等審批手續(xù)及用途更改的建筑長期缺乏監(jiān)管，沒有按照普寧市政府的要求及時責(zé)令停止建設(shè)、限期改正。開展對轄區(qū)消防安全隱患的排查整治和消防安全宣傳教育工作落實(shí)不到位，對“三小”、“三合一”場所沒有及時、徹底清理整頓。對鎮(zhèn)有關(guān)部門和村居履行消防工作職責(zé)的情況監(jiān)督檢查指導(dǎo)不力，個別干部濫用職權(quán)，失職瀆職，致使對鄭曉生內(nèi)衣作坊消防安全監(jiān)管長期存在漏洞。

(2)__年以來，揭陽市和普寧市各級政府及安全生產(chǎn)委員會多次發(fā)文部署安全生產(chǎn)和消防安全工作，要求對“三小”場所、“三合一”場所開展消防隱患大排查大整治。軍埠鎮(zhèn)安全辦具體負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、推動全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)、消防安全各項(xiàng)檢查和專項(xiàng)行動工作，未能認(rèn)真貫徹執(zhí)行上級文件精神，沒有認(rèn)真督查、指導(dǎo)各村(居)委做好安全生產(chǎn)工作，未能及時發(fā)現(xiàn)和查處鄭曉生內(nèi)衣作坊，鎮(zhèn)里部分工作人員在開展工作過程中還涉嫌濫用職權(quán)。

9.普寧市政府落實(shí)消防安全責(zé)任制不到位。貫徹落實(shí)省、市關(guān)于安全生產(chǎn)和消防安全工作專項(xiàng)行動和法律法規(guī)不力;對軍埠鎮(zhèn)及公安、消防、工商、供電等相關(guān)部門整治火災(zāi)事故隱患和落實(shí)安全生產(chǎn)工作方面檢查不深入、監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴(yán)等問題失察;未能督促有關(guān)部門抓好對社會和群眾的消防安全知識宣傳教育工作。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，揭陽市“3·26”重大火災(zāi)事故是一起責(zé)任事故。

1. 對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

(一)公安機(jī)關(guān)已采取措施人員(5人)。

1.鄭曉生，群眾，內(nèi)衣作坊股東之一和實(shí)際經(jīng)營管理者，已被公安機(jī)關(guān)于__年3月27日刑事拘留，4月18日依法逮捕。

2.鄭楚豪，群眾，內(nèi)衣作坊股東之一，已被公安機(jī)關(guān)于__年3月28日刑事拘留，4月18日依法逮捕。

3.陳遠(yuǎn)壯，群眾，內(nèi)衣作坊股東之一，已被公安機(jī)關(guān)于__年3月31日刑事拘留，4月18日依法逮捕。

4.王少建，群眾，內(nèi)衣作坊股東之一，暫未歸案，公安機(jī)關(guān)正全力追捕。

5.葉漢隆，群眾，內(nèi)衣作坊租用建筑物的業(yè)主，已被公安機(jī)關(guān)于__年4月18日刑事拘留，4月25日依法逮捕。

(二)檢察機(jī)關(guān)立案偵查人員(3人)。

1.伍錫明，中共黨員，軍埠鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，兼鎮(zhèn)安委會副主任，蓮壇片區(qū)單元長。因涉嫌濫用職權(quán)罪，被檢察機(jī)關(guān)于__年4月2日立案偵查。

2.吳勝金，中共黨員，軍埠鎮(zhèn)黨政辦辦事員，蓮壇片區(qū)包片干部。因涉嫌濫用職權(quán)罪，被檢察機(jī)關(guān)于__年4月2日立案偵查。

3.陳偉城，中共黨員，軍埠鎮(zhèn)經(jīng)管站辦事員(事業(yè)編制)，蓮壇片區(qū)包片干部。因涉嫌濫用職權(quán)罪，被檢察機(jī)關(guān)于__年4月2日立案偵查。

以上人員待司法機(jī)關(guān)作出處理后，建議由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。對其他事故責(zé)任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機(jī)關(guān)正在依法獨(dú)立開展調(diào)查，建議抓緊調(diào)查，盡快公布結(jié)果。

(三)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員(12人)。

1.陳妙龍，中共黨員，__年9月至今任普寧市政府副市長、公安局長，市安全生產(chǎn)委員會副主任兼消防安全委員會主任。督促相關(guān)部門貫徹落實(shí)上級消防安全工作部署不到位，負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。

2.林文敏，中共黨員，__年11月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)黨委書記。督促鎮(zhèn)政府開展安全生產(chǎn)、消防安全工作不力，未能全面落實(shí)好安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。

3.林賽鵬，中共黨員，__年5月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)、消防安全法律法規(guī)不到位，督促村居及相關(guān)部門履行安全生產(chǎn)、消防安全職責(zé)不力，未能履行好地區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

4.楊耀能，中共黨員，__年7月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會副主任兼鎮(zhèn)安全辦主任，分管消防、安全生產(chǎn)等工作。任職期間貫徹落實(shí)上級安全生產(chǎn)大檢查和專項(xiàng)行動部署不到位，工作不積極主動，檢查巡查存在漏洞，對整改結(jié)果沒有及時進(jìn)行核實(shí)，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

5.陳文光，中共黨員，__年3月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村黨總支書記，__年7月起兼任軍埠鎮(zhèn)黨委委員。沒有按照上級組織要求開展好安全生產(chǎn)、消防安全工作，未貫徹落實(shí)好安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

6.葉鐘川，中共黨員，__年4月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村黨總支委員、沙堆村支部書記。對轄區(qū)內(nèi)非法作坊的巡查監(jiān)管不到位，對安全生產(chǎn)、消防安全工作不重視，工作存在漏洞，未能按照鎮(zhèn)里的部署落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，沒有及時發(fā)現(xiàn)并整治鄭曉生內(nèi)衣作坊，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

7.陳東升，中共黨員，__年4月至今任普寧市軍埠工商所所長。軍埠工商所在__年5月至__年3月間的日常監(jiān)督檢查和各專項(xiàng)行動中，均未能及時發(fā)現(xiàn)并查處鄭曉生內(nèi)衣作坊無照經(jīng)營行為，存在監(jiān)管工作不全面、不深入細(xì)致的問題，陳東升作為所長負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

8.陳育光，中共黨員，__年12月至今任普寧市軍埠供電所所長、黨支部書記。任職期間，未能督促有關(guān)人員認(rèn)真履行職責(zé)，對轄區(qū)內(nèi)存在的違章用電行為監(jiān)管不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止鄭曉生內(nèi)衣作坊違章用電情況，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

9.葉杭建，中共黨員，__年至今為普寧市軍埠供電所沙堆村管電人員(臨時工)，負(fù)責(zé)抄表、計(jì)量工作。擅自轉(zhuǎn)供工業(yè)用電給鄭曉生內(nèi)衣作坊使用，致使該作坊得以非法生產(chǎn)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，責(zé)令軍埠供電所與其解除聘用勞動合同。

10.陳鎮(zhèn)填，中共黨員，__年12月至今現(xiàn)任普寧市人力資源和社會保障局副局長，分管稽查監(jiān)察中隊(duì)并負(fù)責(zé)中隊(duì)日常管理工作。任職期間，履行工作職責(zé)不到位，對鄭曉生內(nèi)衣作坊非法用工問題失察，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

11.陳慕喜，中共黨員，__年12月至今任普寧市公安消防大隊(duì)副營職參謀。指導(dǎo)軍埠派出所開展日常消防監(jiān)督檢查和消防安全宣傳工作不力，對軍埠派出所督促、指導(dǎo)蓮壇村委會落實(shí)消防安全職責(zé)不到位等問題失察。建議給予記過處分(按照武警部隊(duì)有關(guān)規(guī)定處理)。

12.劉春才，中共黨員，__年8月至今任普寧市公安局軍埠派出所副所長，分管消防工作。督促、指導(dǎo)蓮壇村委會履行消防安全職責(zé)工作不扎實(shí)，對蓮壇村委會落實(shí)消防安全職責(zé)不力等問題失察，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

(四)建議作誡勉談話處理的人員(5人)。

1.謝曉明，中共黨員，__年3月至今任普寧市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(副團(tuán)職)，兼任市消防安全委員會副主任、市消防安全委員會辦公室主任。貫徹落實(shí)上級消防安全文件和組織協(xié)調(diào)各部門開展消防安全隱患整治等方面工作不力，對軍埠派出所督促、指導(dǎo)蓮壇村委會落實(shí)消防安全職責(zé)不到位等問題失察。建議揭陽市監(jiān)察局會同揭陽市公安消防支隊(duì)對其誡勉談話。

2.陳鐵彬，中共黨員，__年1月起擔(dān)任普寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長，市安全生產(chǎn)委員會副主任兼市安委辦主任。檢查、指導(dǎo)、督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道和有關(guān)政府職能部門落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議普寧市監(jiān)察局對其誡勉談話。

3.林育波，中共黨員，1999年6月至今任普寧市工商局副局長。對其分管的企業(yè)監(jiān)督管理股存在的組織、指導(dǎo)各工商所履行監(jiān)督檢查工作不力等問題失察，負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議普寧市監(jiān)察局對其誡勉談話。

4.李宏林，中共黨員，__年11月至今任普寧市公安局軍埠派出所政治教導(dǎo)員(__年12月中旬起主持全面工作)。對軍埠派出所督促、指導(dǎo)蓮壇村委會落實(shí)消防安全職責(zé)不力等問題失察。建議普寧市監(jiān)察局會同普寧市公安局對其誡勉談話。

5.陳俊鴻，中共黨員，__年2月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村黨總支副書記、村委會主任。任職期間，貫徹落實(shí)上級安全生產(chǎn)、消防安全工作部署不力，對蓮壇村的消防安全管理巡查工作不到位，負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議軍埠鎮(zhèn)紀(jì)工委對其誡勉談話。

(五)對責(zé)任單位的相關(guān)處罰及問責(zé)建議。

1.建議揭陽市安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定，對事故發(fā)生單位鄭曉生內(nèi)衣作坊及其有關(guān)責(zé)任人員依法給予行政處罰。

2.建議揭陽市、普寧市依據(jù)《中共廣東省委 廣東省人民政府關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的意見》的有關(guān)規(guī)定，對有關(guān)責(zé)任人實(shí)行安全生產(chǎn)“一票否決”。

3.建議責(zé)成普寧市公安消防大隊(duì)向揭陽市公安消防支隊(duì)作出深刻檢查，責(zé)成揭陽市公安消防支隊(duì)向省公安消防總隊(duì)作出深刻檢查。

4.建議責(zé)成普寧市政府向揭陽市政府作出深刻檢查，責(zé)成揭陽市政府向省政府作出深刻檢查。

五、事故防范措施建議

揭陽市“3·26”重大火災(zāi)事故的發(fā)生，根源在于當(dāng)?shù)亻L期以來“小、散、亂、差”產(chǎn)業(yè)無序發(fā)展，無證無照非法生產(chǎn)、利用民宅從事生產(chǎn)經(jīng)營逃避監(jiān)管、嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)和消防安全管理規(guī)定的非法作坊大量存在，地方政府及相關(guān)部門樹立科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展理念不牢固、監(jiān)管不嚴(yán)、打非治違工作不力，從業(yè)人員安全意識淡薄、逃生技能缺乏等原因。為防范類似事故再次發(fā)生，建議揭陽市、普寧市各級黨委、政府及其有關(guān)部門和各類生產(chǎn)經(jīng)營單位切實(shí)做好以下工作：

(一)堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展，堅(jiān)守安全生產(chǎn)紅線。要深刻吸取揭陽市“3·26”重大火災(zāi)事故的沉痛教訓(xùn)，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，牢牢堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線。把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展總體規(guī)劃，堅(jiān)決糾正單純以經(jīng)濟(jì)增長速度評定政績的傾向，正確處理安全與發(fā)展、安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系。要加強(qiáng)對農(nóng)村消防工作的領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化消防安全“網(wǎng)格化”管理，采取有力措施推動村居開展群眾性的消防工作，確定村居消防安全管理人，組織制定村居防火安全公約，進(jìn)行防火安全檢查，把消防安全責(zé)任落實(shí)到政府、部門、鎮(zhèn)街和村居。要健全完善“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，實(shí)行安全生產(chǎn)和重特大事故“一票否決”。

(二)嚴(yán)厲打擊小作坊非法違法行為，防范和遏制重特大事故發(fā)生。要集中時間、集中力量，以堅(jiān)決的態(tài)度、嚴(yán)密的機(jī)制、有力的措施，重點(diǎn)對家庭小作坊、利用民房從事生產(chǎn)儲存經(jīng)營的單位場所和勞動密集型企業(yè)開展集中整治。各級公安、勞動、工商、安全監(jiān)管等部門及供電企業(yè)要加強(qiáng)監(jiān)管、密切配合、形成合力，深入整治安全疏散設(shè)置不規(guī)范、安全出口不暢通、自動消防設(shè)施不完善、電氣敷設(shè)不符合要求、生產(chǎn)儲存經(jīng)營場所與住宿場所合用等突出問題;堅(jiān)決依法關(guān)閉取締無證無照非法生產(chǎn)經(jīng)營或不具備消防安全條件的家庭作坊;督促在車間或倉庫內(nèi)設(shè)置員工宿舍的“三合一”場所搬出住宿人員;經(jīng)工商、稅務(wù)登記，具備消防安全條件并取得用水用電資格的，方可恢復(fù)生產(chǎn)。要注重源頭管控，嚴(yán)格供水供電管理，加強(qiáng)部門聯(lián)動，發(fā)現(xiàn)非法違法行為及時通報(bào)供水供電單位，及時采取斷然措施徹底予以根除，有效防范和堅(jiān)決遏制重特大事故的發(fā)生。

(三)夯實(shí)消防安全基層基礎(chǔ)工作，提高本質(zhì)安全水平。要加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職消防隊(duì)、村莊志愿消防隊(duì)、治安消防聯(lián)防隊(duì)建設(shè)，配備必要的消防裝備器材，推動建立區(qū)域聯(lián)防制度，加快建立農(nóng)村區(qū)域性應(yīng)急滅火救援聯(lián)防體系，實(shí)現(xiàn)一旦發(fā)生火災(zāi)，多種形式消防隊(duì)伍能第一時間出動，最大限度減少火災(zāi)傷亡和損失。要研究制定家庭小作坊、利用民宅從事生產(chǎn)儲存經(jīng)營場所長效消防安全管理措施，完善違章既有建筑、高層和地下公共建筑、生產(chǎn)儲存經(jīng)營場所違規(guī)住人、老城區(qū)和城中村整治相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和政策制度，實(shí)行消防安全隱患常態(tài)治理、常抓不懈。要積極探索小微企業(yè)工業(yè)園區(qū)建設(shè)，推動把分散的家庭小作坊引入園區(qū)規(guī)范管理，完善相關(guān)行政審批手續(xù)，強(qiáng)化安全監(jiān)管監(jiān)察，從根本上改變當(dāng)?shù)?ldquo;小、散、亂、差”的產(chǎn)業(yè)模式，提高本質(zhì)安全水平。

(四)加強(qiáng)消防安全宣傳教育培訓(xùn)，增強(qiáng)事故防范能力。要深入推進(jìn)消防宣傳進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)工廠、進(jìn)社區(qū)活動，發(fā)動村居和廣大消防志愿者深入單位場所和工廠社區(qū)開展消防宣傳上門服務(wù)，提醒群眾注意消防安全。要有針對性地對外來務(wù)工人員加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，提高其消防安全意識和撲救初期火災(zāi)、逃生自救能力。要督促社會單位建立健全消防宣傳教育制度，健全管理機(jī)構(gòu)，明確消防安全責(zé)任，定期開展宣傳教育，對新入職人員全面深入開展崗前消防安全培訓(xùn)。要暢通群眾舉報(bào)投訴渠道，廣泛發(fā)動群眾舉報(bào)火災(zāi)隱患，形成全面清剿火患的良好氛圍。要利用新聞媒體集中剖析典型火災(zāi)案例，做到“一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全省受警示”。

(五)結(jié)合群眾路線教育實(shí)踐活動，切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng)。要結(jié)合群眾路線教育實(shí)踐活動，認(rèn)真檢討工作中存在的問題和不足，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)干部作風(fēng)，以作風(fēng)的明顯改進(jìn)取信于民，推動各項(xiàng)工作落實(shí)。要深刻認(rèn)識家庭小作坊等非法違法經(jīng)營場所清理整治的長期性、復(fù)雜性和重要性，克服麻痹思想和懈怠情緒，堅(jiān)決糾正“以講話貫徹講話、以會議貫徹會議、以文件貫徹文件”的工作作風(fēng)，勇于承擔(dān)責(zé)任、敢于觸及矛盾、善于解決問題，以壯士斷腕的決心進(jìn)行徹底的整治。要嚴(yán)肅查處整治工作中的違法違紀(jì)和失職瀆職行為，依法嚴(yán)懲無視國家法律、無視政府監(jiān)管、無視員工生命安全、非法違法生產(chǎn)經(jīng)營導(dǎo)致事故發(fā)生的企業(yè)及其經(jīng)營者。

六、整治工作情況

事故發(fā)生后，廣東省各級黨委、政府及其有關(guān)部門在全力以赴做好善后工作的同時，迅速開展了消防安全排查整治工作。

(一)迅速行動，部署專項(xiàng)整治。廣東省政府召開第二季度防范重特大生產(chǎn)安全事故工作會議，針對事故暴露出來的突出問題，要求各地、各單位深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，從建立健全消防安全監(jiān)管體系、強(qiáng)化火災(zāi)隱患排查整治、加強(qiáng)消防安全宣傳等方面切實(shí)加強(qiáng)消防安全工作。省安委會在事故發(fā)生后迅速發(fā)出通報(bào)，全面部署開展消防安全隱患大排查，嚴(yán)肅追究整改不力的單位和個人。省消防安全委員會立即對普寧市家庭小作坊的清理整治工作掛牌督辦，并從全省各地抽調(diào)人員督促指導(dǎo)工作。揭陽市召開全市火災(zāi)隱患整治動員會，決定從4月開始至12月用9個月的時間，按照“屬地管理”和“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則，用鐵的手腕開展清理清查和整治工作。普寧市先后召開現(xiàn)場辦公會議等6次緊急會議，印發(fā)一系列有關(guān)文件，對全面開展消防安全整治行動再部署、再推進(jìn)、再落實(shí)。

(二)強(qiáng)勢推進(jìn)，取得初步成效。廣東省公安廳對“三合一”企業(yè)(場所)、“住改倉”、家庭小作坊和利用民房從事生產(chǎn)儲存經(jīng)營的場所以及勞動密集型企業(yè)進(jìn)行全面清理清查和整頓。揭陽市、普寧市各級黨委、政府及其公安、消防、安全監(jiān)管等部門加強(qiáng)對安全生產(chǎn)和消防安全工作的檢查監(jiān)督，加大執(zhí)法力度，對違反安全生產(chǎn)、消防法律法規(guī)的生產(chǎn)經(jīng)營單位堅(jiān)決予以取締。期間，普寧市共清查各類生產(chǎn)經(jīng)營場所3445家，其中有牌照的2256家，無牌照的1189家;存在安全隱患2566家，落實(shí)現(xiàn)場整改1057家，限期整改940家，查封取締569家。

(三)積極探索，健全長效機(jī)制。廣東省公安廳針對家庭作坊消防安全問題，制定了《廣東省家庭作坊消防安全專項(xiàng)治理工作的指導(dǎo)意見(草案)》，計(jì)劃通過合理規(guī)劃產(chǎn)業(yè)布局、調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、加快轉(zhuǎn)型升級，建立集中產(chǎn)業(yè)園區(qū)，引導(dǎo)家庭作坊入園經(jīng)營，全面提升消防安全水平;對不能實(shí)現(xiàn)工業(yè)園區(qū)化的，督促落實(shí)技防改造措施，實(shí)現(xiàn)消防安全條件符合要求，有效遏制家庭作坊較大人員傷亡事故的發(fā)生。揭陽市、普寧市提出切實(shí)規(guī)范各生產(chǎn)經(jīng)營單位管理，堅(jiān)持疏堵結(jié)合，在全力整治的基礎(chǔ)上，充分考慮工業(yè)發(fā)展，在軍埠鎮(zhèn)等民營企業(yè)較集中的鎮(zhèn)街建設(shè)通用廠房，將不符合消防要求的工場作坊企業(yè)搬遷入園，規(guī)范以小作坊為主的“三小”生產(chǎn)經(jīng)營單位登記為個體戶或轉(zhuǎn)換為法人企業(yè)，同時進(jìn)一步加強(qiáng)園區(qū)內(nèi)消防隊(duì)伍建設(shè)、完善消防設(shè)施配套，集聚發(fā)展、規(guī)范管理，消除安全隱患。

揭陽市“3·26”重大火災(zāi)事故省政府調(diào)查組

火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告 火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告（2）

一、前言

上海靜安火災(zāi)是__年來發(fā)生的最為嚴(yán)重的火災(zāi)事故。其人員傷亡，財(cái)產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點(diǎn)。靜安火災(zāi)已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責(zé)任重于泰山。

調(diào)查的目的： 將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報(bào)告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。

調(diào)查的意義： 鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗(yàn)分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本事項(xiàng)以及書寫調(diào)查報(bào)告書的格式。

二、火災(zāi)原因

2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)

經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)，在短時間內(nèi)形成密集火災(zāi)。

這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí);施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延;有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。

三、營救過程

政府：

1、下午2時5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)

2、14時16分，接到火警報(bào)警電話

3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現(xiàn)在火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行救援。緊接著救護(hù)車趕到，消防車?yán)盟畼尵然穑_入大樓救人。

4、14時40分許，警用直升機(jī)也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場

5、15時30分 利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢

6、15時50分三 架警用直升機(jī)已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實(shí)施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>

7、16時，警用直升機(jī)飛離頂樓。

8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場，逐層收拾殘火，仔細(xì)搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救;45個消防中隊(duì)122輛消防車出動，救出100余人

居民自救：

1、 理智的受災(zāi)人果斷關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面

2、 不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生

3、 有人從樓上跳下去

4、 跑到樓頂呼救

5、 在原地等待救援

四、災(zāi)后安置和賠償工作

傷員救治：

上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員， 120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護(hù)車搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠，全力救治火災(zāi)受傷者。

災(zāi)民安置：

緊急安排16家賓館的700余個房間，將發(fā)生火災(zāi)大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當(dāng)晚有30多戶找不到親人的受災(zāi)戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點(diǎn)和各安置點(diǎn)尋找親人，開展心理疏導(dǎo)等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認(rèn)領(lǐng)遇難者。與此同時，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。

賠償事項(xiàng)：

靜安區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責(zé)任單位將承擔(dān)65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災(zāi)中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財(cái)產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進(jìn)行賠償。平安保險(xiǎn)上海分公司成立了重大應(yīng)急小組，統(tǒng)計(jì)事故傷亡人員名單，并及時提供理賠服務(wù)。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院，確認(rèn)客戶信息，可提供現(xiàn)場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點(diǎn)設(shè)立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應(yīng)對小組，由客戶部門核實(shí)客戶信息并負(fù)責(zé)理賠。

五、 損失和影響

1、 靜安火災(zāi)帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。

人員傷亡：上海”11•15”特別重大火災(zāi)確認(rèn)遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人，女性為36人。

經(jīng)濟(jì)損失：根據(jù)官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，火災(zāi)造成的物質(zhì)損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產(chǎn)一項(xiàng)，這場大火造成的損失就將接近5億。

交通影響： 來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

2 、靜安火災(zāi)的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的權(quán)威。

事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí);施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延是因?yàn)橛嘘P(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的權(quán)威，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實(shí)施。

3、 靜安火災(zāi)還影響了社會的安定。

事故調(diào)查表明這起事故的責(zé)任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機(jī)關(guān)拘留了。但是就是因?yàn)檫@樣有著更多的人越來越不相信政府。以下引用網(wǎng)友的一段話：這就是中國式的資本主義經(jīng)濟(jì)體系，工程層層分包，賺的最多的是大老板，其次是項(xiàng)目經(jīng)理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我們的農(nóng)民工，我的父母 包括很多親戚就是全國兩億多農(nóng)民工中的一員，他們的生活條件最艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態(tài)度，從源頭保證了工程的質(zhì)量，也正是因?yàn)樗麄儫o數(shù)辛勤汗水的付出，才有中國現(xiàn)在城市化的迅速發(fā)展，才有中國改革開放的偉大勝利，社會就是這么現(xiàn)實(shí)，包工頭項(xiàng)目經(jīng)理以最貪婪的壓榨方式，剝削農(nóng)民工的基本權(quán)益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機(jī)關(guān)的普遍不滿。

重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告 火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告（3）

__年1月14日14時40分左右，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)，火災(zāi)過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。

事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任，全面排查安全隱患，堅(jiān)決防范重特大事故的發(fā)生。臺州市和溫嶺市接到事故報(bào)警后，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集人員和裝備，全力開展搶險(xiǎn)救援。副省長毛光烈連夜趕至現(xiàn)場指導(dǎo)救治善后及事故調(diào)查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問傷員。國家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也先后抵浙對事故調(diào)查相關(guān)工作進(jìn)行指導(dǎo)督辦。1月15日下午，李強(qiáng)省長和全省11個市的市長集中參加全國安全生產(chǎn)電視電話會議。會議結(jié)束后，李強(qiáng)省長專門對“1?14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調(diào)查以及立即深入開展安全生產(chǎn)大排查大整治專項(xiàng)行動等工作提出了具體要求。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令493號)和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(省政府令第310號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定, 經(jīng)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會、省消防總隊(duì)、省人民檢察院和臺州市相關(guān)職能部門組成的事故調(diào)查組，并邀請公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家參與，依法對事故原因開展調(diào)查、取證、分析、認(rèn)定等工作。

事故調(diào)查組通過開展事故現(xiàn)場勘查、走訪調(diào)查取證、考察對比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門工作臺帳資料等工作，經(jīng)過認(rèn)真分析和討論，查明了“1?14”火災(zāi)事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并根據(jù)事故責(zé)任，提出了對相關(guān)人員的處理意見，以及下一步加強(qiáng)事故防范工作的建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

(一)企業(yè)概況

臺州大東鞋業(yè)有限公司(以下簡稱“大東鞋廠”)位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個體私營企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于__年6月10日通過溫嶺市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號：331081100158634，注冊資本108萬元，經(jīng)營范圍為鞋制造、銷售，營業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)。__年6月14日，通過溫嶺市工商行政管理局營業(yè)執(zhí)照變更登記審核，核準(zhǔn)通知文書號：(溫工商)登記內(nèi)變[__]第2737號。

大東鞋廠雇有員工83名(均未簽訂勞動合同)，主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，__年產(chǎn)值499萬元。

(二)廠房租賃情況

__年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠房，并經(jīng)村委會同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚(約400平方米)用于生產(chǎn)。

(三)廠房建筑布局情況

廠房主體為磚混結(jié)構(gòu)，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產(chǎn)車間;二層為半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設(shè)有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建筑北側(cè)外墻設(shè)有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內(nèi)樓梯處各設(shè)置1個室內(nèi)消火栓，但室內(nèi)消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設(shè)屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態(tài)。

租賃之初，大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。

(四)企業(yè)安全監(jiān)管情況

經(jīng)查，溫嶺市城北街道于__年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產(chǎn)綜合目標(biāo)管理責(zé)任書。駐村干部每月對該企業(yè)的消防安全等情況進(jìn)行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是__年12月31日，當(dāng)時檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問題。據(jù)調(diào)查，大東鞋廠建立以來，當(dāng)?shù)叵馈⑴沙鏊?、安監(jiān)等相關(guān)職能部門均未對該企業(yè)進(jìn)行過消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責(zé)令拆除的措施。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

1月14日，大東鞋廠正常生產(chǎn)。當(dāng)日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人(其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人)，由于學(xué)校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內(nèi)總計(jì)有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層?xùn)|側(cè)鐵棚內(nèi)進(jìn)行包裝作業(yè)，吳昌玉負(fù)責(zé)打小包(即將成品鞋放入鞋盒)，王謀文負(fù)責(zé)打大包(即將鞋盒裝入大箱)。當(dāng)時，在鐵棚東北角離空壓機(jī)約2米遠(yuǎn)處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機(jī)南側(cè)轉(zhuǎn)角的平臺處及廢棄流水線西側(cè)，共堆放有打包好待運(yùn)至倉庫的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時40分許，面對堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進(jìn)行滅火。發(fā)現(xiàn)火情后，一層成品車間管理負(fù)責(zé)人余金標(biāo)聞訊立即拉下配電箱總電閘，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進(jìn)行撲救和搶搬物品。因當(dāng)日東北風(fēng)強(qiáng)勁，通過東面磚墻上排風(fēng)機(jī)孔洞進(jìn)入鐵棚，風(fēng)助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報(bào)警。隨后，二層和三層部分員工通過二層外側(cè)疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進(jìn)行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內(nèi)等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。

三、事故原因、責(zé)任認(rèn)定及事故性質(zhì)

(一)直接原因

位于鞋廠東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災(zāi)。

(二)間接原因

1.大東鞋廠主體廠房未經(jīng)消防審批，廠房內(nèi)消火栓形同虛設(shè)，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴(yán)重消防安全隱患。廠房內(nèi)電氣線路及用電設(shè)備沒有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設(shè)不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護(hù)措施，直接經(jīng)過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導(dǎo)致電氣線路起火后迅速蔓延。同時，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災(zāi)負(fù)荷，影響了人員疏散和火災(zāi)撲救。

2.大東鞋廠內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，消防安全無人具體負(fù)責(zé)，并因計(jì)件工資及員工流動性大等原因，企業(yè)內(nèi)部組織管理松散，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實(shí)。

3.溫嶺市城北街道楊家渭村委會以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責(zé)。楊家渭村委會未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責(zé)和基層消防安全檢查責(zé)任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋廠長期存在的嚴(yán)重消防安全隱患沒有及時勸阻并向上級政府和有關(guān)部門報(bào)告。

4.溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實(shí)際工作中沒有很好落實(shí)，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關(guān)部門和派出所沒有對其進(jìn)行安全專項(xiàng)檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴(yán)重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。

5.溫嶺市相關(guān)部門消防安全監(jiān)管工作不落實(shí)、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴(yán)重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當(dāng)?shù)叵腊踩髾z查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、監(jiān)管和指導(dǎo)城北街道工作上存在疏漏。

6.溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認(rèn)真開展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災(zāi)事故，暴露出當(dāng)?shù)攸h委、政府對有關(guān)部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導(dǎo)、檢查力度不大、落實(shí)不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。

(三)事故性質(zhì)

臺州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災(zāi)事故是一起重大責(zé)任事故。

四、對事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見

(一)追究刑事責(zé)任的人員

1.林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2.林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

目前上述兩人已被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。

(二)給予黨紀(jì)或政紀(jì)處理的人員

1.決定給予溫嶺市市長李斌行政記過處分。

2.決定給予溫嶺市委常委、常務(wù)副市長張永兵行政記過處分。

3.決定給予溫嶺市副市長陳剛行政警告處分。

4.決定給予溫嶺市副市長張文洋行政記過處分。

5.決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記余海波黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

6.決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過處分。

7.決定給予溫嶺市城北街道常務(wù)副主任、消防安全工作站站長、安全生產(chǎn)工作站站長俞抒明行政撤職處分。

8.決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過處分。

9.決定給予溫嶺市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長余昌鋒記大過處分。

10.決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法局局長羅新軍行政記過處分。

11.決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城區(qū)二中隊(duì)中隊(duì)長(原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城北中隊(duì)副中隊(duì)長)陳云軍行政記大過處分。

12.決定給予溫嶺市安監(jiān)局局長金良明行政記過處分。

13.決定給予溫嶺市濱海交警中隊(duì)指導(dǎo)員(原溫嶺市城北派出所副所長)徐華軍行政記過處分。

14.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。

15.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會主任林德正黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

(三)對相關(guān)單位的行政處罰建議

1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由臺州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。

2.由臺州市政府責(zé)成有關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對大東鞋廠依法予以取締。

3.臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報(bào)省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。

五、事故整改措施建議

為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：

(一)搞好安全生產(chǎn)“大教育”，增強(qiáng)全社會防范事故意識。

當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規(guī)和知識的宣傳，運(yùn)用事故案例血的教訓(xùn)搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會民眾的安全防范意識和避險(xiǎn)能力，引導(dǎo)企業(yè)自覺加強(qiáng)安全管理，整改安全隱患，筑牢預(yù)防事故的思想防線。同時，要暢通群眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報(bào)渠道，充分調(diào)動廣大群眾主動參與監(jiān)督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會的監(jiān)督之下。

(二)開展安全隱患“大整治”，進(jìn)一步改善安全生產(chǎn)環(huán)境。

當(dāng)?shù)卣Y(jié)合當(dāng)前正在進(jìn)行的黨的群眾路線教育實(shí)踐活動，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，持續(xù)深入地開展安全生產(chǎn)大排查大整治，嚴(yán)格整改標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)肅整治責(zé)任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點(diǎn)針對本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場所設(shè)備設(shè)施陳舊落后、火災(zāi)隱患多、違規(guī)違章現(xiàn)象嚴(yán)重等突出問題，借助當(dāng)前正在開展的“三改一拆”(舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑)、“四邊三化”(在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開展?jié)嵒?、綠化、美化行動)等工作，搞好整治規(guī)劃，建立安全隱患臺帳，重點(diǎn)治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不落實(shí)、火災(zāi)隱患嚴(yán)重、員工安全培訓(xùn)和逃生演練不落實(shí)、現(xiàn)場安全管理混亂等問題，堅(jiān)決清除非法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營和滋生事故隱患的土壤。

(三)抓好安全責(zé)任“大落實(shí)”，確保安全監(jiān)管措施到位。

當(dāng)?shù)攸h委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條不可逾越的紅線，堅(jiān)決不要帶血的gdp。要按照_____關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要指示精神，進(jìn)一步增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任意識，抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)措施的落實(shí)。要建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，真正將安全生產(chǎn)責(zé)任逐級落實(shí)到政府、部門、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責(zé)任網(wǎng)絡(luò)，并通過將責(zé)任落實(shí)情況與誠信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區(qū)各類企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，保證安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、事故防范到位。要探索實(shí)施行政村安全生產(chǎn)兩委負(fù)責(zé)制，建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。

(四)努力構(gòu)筑安全“大監(jiān)管”網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施安全隱患綜合治理。

當(dāng)?shù)叵?、城管、工商、安監(jiān)等部門要發(fā)揮好政府部門安全監(jiān)管的主導(dǎo)作用，加強(qiáng)源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關(guān)證照;對于未經(jīng)過審批擅自投入使用、營業(yè)的，一經(jīng)查實(shí)，堅(jiān)決予以關(guān)閉、查封。同時，要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點(diǎn)，進(jìn)一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)安全(消防)網(wǎng)格管理組織，明確職責(zé)任務(wù)，健全工作機(jī)制，通過發(fā)揮信息化平臺作用，依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動態(tài)巡查，真正實(shí)現(xiàn)安全隱患和問題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。

(五)落實(shí)安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機(jī)制。

當(dāng)?shù)卣J(rèn)真分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢，全面推進(jìn)老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥、機(jī)器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級。要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法，在建設(shè)規(guī)劃、證照核準(zhǔn)、消防驗(yàn)收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯(lián)動、管理聯(lián)抓、問題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，著力破解小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點(diǎn)問題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時，當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門要強(qiáng)化安全生產(chǎn)事故責(zé)任追究，對因安全生產(chǎn)工作責(zé)任不落實(shí)、事故防控措施不到位,發(fā)生人員傷亡火災(zāi)事故的,要按照“四不放過”的原則，從嚴(yán)追究單位負(fù)責(zé)人、責(zé)任人的法律責(zé)任。”

第10篇 事故調(diào)查分析報(bào)告

事故調(diào)查分析報(bào)告（一）

一、事故概況

12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業(yè)時沒有注意到下面平臺有易燃品油漆，在動火作業(yè)時火星掉進(jìn)油漆桶致使油漆桶著火，

二、事故原因分析

1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒有仔細(xì)認(rèn)真對周圍作業(yè)環(huán)境進(jìn)行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

2、跟班隊(duì)長對電焊氣割要求管理不嚴(yán)，執(zhí)行措施不嚴(yán)，工作不細(xì)，造成施工現(xiàn)場作業(yè)人員馬虎從事，安全負(fù)責(zé)人孫波沒有有效的監(jiān)管是造成此起事故的間接原因。

三、事故責(zé)任劃分

1、電焊工陳明建 杜忠軍作業(yè)前沒有嚴(yán)格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區(qū)域，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2、安全負(fù)責(zé)人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業(yè)行為進(jìn)行有效監(jiān)管，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

3、項(xiàng)目部對員工管理不嚴(yán)，教育不夠，沒有嚴(yán)格按照措施施工，現(xiàn)場管理不到位，安全防范意識淡薄，負(fù)有教育管理不到位的責(zé)任。

四、事故防范措施

1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點(diǎn)及其附近的易燃易爆物品。

2、施工現(xiàn)場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。

3、嚴(yán)格執(zhí)行《電焊氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》中規(guī)定的其他條款。

4、加強(qiáng)對措施的學(xué)習(xí)貫徹，提高安全意識和防范能力，杜絕事故的發(fā)生。

五、事故體會與感想

通過此起未遂事故可以想象：如果此事擴(kuò)大釀成火災(zāi)，后果真是難以想象?；馂?zāi)后將產(chǎn)生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產(chǎn)及職工的生命財(cái)產(chǎn)帶來巨大的損失。所以必須嚴(yán)格按照措施，進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)抓現(xiàn)場管理，加強(qiáng)互保聯(lián)保，杜絕此類事故和現(xiàn)象發(fā)生。

事故調(diào)查分析報(bào)告（二）

一、工傷事故調(diào)查報(bào)告

1、工傷事故發(fā)生后，負(fù)傷者或現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)立即報(bào)告班組、項(xiàng)目部或公司有關(guān)負(fù)責(zé)人及安監(jiān)科。

2、項(xiàng)目部或公司負(fù)責(zé)人在接到重傷、死亡以上事故時，應(yīng)立即報(bào)主管部門和其他相關(guān)職能部門。

3、應(yīng)盡可能保護(hù)現(xiàn)場，迅速采取必要措施搶救人員和財(cái)產(chǎn)，防止事故的擴(kuò)大。

4、如特殊情況需要對現(xiàn)場進(jìn)行損壞時，應(yīng)將現(xiàn)場作標(biāo)記或記錄。

二、工傷事故調(diào)查和分析

1、輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門及工會成員組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

2、凡由上級機(jī)關(guān)插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。

3、凡調(diào)查涉及到的單位和個人，必須如實(shí)向有關(guān)人員回答有關(guān)的提問，提供有關(guān)的證據(jù)和證詞。不準(zhǔn)弄虛作假，隱瞞事故真相。

4、由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失等。

5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。

6、寫出事故調(diào)查報(bào)告。

三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔

1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報(bào)告后由公司召集專門會議研究處理。

2、事故處理結(jié)果應(yīng)向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關(guān)部門報(bào)告。

3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。

4、對本公司處理不服的，可向上級有關(guān)部門提出異議和起訴。

5、事故處理結(jié)案后，由公司安全科負(fù)責(zé)將各有關(guān)材料收集整理，存檔建卡。

6、必須要辦理工傷審批手續(xù)的，由公司負(fù)責(zé)辦理。

第11篇 安徽朱仙莊煤礦事故調(diào)查報(bào)告正式公布

記者近日從省煤監(jiān)局獲悉，造成人員死傷的淮北礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司朱仙莊煤礦“1·30”較大透水事故調(diào)查報(bào)告日前正式公布，共處理煤礦黨委書記、礦長等13名事故責(zé)任人，其中撤職7人。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“1·30”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。造成事故的原因包括淮北礦業(yè)集團(tuán)及朱仙莊煤礦對“五含”水害防治的復(fù)雜性認(rèn)識不足，對特定工程地質(zhì)條件下形成頂板離層水害的認(rèn)知能力不足，對866-1工作面頂板出水治理效果分析評估不足;礦井水害應(yīng)急救援預(yù)案編制針對性不強(qiáng)。北京礦大能源安全科技有限公司對866-1工作面涌水量預(yù)測不準(zhǔn)，未對頂板離層水害進(jìn)行分析論證，對朱仙莊煤礦86采區(qū)含水層下866-1工作面擴(kuò)大開采可行性研究項(xiàng)目未審核、把關(guān)不嚴(yán)等。

據(jù)了解，__年1月30日，朱仙莊煤礦866-1綜采工作面在治理頂板水害期間發(fā)生一起透水事故，造成7人死亡、7人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1253.34萬元。

第12篇 關(guān)于消防員處置墜井事故的調(diào)查報(bào)告

近期，一些新聞欄目播放了幾起消防官兵成功處置人員墜井事故，江蘇省揚(yáng)州支隊(duì)、徐州支隊(duì)成功處理過此類事故。墜井事故雖然在我們?nèi)粘岆U(xiǎn)救援事故中并不多見，但是在一些農(nóng)村、山區(qū)也時有發(fā)生，因此作為負(fù)有搶險(xiǎn)救援任務(wù)的消防官兵必須了解墜井事故的特點(diǎn)極其處置對策。

一、墜井事故的特點(diǎn)

一是事故發(fā)生的偶然性大。被廢棄的枯井、礦井、和天然洞穴，大都位于遠(yuǎn)離人群活動的區(qū)域，且具有一定的深度，平時不引人注意，事故的發(fā)生帶有偶然性。二是遇難者逃生困難。一旦失足墜落枯井和洞穴后，光憑被困者自身的力量很難脫離險(xiǎn)境，一方面遇難者可能受傷，另一方面不易被人及時發(fā)現(xiàn)。三是消防官兵救援難度大。營救墜落在較小口徑洞穴內(nèi)的被困者，救助人員無法直接接近，只能依靠下放繩子讓被困者自救;從邊緣位置挖掘或切割鋼管貫通難度較大，且容易傷到被困者;營救墜入廢棄礦井或天然洞穴內(nèi)的被困者，因井穴深入地表和井穴內(nèi)部情形不祥等原因，營救工作難度很大。

二、處置墜井事故的對策

2、與地方公安民警共同做好現(xiàn)場警戒疏散工作。疏散現(xiàn)場圍觀的無關(guān)人員，維持好現(xiàn)場秩序，劃分警戒區(qū)，設(shè)立警示標(biāo)志，實(shí)行局部交通管制。

三、注意的其他事項(xiàng)

一是救援人員要少而精，防止踩塌井口或掉落物品，發(fā)生危險(xiǎn)。

二是加強(qiáng)救援人員的個人防護(hù)。實(shí)施下井搜尋救助時，救援人員應(yīng)穿戴好空氣呼吸器及防毒衣，攜帶照明燈具、導(dǎo)向繩、安全繩等，做好自身安全防護(hù)。

三是注意避免救援器材損壞。在實(shí)施救援過程中，救援人員要防止呼吸器面罩掛掉或供氣管線破損而威脅救援人員的自身安全。

四是及時通知醫(yī)療救護(hù)人員到場，作好急救準(zhǔn)備，贏得搶救時間。

五是做好現(xiàn)場清理工作。現(xiàn)場指揮員必須確定被困人員已被全部救出后，方可清理現(xiàn)場。在清點(diǎn)人數(shù)、收集整理器材裝備，檢查有無受傷人員，做好記錄后，隊(duì)伍安全返回。

第13篇 關(guān)于工傷事故調(diào)查報(bào)告范文

調(diào)查報(bào)告是在占有大量現(xiàn)實(shí)和歷史資料的基礎(chǔ)上，用敘述性的語言實(shí)事求是地反映某一客觀事物。充分了解實(shí)情和全面掌握真實(shí)可靠的素材是寫好調(diào)查報(bào)告的基礎(chǔ)。下面是挑選較好的關(guān)于工傷事故調(diào)查報(bào)告范文，供大家參考。

一、 事故發(fā)生經(jīng)過： 在 2023-3-4 日晚上，時間 22：00 左右，鉆孔 b 部工序員工 康成 在老長剪板機(jī)開鋁片 調(diào)尺寸時手伸進(jìn)剪板機(jī)刀口下方自己的腳誤踩到啟動開關(guān)， 導(dǎo)致左手四根手指被剪床剪 掉發(fā)生重大工傷事故。 廠內(nèi)員工立即匯報(bào)了事發(fā)經(jīng)過通知了廠內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)將此人送往上海醫(yī) 院進(jìn)行治療。經(jīng)過醫(yī)院搶療，將中指和無名指接好，小指和食指無法接好，直接截肢處 理，現(xiàn)在上海醫(yī)院住院治療中。

二、 事故原因分析及性質(zhì)：

1、 員工操作方法有誤，對培訓(xùn)的安全知識疏忽，警惕心不夠所致。

2、 對員工的安全預(yù)防糾正，對本崗位工作中的安全隱患沒有引起高度重視，規(guī)范的操作動作未按要求操作。

3、 老廠設(shè)備沒有防護(hù)擋板，刀口裸露很容易發(fā)生工傷事故。

三、 糾正及預(yù)防措施：

1、 新員工必須培訓(xùn)上崗，能標(biāo)準(zhǔn)的操作與掌握操作技能通過考試后才能上崗開料。

2、 對老員工也要做定期的培訓(xùn)，工序存在的安全隱患，開工前的檢查。

3、 老廠設(shè)備沒有安全防護(hù)擋板，故以后所有墊板鋁片都在鉆孔a部完成，拉回去，決不允許去老廠剪料機(jī)上裁剪墊板鋁片。

4、 管理人員隨時監(jiān)督發(fā)現(xiàn)有違規(guī)作業(yè)的，立即糾正培訓(xùn)，對屢教不改的要進(jìn)行處罰。

5、 針對現(xiàn)已有防護(hù)擋板的設(shè)備絕對不允許私自拆除等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)重罰。

范文二：

一、工傷事故調(diào)查報(bào)告

1、工傷事故發(fā)生后，負(fù)傷者或現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)立即報(bào)告班組、項(xiàng)目部或公司有關(guān)負(fù)責(zé)人及安監(jiān)科。

2、項(xiàng)目部或公司負(fù)責(zé)人在接到重傷、死亡以上事故時，應(yīng)立即報(bào)主管部門和其他相關(guān)職能部門。

3、應(yīng)盡可能保護(hù)現(xiàn)場，迅速采取必要措施搶救人員和財(cái)產(chǎn)，防止事故的擴(kuò)大。

4、如特殊情況需要對現(xiàn)場進(jìn)行損壞時，應(yīng)將現(xiàn)場作標(biāo)記或記錄。

二、工傷事故調(diào)查和分析

1、輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門及工會成員組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

2、凡由上級機(jī)關(guān)插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。

3、凡調(diào)查涉及到的單位和個人，必須如實(shí)向有關(guān)人員回答有關(guān)的提問，提供有關(guān)的證據(jù)和證詞。不準(zhǔn)弄虛作假，隱瞞事故真相。

4、由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失等。

5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。

6、寫出事故調(diào)查報(bào)告。

三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔

1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報(bào)告后由公司召集專門會議研究處理。

2、事故處理結(jié)果應(yīng)向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關(guān)部門報(bào)告。

3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。

4、對本公司處理不服的，可向上級有關(guān)部門提出異議和起訴。

5、事故處理結(jié)案后，由公司安全科負(fù)責(zé)將各有關(guān)材料收集整理，存檔建卡。

6、必須要辦理工傷審批手續(xù)的，由公司負(fù)責(zé)辦理。

第14篇 2023年10月事故調(diào)查報(bào)告范文

事故調(diào)查報(bào)告范本

一、發(fā)生經(jīng)過

1.日期:200-年4月23日

2.時間:上午6時30分

3.地點(diǎn):深圳__18樓樓頂

4.情況敘述:__樓頂14號冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報(bào)告警署和保險(xiǎn)公司。出事原因待查。

二、搶修措施

事故已立即向警署、消防部門和保險(xiǎn)公司匯報(bào)，并在現(xiàn)場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。

我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進(jìn)行搶修，清理現(xiàn)場。會議記錄參見附錄一?？照{(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運(yùn)作沒有受到影響。

我們已與hvc(4)進(jìn)行詳細(xì)討論,并制定具體措施，加強(qiáng)對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點(diǎn)。

三、調(diào)查結(jié)果

夜間13時至早上7時，__一般無需使用水冷卻裝置，因而其

第15篇 交通事故調(diào)查報(bào)告范本

交通安全是我們都要注意的問題，下面小編整理了交通事故調(diào)查報(bào)告范本，歡迎閱讀!

交通事故調(diào)查報(bào)告范本

隨著現(xiàn)在汽車的普及,車禍的發(fā)生率也隨之增加了,很多地方都有車禍的發(fā)生。道路的交通事故是最常見的,有些交通事故可能比較小,有些交通事故可能比較大。相關(guān)機(jī)構(gòu)會對較大的交通事故進(jìn)行調(diào)查,下面的就是2023較大道路交通事故調(diào)查報(bào)告范文,大家要是有興趣的話,可以看一下!

2023年1月30日上午8時50分許,在g50滬渝高速公路進(jìn)城方向1670km+74m處發(fā)生一起較大道路交通事故,造成8人死亡,8人受傷,兩車不同程度受損,直接經(jīng)濟(jì)損失400余萬元人民幣。

按照《中華人民共和國國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國國道路交通安全法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《重慶市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理?xiàng)l例》之規(guī)定和市政府領(lǐng)導(dǎo)批示指示精神,成立由市安監(jiān)局牽頭,市監(jiān)察局、市公安局交巡警總隊(duì)、市運(yùn)管局、市交通行政執(zhí)法總隊(duì)、市總工會、墊江縣監(jiān)察局、墊江縣安監(jiān)局組成的 滬渝高速公路130較大道路交通事故調(diào)查組(以下簡稱調(diào)查組),并邀請市檢察院派員參加。調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。

調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)及責(zé)任,提出了對相關(guān)責(zé)任人的處理建議和整改防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、事故基本情況

(一)事故車輛基本情況

1.事故車輛號牌:渝b3z583,車輛品牌型號:福田牌bj6536b1dba-s,車輛類型:小型普通客車,核定載客人數(shù):9人,實(shí)際載客人數(shù):15人,使用性質(zhì):非營運(yùn),發(fā)動機(jī)號:c07681,車輛識別代號:lvcp2cba1cb005361,車輛所有人:王志明,登記住址:重慶市墊江縣五洞鎮(zhèn)臥龍路51號,初次登記日期:2023年4月25日。

根據(jù)重慶市八益交通事故司法鑒定中心的司法鑒定:事故發(fā)生時渝b3z583號車車速應(yīng)為97km/h,不存在超速行為。

2.事故車輛號牌:渝a1g599,車輛品牌型號:蒙迪歐牌caf7230a,車輛類型:小型轎車,核定載客人數(shù):5人,實(shí)際載客人數(shù):1人,使用性質(zhì):非營運(yùn),發(fā)動機(jī)號:3218837,車輛識別代號:lvsgbfaf7af117837,車輛所有人:重慶市騰龍磨料磨具有限公司,登記住址:重慶市長壽區(qū)晏家工業(yè)園區(qū)內(nèi),初次登記日期:2023年5月5日。

事故車輛渝a1g599為重慶市騰龍磨料磨具有限公司所有,屬公司自用車輛,不用于營運(yùn)。事故發(fā)生時,由公司員工張桂鳳駕車駛向梁平。

根據(jù)重慶市八益交通事故司法鑒定中心的司法鑒定:渝a1g599號車車速不低于122km/h,存在超速行為。

(二)事故車輛駕駛?cè)饲闆r

1.王志明:男,43歲,渝b3z583號小型普通客車駕駛?cè)?準(zhǔn)駕車型:a2,駕駛證號:522197102036054,檔案編號:500000031829,登記住址:重慶市墊江縣太平鎮(zhèn)建設(shè)北路300號,初次領(lǐng)證日期:2002年7月3日,證件有效期:2023年7月3日至 2023年7年3日。經(jīng)長壽區(qū)公安局車輛管理所查詢,王志明駕駛證到期未換證。王志明已在本次事故中死亡。

2.張桂鳳:女,42歲,渝a1g599號車駕駛?cè)?準(zhǔn)駕車型:c1,駕駛證號:512224197208132623,駕駛證檔案號:500000030746,登記住址:重慶市九龍坡區(qū)西郊三村3號45幢10-5,初次領(lǐng)證日期:2002年6月21日,證件有效期:2023年6月 21日至2024年6月21日。張桂鳳已在本次事故中死亡。

經(jīng)調(diào)查,沒有發(fā)現(xiàn)上述駕駛?cè)擞刑幱谄隈{駛狀態(tài)及酒后駕駛、吸毒后駕駛等其他影響駕駛的行為。

(三)事故路段情況

事故現(xiàn)場位于全封閉、分車分向的滬渝高速公路1670km+74m路段(重慶市長壽區(qū)境內(nèi))。事發(fā)路段為瀝青砼路面,路面平坦。出城方向線形為彎道左偏圓曲線,半徑r為3470m,超高為1%,下坡,整個下坡平均縱坡為1.70%,長1624m;經(jīng)現(xiàn)場測量該事故區(qū)域縱坡坡度為1%;進(jìn)城方向線性為彎道右偏圓曲線。事發(fā)路段道路設(shè)有兩條行車道及一條應(yīng)急停車道,其中左、右側(cè)行車道均寬3.75米,應(yīng)急停車道寬2.85米,路段限速:小客車120km/h,小客車除外100km/h。中央分隔帶開口設(shè)計(jì)長度25米,2023年6月按《重慶市營運(yùn)高速公路施工標(biāo)準(zhǔn)化管理規(guī)定》拓寬為42.7米。中央分隔帶開口活動護(hù)欄為插拔式,長度能封閉中央分隔帶開口,基礎(chǔ)采用抽換式立柱基礎(chǔ),活動護(hù)欄上設(shè)置有反光片,未設(shè)置防眩設(shè)施,符合《公路交通安全設(shè)施設(shè)計(jì)規(guī)范》(jtgd81-2023)。根據(jù)現(xiàn)場勘查及重慶通力公路工程試驗(yàn)檢測有限公司檢測報(bào)告顯示:路面平整無坑凼。

(四)事故發(fā)生時天氣及環(huán)境情況

事故發(fā)生時間為早上08時50分許,長壽區(qū)氣象局當(dāng)日該區(qū)域天氣記錄顯示,事發(fā)路段區(qū)域(長壽區(qū)云臺鎮(zhèn))天氣情況為小雨、路面潮濕,未發(fā)現(xiàn)對行車視線造成影響的起霧跡象。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)事故經(jīng)過

2023年 1月30日8時03分,駕駛?cè)藦埞瘌P駕駛渝a1g599號小型轎車經(jīng)江北g50收費(fèi)站上道進(jìn)入滬渝高速公路駛向梁平縣。8時50分許,該車行駛至滬渝高速公路進(jìn)城方向1670km+74m處(重慶市長壽區(qū)境內(nèi)),車輛左前側(cè)撞擊中央隔離帶開口活動護(hù)欄后以122km/h的速度由出城方向車道沖入進(jìn)城方向車道內(nèi),與駕駛?cè)送踔久黢{駛的渝b3z583號小型普通客車在進(jìn)城方向的左右側(cè)車道之間發(fā)生碰撞。導(dǎo)致渝b3z583號小型普通客車掉頭并向車身左側(cè)側(cè)翻,渝a1g599號小型轎車最后停駛于應(yīng)急車道內(nèi),左側(cè)車身緊貼w波型防撞護(hù)欄板,車頭朝墊江方向;渝b3z583號小型普通客車側(cè)翻于應(yīng)急車道與行車道之間,車頭朝墊江方向。

(二)事故應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后,重慶市交通行政執(zhí)法總隊(duì)高速公路第四支隊(duì)執(zhí)法人員立即趕赴事故現(xiàn)場開展救援工作,隨后市級相關(guān)部門、長壽區(qū)政府、墊江縣政府及相關(guān)部門到達(dá)事故現(xiàn)場,指揮事故搶險(xiǎn)救援、傷員救治和善后應(yīng)急處置等工作,受傷人員及時被送往墊江縣人民醫(yī)院、長壽區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行救治。事故現(xiàn)場在3小時內(nèi)恢復(fù)正常通行。

(三)善后處理情況

墊江縣人民政府認(rèn)真開展事故傷亡人員家屬接待及安撫工作?，F(xiàn)8名死者遺體已全部火化,8名傷者均已得到妥善治療,當(dāng)?shù)厣鐣刃蚍€(wěn)定。

三、事故車輛運(yùn)行軌跡

(一)渝a1g599號小型轎車:由張桂鳳駕駛,從重慶市九龍坡區(qū)出發(fā),于1月30日8時03分經(jīng)江北g50收費(fèi)站上道往梁平方向行駛;

(二)渝b3z583號小型普通客車:由王志明駕駛,從墊江縣高峰鎮(zhèn)出發(fā),在高峰鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場搭乘寇杰及寇喜洋,在高峰鎮(zhèn)東風(fēng)村搭乘楊烈民,再返回高峰鎮(zhèn)搭乘吳加云、袁紫玲、呂鳳蓮,隨后至五洞鎮(zhèn)搭乘鄒燕青、羅傳虎、張紹英、王洪豪、王趙昆,最后在澄溪鎮(zhèn)肖家?guī)X崗搭乘黃明合、黃詩涵、鄒艷芳,于1月30日8時39 分從澄溪收費(fèi)站etc車道上道往重慶方向行駛。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

(一)直接原因

駕駛?cè)藦埞瘌P在雨天環(huán)境下未保持安全車速,超速行駛(限速120km/h,時速不低于122km/h),致使車輛撞倒中央隔離帶開口活動護(hù)欄駛?cè)雽ο蜍嚨啦⒆矒粲錬3z583造成人員傷亡,是事故發(fā)生的主要原因。駕駛?cè)送踔久魉阶约友b座椅從事非法營運(yùn),且乘員嚴(yán)重超載(核載9人,實(shí)載15人),影響了車輛的安全性能,加重了事故后果。

(二)間接原因

1.墊江縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)。一是未按照《墊江縣機(jī)動車非法營運(yùn)專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于印發(fā)非法營運(yùn)車輛處理意見的通知》(墊整治辦〔2023〕4號)規(guī)定,嚴(yán)格非法營運(yùn)車輛處罰程序,擅自降低處罰標(biāo)準(zhǔn)。在2023年和2023年墊江縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)查獲的116次非法營運(yùn)案件中,有70件沒有按照程序或標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理。二是對非法營運(yùn)車輛監(jiān)管不力,未將事故車輛渝b3z583納入重點(diǎn)監(jiān)管對象,以致該車事發(fā)時仍在從事非法營運(yùn)。2023年3月4日,王志明駕駛渝b3z583福田商務(wù)車從事非法營運(yùn)被墊江縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)查獲,縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)給予該車駕駛員王志明罰款5萬元的行政處罰,并暫扣車輛。按照(墊整治辦〔2023〕4號)文件規(guī)定,應(yīng)在有王志明所在村社及鎮(zhèn)政府擔(dān)保材料等情況下才能作出首次繳納10000元、余款40000元緩繳的處罰決定,但縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)大隊(duì)長王曉波、副大隊(duì)長汪向陽在無上述擔(dān)保材料的情況下,簽字決定作出首次繳納5000元罰款、45000元緩繳的決定。在 2023年5月16日,王志明只繳納5000元罰款后,墊江縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)將渝b3z583車返還給王志明,余款45000元至今仍未收繳。間接導(dǎo)致王志明駕駛渝b3z583車?yán)^續(xù)從事非法營運(yùn)至本次事故發(fā)生。三是墊江縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)未按照與市交通行政執(zhí)法總隊(duì)高速公路二支隊(duì)一大隊(duì)簽訂的《聯(lián)勤聯(lián)動執(zhí)法工作協(xié)議》要求,將查處過的從事非法營運(yùn)的車輛信息及時通報(bào)對方。

2.墊江縣交委。墊江縣交委履行行業(yè)安全管理職責(zé)不到位,對縣政府安排的打擊非法營運(yùn)工作落實(shí)不到位。墊江縣交委作為縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)上級主管部門,沒有過問非法營運(yùn)車輛處罰、聯(lián)動機(jī)制落實(shí)及平時對曾經(jīng)被查處過車輛的監(jiān)管情況,對縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)存在的上述行為失察。

3.墊江縣公安局交巡警大隊(duì)澄溪公巡中隊(duì)未認(rèn)真履行指導(dǎo)職責(zé)。墊江縣公安局交巡警大隊(duì)澄溪公巡中隊(duì)對渝b3z583事故車改型和事故當(dāng)天超員違法行為失察;未認(rèn)真指導(dǎo)其轄區(qū)高峰鎮(zhèn)政府交安辦對面包車、摩托車、拖拉機(jī)、貨車四類重點(diǎn)車切實(shí)摸清底數(shù),建立臺賬工作。

4.墊江縣高峰鎮(zhèn)政府履行屬地安全監(jiān)管職責(zé)不到位。一是未按照墊江縣政府辦公室《關(guān)于印發(fā)機(jī)動車非法營運(yùn)專項(xiàng)整治工作方案的通知》(墊江府辦〔2023〕13、 35號)要求開展非法營運(yùn)機(jī)動車清理摸排工作,未建立統(tǒng)計(jì)臺賬,以致底細(xì)不清;二是對渝b3z583福田商務(wù)車長期?？吭撴?zhèn)轄區(qū)并多次從事非法營運(yùn)行為失察、源頭監(jiān)管不到位。

5.市交通行政執(zhí)法總隊(duì)高速公路第二支隊(duì)一大隊(duì)打擊非法營運(yùn)工作不到位。按照市交通行政執(zhí)法總隊(duì)《加強(qiáng)全市交通綜合執(zhí)法機(jī)構(gòu)聯(lián)勤聯(lián)動工作指導(dǎo)意見》,明確高速公路第二支隊(duì)一大隊(duì)與墊江縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)是聯(lián)勤聯(lián)動對口單位,并要求加強(qiáng)信息通報(bào)反饋,建立資源共享機(jī)制,對轄區(qū)超限、非法營運(yùn)的區(qū)域、線路、車輛、人員、企業(yè)等基礎(chǔ)資源信息進(jìn)行摸排,定期、定人交流相關(guān)信息高速公路第二支隊(duì)一大隊(duì)與墊江縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)簽訂的《聯(lián)勤聯(lián)動執(zhí)法工作協(xié)議》明確建立信息通報(bào)制度,一大隊(duì)與墊江交通綜合執(zhí)法大隊(duì)對違法車輛等信息實(shí)行資源共享,并可相互通報(bào)。高速公路第二支隊(duì)一大隊(duì)未將查獲的墊江縣籍非法營運(yùn)車輛、人員的信息向墊江縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)交流共享。

6.墊江縣政府。墊江縣非法營運(yùn)現(xiàn)象突出,縣城、高峰鎮(zhèn)等地非法營運(yùn)長期存在。近兩年,墊江縣政府雖然組織了打擊非法營運(yùn)的專項(xiàng)行動,但措施不力。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)和部門存在走過場的行為,縣政府檢查督促不到位,致使該項(xiàng)工作成效不明顯。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定,滬渝高速公路130較大事故是一起涉及非法營運(yùn)的道路交通生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任分析及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國國道路交通安全法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《重慶市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》等規(guī)定,本著教育與懲處相結(jié)合的原則,在認(rèn)真分析事故原因、性質(zhì)的基礎(chǔ)上,對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理建議。

(一)建議免于追究責(zé)任人員

張桂鳳,渝a1g599車輛駕駛員,超速行駛車輛,直接造成較大道路交通事故的發(fā)生,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究責(zé)任。

王志明,渝b3z583車輛駕駛員,私自加裝座椅從事非法營運(yùn),且乘員嚴(yán)重超載(核載9人,實(shí)載15人),影響了車輛的安全性能,加重了事故后果。鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究責(zé)任。

(二)建議移送司法機(jī)關(guān)的人員

王曉波,男,漢族,1964年4月生,本科文化,2000年12月加入中國共產(chǎn)黨,1980年11月參加工作,2023年10月至今任墊江縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)大隊(duì)長、黨支部副書記。2023年3月,王志明駕駛渝b3z583福田商務(wù)車從事非法營運(yùn),王曉波未按照《墊江縣機(jī)動車非法營運(yùn)專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于印發(fā)非法營運(yùn)車輛處理意見的通知》規(guī)定對其實(shí)施處罰并放行;2023年和2023年兩年間,王曉波對20臺非法營運(yùn)車輛不按規(guī)定處罰,并對其中12臺車輛擅自降低處罰標(biāo)準(zhǔn)將其放行;王曉波未落實(shí)聯(lián)勤聯(lián)動協(xié)議。2023年3月王志明駕駛渝b3z583福田商務(wù)車從事非法營運(yùn)被查處后,縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)未將其納入重點(diǎn)監(jiān)管對象,王曉波作為縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)大隊(duì)長,對此負(fù)主要責(zé)任。鑒于王曉波已涉嫌玩忽職守罪,檢察機(jī)關(guān)已對其進(jìn)行立案偵查。建議待司法機(jī)關(guān)結(jié)案后,再給予相應(yīng)的黨紀(jì)政紀(jì)處分。

(三)建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分的人員

1.汪向陽,男,漢族,1966年8月生,大專文化,1989年5月加入中國共產(chǎn)黨,1984年10月參加工作,2023年10月至今任墊江縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)副大隊(duì)長,其間:2023年10月至2023年7月分管港航工作,2023年上半年至2023年7月分管案件處罰工作;2023年7月至今分管路政工作。2023年3月,王志明駕駛渝b3z583福田商務(wù)車從事非法營運(yùn),汪向陽未按照《墊江縣機(jī)動車非法營運(yùn)專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于印發(fā)非法營運(yùn)車輛處理意見的通知》規(guī)定對其實(shí)施處罰;2023年和2023年兩年間,汪向陽對35臺非法營運(yùn)車輛不按規(guī)定處罰,并對其中8臺車輛擅自降低處罰標(biāo)準(zhǔn)將其放行。汪向陽對上述行為負(fù)直接責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第一款之規(guī)定,建議給予汪向陽行政記大過處分,并責(zé)成縣交通委員會給予免職處理。

2.李武勝,男,漢族,1976年12月生,本科文化,2002年2月加入中國共產(chǎn)黨,1994年12月參加工作,2023年6月至今任墊江縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)副大隊(duì)長(期間:2023年8月至11月全脫產(chǎn)到縣拆遷辦工作),分管運(yùn)政工作。2023年3月,王志明駕駛渝b3z583福田商務(wù)車從事非法營運(yùn)被查處后,縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)未將其納入重點(diǎn)監(jiān)管對象,李武勝作為縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)分管運(yùn)政工作的副大隊(duì)長,對此負(fù)主要責(zé)任;2023年李武勝對3臺非法營運(yùn)車輛不按規(guī)定處罰將其放行,應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第一款之規(guī)定,本應(yīng)給予李武勝行政記過處分,鑒于 2023年8月至11月,李武勝全脫產(chǎn)到縣拆遷辦工作,實(shí)際分管運(yùn)政工作時間不長,建議給予李武勝行政警告處分。

3.龔方云,男,漢族,1963年8月生,研究生文化,1990年4月加入中國共產(chǎn)黨,1982年7月參加工作,2023年1月至今任縣交通委員會黨委書記、副主任,其間:2023年6月至今分管縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)工作。2023年3月,王志明駕駛渝b3z583福田商務(wù)車從事非法營運(yùn)被查處后,縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)未將其納入重點(diǎn)監(jiān)管對象;2023年6月至2023年1月30日,縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)對6臺非法營運(yùn)車輛不按規(guī)定處罰,并對其中1臺車輛擅自降低處罰標(biāo)準(zhǔn)將其放行;縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)未落實(shí)聯(lián)勤聯(lián)動協(xié)議。龔方云作為縣交通委員會分管縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)領(lǐng)導(dǎo),對此負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第一款之規(guī)定,建議給予龔方云行政警告處分。

4.涂光明,男,漢族,1966年5月生,本科文化,1990年11月加入中國共產(chǎn)黨,1987年2月參加工作,2023年12月至今任縣交通委員會紀(jì)委書記,其間:2023年3月至2023年6月分管縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)工作。2023年3月,縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)查獲王志明駕駛渝b3z583福田商務(wù)車從事非法營運(yùn)后,未按照《墊江縣機(jī)動車非法營運(yùn)專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于印發(fā)非法營運(yùn)車輛處理意見的通知》規(guī)定對其實(shí)施處罰并放行,之后也未納入重點(diǎn)監(jiān)管對象;2023年至2023年6月,縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)對64臺非法營運(yùn)車輛不按規(guī)定處罰,并對其中11臺車輛擅自降低處罰標(biāo)準(zhǔn)將其放行。涂光明作為縣交通委員會時任分管縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)領(lǐng)導(dǎo),對此負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十七條之規(guī)定,建議給予涂光明黨內(nèi)警告處分。

5.余強(qiáng)修,男,漢族,1973年5月生,高中文化,2000年3月加入中國共產(chǎn)黨,1993年9月參加工作,2023年7月至今任墊江縣高峰鎮(zhèn)交安辦工作人員,事業(yè)人員(非參公人員),具體負(fù)責(zé)鎮(zhèn)水陸交通安全監(jiān)管工作。余強(qiáng)修未按照文件要求開展非法營運(yùn)機(jī)動車清理摸排工作,以致未發(fā)現(xiàn)渝b3z583福田商務(wù)車長期?？枯爡^(qū)場鎮(zhèn)并多次從事非法營運(yùn)行為,對渝b3z583福田商務(wù)車源頭監(jiān)管負(fù)有直接管理責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十七條之規(guī)定,建議給予余強(qiáng)修黨內(nèi)警告處分。

6.王錫利,男,漢族,1987年7月生,本科文化,2023年12月加入中國共產(chǎn)黨,2023年9月參加工作,2023年4月至今任墊江縣高峰鎮(zhèn)交安辦主任。王錫利未認(rèn)真履行鎮(zhèn)交安辦主任職責(zé),部署實(shí)施該鎮(zhèn)交安辦工作不力,不清楚該鎮(zhèn)非法營運(yùn)機(jī)動車摸排工作開展情況,以致未發(fā)現(xiàn)渝b3z583福田商務(wù)車長期停靠轄區(qū)場鎮(zhèn)并多次從事非法營運(yùn)行為,對渝b3z583福田商務(wù)車源頭監(jiān)管負(fù)有直接管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第一款之規(guī)定,建議給予王錫利行政警告處分。

7.黃文東,男,漢族,1975年7月生,2023年8月任重慶市交通行政執(zhí)法總隊(duì)高速公路第二支隊(duì)一大隊(duì)副大隊(duì)長,屬參公管理事業(yè)人員。黃文東作為高速公路第二支隊(duì)一大隊(duì)分管聯(lián)勤聯(lián)動執(zhí)法工作的負(fù)責(zé)人,未落實(shí)一大隊(duì)與墊江縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)聯(lián)勤聯(lián)動執(zhí)法中的信息交流共享工作,對130事故負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第一款之規(guī)定,建議給予行政警告處分。

8.鄭波,男,漢族,1974年6月生,2023年9月任重慶市交通行政執(zhí)法總隊(duì)高速公路第二支隊(duì)一大隊(duì)大隊(duì)長,屬參公管理事業(yè)人員。鄭波作為高速公路第二支隊(duì)一大隊(duì)負(fù)責(zé)人,未督促落實(shí)一大隊(duì)與墊江縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)聯(lián)勤聯(lián)動執(zhí)法中的信息交流共享工作,對1.30事故負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第一款之規(guī)定,建議給予行政警告處分。

(四)建議給予誡勉談話的人員

1.譚凱元,男,漢族,1978年4月生,大專文化,2000年11月加入中國共產(chǎn)黨,1997年12月參加工作,2023年12月至今任墊江縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)運(yùn)政中隊(duì)中隊(duì)長。2023年3月,王志明駕駛渝b3z583福田牌商務(wù)車從事非法營運(yùn)被查處后,縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)運(yùn)政中隊(duì)未將其納入重點(diǎn)監(jiān)管對象,譚凱元作為縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)運(yùn)政中隊(duì)中隊(duì)長,對此負(fù)直接責(zé)任。鑒于譚凱元剛?cè)温?個多月,對其工作正熟悉了解中,建議由墊江縣監(jiān)察局對譚凱元進(jìn)行誡勉談話。

2.魏小雄,男,漢族,1962年10月生,大學(xué)本科文化,1986年7月加入中國共產(chǎn)黨,1985年9月參加工作,2023年5月至2023年12月任原縣交通局黨委副書記、局長,2023年12月至今任墊江縣人大常委會預(yù)算工委主任。2023年3月,王志明駕駛渝b3z583福田商務(wù)車從事非法營運(yùn),縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)對其違規(guī)處罰后放行,之后未納入重點(diǎn)監(jiān)管對象;2023年和2023年兩年間,縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)對70臺非法營運(yùn)車輛不按規(guī)定處罰,并對其中12臺車輛擅自降低處罰標(biāo)準(zhǔn)將其放行;縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)未落實(shí)聯(lián)勤聯(lián)動協(xié)議。魏小雄作為時任縣交通局局長,對縣交通綜合執(zhí)法大隊(duì)上述行為失察,負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由墊江縣監(jiān)察局對魏小雄進(jìn)行誡勉談話。

3.劉濤,男,漢族,1981年5月生,大專文化,2023年7月加入中國共產(chǎn)黨,2000年7月參加工作,2023年8月至今任縣公安局交巡警大隊(duì)澄溪公巡中隊(duì)中隊(duì)長。劉濤作為縣公安交巡警大隊(duì)澄溪公巡中隊(duì)中隊(duì)長,對渝b3z583事故車改型和事故當(dāng)天超員違法行為失察;2023年對高峰鎮(zhèn)開展面包車等四類重點(diǎn)車摸排底數(shù)、建立臺賬工作指導(dǎo)不力。鑒于澄溪公巡中隊(duì)只有4名民警但負(fù)責(zé)高峰等7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)道路交通安全管理,警力不足,且事故當(dāng)日該中隊(duì)正在其它路段正常履職,建議由墊江縣監(jiān)察局對劉濤進(jìn)行誡勉談話。

4.王鴻,男,漢族,1966年6月生,本科文化,1992年6月加入中國共產(chǎn)黨,1988年8月參加工作,2023年2月至今擔(dān)任墊江縣高峰鎮(zhèn)黨委委員、政法書記、副鎮(zhèn)長,分管安全生產(chǎn)(含道路交通安全)等工作。王鴻未認(rèn)真督促檢查該鎮(zhèn)非法營運(yùn)機(jī)動車摸排工作,以致未發(fā)現(xiàn)渝b3z583福田商務(wù)車長期?？枯爡^(qū)場鎮(zhèn)并多次從事非法營運(yùn)行為,對渝b3z583福田商務(wù)車源頭監(jiān)管負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由墊江縣監(jiān)察局對王鴻進(jìn)行誡勉談話。

(五)建議作出書面檢查的單位

責(zé)成墊江縣政府向市政府作出書面檢查。

(六)建議給予行政處罰的生產(chǎn)經(jīng)營單位

王志明,渝b3z583車輛所有人,該車輛存在私自加裝座椅,且長期從事非法營運(yùn),事故發(fā)生時正在從事非法營運(yùn)活動,乘員嚴(yán)重超載(核載9人,實(shí)載15 人),加重了事故后果。王志明長期從事非法營運(yùn),性質(zhì)惡劣,應(yīng)從重處理,按照《中華人民共和國國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規(guī)定,應(yīng)給予王志明處以 99萬元人幣的行政處罰,鑒于其已在事故中死亡,不再追究。

六、防范措施及建議

滬渝高速公路130較大道路交通事故給人民生命財(cái)產(chǎn)帶來了巨大損失,社會負(fù)面影響較大,教訓(xùn)十分深刻。為防止類似事故再次發(fā)生,特提出以下防范措施建議:

(一)墊江縣政府應(yīng)督促各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及其有關(guān)部門要高度重視道路交通安全工作,認(rèn)真貫徹落實(shí)《國務(wù)院加強(qiáng)道路交通安全工作的意見》、《重慶市人民政府關(guān)于加強(qiáng)道路交通安全工作的意見》等文件精神。結(jié)合實(shí)際,明確細(xì)化責(zé)任分工方案。進(jìn)一步加大道路交通領(lǐng)域打非治違工作力度,嚴(yán)厲打擊非法營運(yùn)行為,適時采取集中整治活動,嚴(yán)肅查處。加大日常打擊機(jī)動車非法營運(yùn)工作力度,實(shí)現(xiàn)常態(tài)化管理,常抓不懈。(責(zé)任主體:墊江縣政府)

(二)公安車輛管理部門要加強(qiáng)車輛安全檢測、登記入戶、年檢年審工作。對非法拼裝、改裝和加裝的車輛一律不得上戶、一律不得年審。交通管理部門要進(jìn)一步加大路面執(zhí)法力度,嚴(yán)厲查處超速、超載、車輛改裝后上路運(yùn)行等違法行為,發(fā)現(xiàn)非法拼裝、改裝和加裝違法行為,堅(jiān)決拆除,不能一罰了之。(責(zé)任主體:縣公安局、縣交委)

(三)公安、交通運(yùn)輸、安全監(jiān)管等部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合,進(jìn)一步落實(shí)聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制,強(qiáng)化路面執(zhí)法,加強(qiáng)源頭監(jiān)管,把道路交通安全法規(guī)、制度及各項(xiàng)防范措施真正落實(shí)到操作層面。