人事勞動合同爭議（12份范本）

第1篇 內(nèi)江市勞動人事爭議仲裁申請書

申請人姓名：______________性別：______________出生日期：______________年_____月_____日

職業(yè)：_________________工作單位：_________________公司(申請仲裁時無單位可寫原單位)，身份證號碼：_____________

住所地和電話：_________________柳州市__________路_____號_____棟_____單元_____號房電話________________

文書送達(dá)地址：_________________柳州市__________路_____號_____棟_____單元_____號，郵政編碼___________________

被申請人：_____________公司(應(yīng)寫明單位全稱)

住所地和電話：_________________柳州市__________路__________號_____棟電話________________

法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名：______________職務(wù)：______________

請求事項：_________________

1、裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元。

2、裁決被申請人支付申請人_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日期間法定節(jié)假日加班工資_______________元。

3、裁決…………………。

此致

___________人民法院

具狀人：___________

第2篇 深圳勞動人事爭議仲裁申請書最新

申請人：（員工姓名）_________，身份證號碼：__________________，住址：___________________________聯(lián)系電話：__________________。

被申請人：（企業(yè)名稱）______________________公司，法定代表人：_________，職務(wù)：_________，注冊地址：___________________________，實(shí)際經(jīng)營地址：___________________________，聯(lián)系電話：__________________。

一、請求事項（簡明扼要，爭議金額或其他請求要清楚、明確）：

1、要求被申請人支付正常工作時間工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日日）_______元；

2、要求被申請人支付休息日加班工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日）_______元；

3、要求被申請人支付_______年未休年休假工資 _______ 元；

4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_______ 元；

5、要求被申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 _______元。

合計：______________元。

二、基本事實(shí)：

（一）員工入職時間：_______ 年____ 月____日。

（二）勞動合同簽訂情況：

1、有無簽訂書面勞動合同：√有 □無

2、最后一份勞動合同的期限：

√_______ 年____ 月____日起至 _______ 年____ 月____日止的固定期限勞動合同；

□從 年 月 日起的無固定期限勞動合同；

□其他

（三）員工工作崗位：___________________________________；

（四）員工工資情況：

1、實(shí)際發(fā)放的月工資數(shù)額：_________元。

2、工資發(fā)放形式：□現(xiàn)金發(fā)放 √銀行轉(zhuǎn)賬 □部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬 □其他

3、員工離職前十二個月的月平均工資（不足十二個月的按實(shí)際工作時間平均計算）： _________元。

（五）員工離職情況：

1、是否已離職：√已離職 □未離職

2、離職時間： _______ 年____ 月____日；最后正常工作日：_______ 年____ 月____日。

3、離職原因： 申請人工傷治療出院后，于 _______ 年____ 月____日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進(jìn)入車間，并于當(dāng)天違法辭退申請人。

三、請求事項所依據(jù)的事實(shí)、理由、證據(jù)及計算方式（請逐項列明）：

訴求 1：

1、事實(shí)及理由：申請人在_______ 年____ 月____日至 _______ 年____ 月____日期間每天按時上班，但被申請人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)《勞動合同法》第三十條，被申請人應(yīng)予支付。

2、證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。

3、計算方式：_________________________________________。

訴求 2：

1、事實(shí)及理由：被申請人對申請人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時制，_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日期間，申請人每周六加班 1 天，每天加班 8 小時，被申請人未依法支付加班工資。

2、證據(jù)：考勤表 。

3、計算方式：_________________________________________。

訴求 3：

1、事實(shí)及理由：申請人 2013 年可享受 5 天年休假，但被申請人未安排申請人休假，

根據(jù)《職工帶薪年休假條例》的相關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人未休年休假工資。

2、證據(jù)：考勤表 、工資條等。

3、計算方式：_________________________________________。

訴求 4：

1、事實(shí)及理由：被申請人違法解除勞動關(guān)系，根據(jù)《勞動合同法》第四十七條、

四十八條、八十七條的規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人違法解除勞動合同的賠償金。

2、證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書等

3、計算方式：_________________________________________。

訴求 5：

1、事實(shí)及理由：申請人于 2014 年 1 月 15 日受工傷，被評定為十級傷殘，被申請人未為申請人購買社會保險，根據(jù)《廣東省工傷保險條例》第三十四條、第三十五條的規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。

2、證據(jù)：工傷認(rèn)定書、勞動能力鑒定結(jié)論、工資條等

3、計算方式：_________________________________________。

四、需要說明的其他事項（如沒有需要說明的事項，請寫明“無”）：無。

此致

深圳市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：________________

_______ 年____ 月____日

證據(jù)目錄：

1、考勤表；

2、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。

第3篇 勞動人事爭議仲裁申請書怎么寫

申訴人：________________聯(lián)系電話：________________

被申訴人：________________

法定代表人：________________

公司地址：________________

電話：________________

郵編：________________被申訴人：________________法定代表人：________________公司地址：________________區(qū)街號

電話：________________郵編：________________

請求事項

1、解除申訴人同被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司之間簽訂的勞動合同;

2、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付2006年11月至今拖欠的工資96000元;

3、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金21000元;

4、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司向申訴人支付終止勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金50600元;

5、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付2006年1月至解除合同日拖欠的勞動保險金21000元;

6、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘補(bǔ)助金24000元;

7、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金26404元;

8、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金33005元;

9、兩被訴人對上述所列各項訴請承擔(dān)連帶清償責(zé)任。

事實(shí)與理由

申訴人自1979年1月16日年起即在被申訴人煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司處工作，并簽訂勞動合同。2002年煙大建設(shè)集團(tuán)內(nèi)部調(diào)整，申訴人所在部門名稱變更為煙大建設(shè)集團(tuán)第六建筑安裝勞務(wù)有限公司(后變更為煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司)。煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司要求申訴人及所在部門所有工作人員同煙大建設(shè)集團(tuán)第六建筑安裝勞務(wù)有限公司重新簽訂勞動合同。自2006年1月開始，被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司即停止為申訴人繳納社會保險，自2006年11月開始，被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司又開始拖欠申訴人工資，20_______________年，申訴人在工作期間受傷，被認(rèn)定為九級傷殘，被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司也未向申訴人支付各項工傷福利待遇。

不得已，申訴人不得不向被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司提出解除勞動合同，并要求被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司、煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付請求事項中所列各項仲裁請求。為維護(hù)申請人合法權(quán)益，特訴諸貴委，望裁如所請。

此致

_______________市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：________________

第4篇 黃陂勞動人事爭議仲裁申請書

申請人：________，性別：____，漢族，_______年_______月_______日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.

被申請人：_________________人民政府，住所地：_________________。

法定代表人：_________________，鎮(zhèn)長。聯(lián)系電話：_________________。

申請請求：

請求__________人事爭議仲裁委員會依法裁決撤銷_______________號通知，并恢復(fù)申請的工作。

事實(shí)和理由：

_____年_____月申請人被______人事局招聘為事業(yè)單位的干部，工資和人事檔案都屬于_____人事局管理，并多年任__________建環(huán)保監(jiān)督管理站站長。__________年申請人一時糊涂，因貪污_____萬多元，被__________人民法院判處緩刑，并沒有收監(jiān)執(zhí)行。_______年_______月_______日被申請人以申請人被判處緩刑為由，將申請人解除了聘用合同。申請人對此不服，因為根據(jù)重慶市人民政府《重慶市事業(yè)單位試行人員聘用制度實(shí)施辦法》第34條第八項的規(guī)定，被判處有期徒刑以上刑罰收監(jiān)執(zhí)行的，或者被勞動教養(yǎng)的，聘用單位可以隨時單方面解除聘用合同。而申請人并未被收監(jiān)執(zhí)行，故被申請人解除申請人的勞動關(guān)系是錯誤的。根據(jù)我國《人事處理規(guī)定》第二條的規(guī)定，特申請仲裁，請求貴委支持申請人的請求。

此致

_______人事爭議仲裁委員會

附：1、______發(fā)_____________號文件;

2、(_______)___法刑初字第______號刑事判決書;

3、(_______)___三中法刑終字第______號刑事判決書。

申請人：_________________

_______年_______月_______日

第5篇 勞動人事爭議仲裁申請書書寫規(guī)范

一、根據(jù)《勞動人事爭議_____辦案規(guī)則》第二十九條規(guī)定，_____申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項：

(一)勞動者信息：姓名、性別、年齡(出生日期)、身份證件號碼、住址、通訊地址(文書送達(dá)地址)和聯(lián)系電話等;

(二)用人單位信息：名稱、住所(注冊地址)、通訊地址(主要辦公經(jīng)營場所地址，即文書送達(dá)地址)、聯(lián)系電話和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);

(三)_____請求事項和所依據(jù)的事實(shí)、理由;

(四)與請求事項相關(guān)的證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所(身份證明、通訊地址和聯(lián)系電話等)。

二、請求事項應(yīng)當(dāng)明確，涉及期間、數(shù)額的均需列明。

三、事實(shí)和理由簡明扼要，一般應(yīng)包括勞動關(guān)系起始時間、解除終止勞動合同時間和理由、勞動報酬、發(fā)生爭議的事實(shí)、與請求相關(guān)的理由、相應(yīng)證據(jù)等。

四、勞動人事爭議_____申請書必須用鋼筆或水筆填寫;或按格式提供打印文本。

五、勞動人事爭議_____申請書應(yīng)當(dāng)由申請人本人簽名或蓋章并注明申請日期，申請人為用人單位的應(yīng)蓋公章或者由法定代表人(單位負(fù)責(zé)人)簽名蓋章。

勞動_____申請書應(yīng)當(dāng)注意哪些事項2

(一)勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);

(二)_____請求和所根據(jù)的事實(shí)、理由;

(三)證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。

書寫_____申請確有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議_____委員會記入筆錄，并告知對方當(dāng)事人。

申請勞動_____費(fèi)用是多少3

勞動_____是指由勞動爭議_____委員會對當(dāng)事人申請_____的勞動爭議居中公斷與裁決。在我國，勞動_____是勞動爭議當(dāng)事人向人民法院提起訴訟的必經(jīng)程序。那申請勞動_____的費(fèi)用是怎么計算的呢

勞動爭議當(dāng)事人申請_____，應(yīng)當(dāng)向勞動_____機(jī)構(gòu)繳納_____費(fèi)。_____費(fèi)包括受理費(fèi)和處理費(fèi)。

勞動爭議案件受理費(fèi)_____標(biāo)準(zhǔn)：3人以下的，每件20元;4至9人的，每件30元;10人以上的集體勞動爭議案件，每件50元。

勞動爭議案件處理費(fèi)_____標(biāo)準(zhǔn)：

(一)沒有爭議金額的案件，每件300元。

(二)有爭議金額的案件，按下列標(biāo)準(zhǔn)累加_____：

1.爭議金額在1萬元以內(nèi)(含1萬元)的案件，每件500元;

2.爭議金額超過1萬元至5萬元(含5萬元)的部分，按3%_____;

3.爭議金額超過5萬元至10萬元(含10萬元)的部分，按2%_____;

4.爭議金額超過10萬元的部分，按1%_____。

勞動爭議案件的爭議金額以申訴人請求的數(shù)額為準(zhǔn);請求的數(shù)額與實(shí)際爭議金額不一致的，以實(shí)際爭議金額為準(zhǔn)。

案件受理費(fèi)由申訴人在收到_____委員會的受理通知后五日內(nèi)預(yù)交，逾期不交的，按撤訴處理。案件處理費(fèi)由當(dāng)事人雙方在收到_____委員會的通知后五日內(nèi)預(yù)付，預(yù)付金額按第四條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)由受理案件的_____委員會視案情而定。

申請勞動_____的當(dāng)事人遇有下列特殊情況，除交納_____處理費(fèi)和受理費(fèi)外，還應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)下列費(fèi)用：

(一)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人自行收集、提供證據(jù)確有困難，向_____委員會提出異地調(diào)查取證申請，或_____委員會認(rèn)為確有必要異地調(diào)查取證所發(fā)生的辦案人員差旅費(fèi)用;

(二)當(dāng)事人依法申請復(fù)制與本案有關(guān)的材料、_____文書的實(shí)際費(fèi)用;

(三)當(dāng)事人申請第三方進(jìn)行鑒定、勘驗、翻譯、公告的費(fèi)用;

(四)證人、鑒定人、翻譯人員出庭的交通費(fèi)、食宿費(fèi)和誤工補(bǔ)貼等費(fèi)用。前款規(guī)定的費(fèi)用，(一)項、(四)項的食宿費(fèi)和誤工補(bǔ)貼按國家規(guī)定的'標(biāo)準(zhǔn)收取，(二)、(三)項和(四)項的交通費(fèi)按實(shí)際支付的金額收取，由提出申請的當(dāng)事人預(yù)付。

經(jīng)_____委員會裁決的案件，當(dāng)事人一方敗訴，一方勝訴的，_____費(fèi)由敗訴的一方負(fù)擔(dān);當(dāng)事人部分?jǐn)≡V，部分勝訴的，_____費(fèi)由_____委員會決定雙方各自負(fù)擔(dān)的數(shù)額。

案件經(jīng)_____委員會調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，_____費(fèi)的負(fù)擔(dān)由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的，由_____委員會決定。撤訴的案件，_____費(fèi)由申訴人負(fù)擔(dān)，減半收取。

職工當(dāng)事人交納_____費(fèi)確有困難，符合下列情形之一的，可向受案的勞動爭議_____機(jī)構(gòu)申請減、緩、免交_____費(fèi)：

(一)追索工傷醫(yī)療待遇，沒有固定收入的傷病殘人員;

(二)符合當(dāng)?shù)卣?guī)定的最低生活保障對象人員;

(三)已經(jīng)按規(guī)定接受法律援助的人員;

第6篇 勞動人事爭議仲裁申請書簡易

申請人:_________________張__________,女,漢族,1971年5月11日出生,住址:______________。電話:______________。

被申請人:_________________廣州運(yùn)動用品有限公司,住所地:_________________廣州市白云區(qū)。郵編:_________________510440

法定代表人:______________,職務(wù):______________。電話:______________。

仲裁請求:_________________

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳年月至年月社會保險費(fèi).

事實(shí)與理由:_________________

年月,申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運(yùn)動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班,工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。年月,白云公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運(yùn)動用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行,除用人單位名稱變更外,其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動合同履行期間,被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益,其中年月,因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元,申請人等人提出強(qiáng)烈反對,被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。年月日,被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今,申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn),奉獻(xiàn)青春,被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障,逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金,嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。年月份以來,被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn),將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市,至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往,申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益,特提出解除勞動合同,同時,要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險金,以上請求,請仲裁委支持。

此致

廣州市勞動仲裁委員會

申請人:_________________

年月日

第7篇 勞動人事爭議仲裁申請書 模板（天津市）

勞動人事爭議仲裁申請書

申 請 人

被 申 請 人

姓 名

或單位名稱

姓 名

或單位名稱

單位性質(zhì)

單位性質(zhì)

法定代表人

姓 名

職務(wù)

法定代表人 姓 名

職務(wù)

性 別

年齡

性 別

年齡

民族或國籍

用工

性質(zhì)

民族或國籍

用工

性質(zhì)

工作單位

工作單位

地 址

地 址

電 話

電 話

郵 編

郵 編

請求事項：

事實(shí)和理由：

此致

勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：（簽名或蓋章）

年月日

附：副本份；

注：1、申請書應(yīng)用黑色或者藍(lán)色水筆書寫或打印，打印必須使用a4紙，文末的落款應(yīng)為申請人的親筆簽名或蓋章。

2、請求事項應(yīng)簡明扼要地寫明具體要求。

3、事實(shí)和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小的紙（a4紙）續(xù)加中頁。

4、申請書副本份數(shù)，應(yīng)按被訴人數(shù)提交。

第8篇 蘇州勞動人事爭議仲裁申請書

申請人：______________，男，漢族，現(xiàn)年_____歲。

申請人：______________，女，漢族，1系_______________妻子

請求事項：_________________

1、請求對申請人住房損失進(jìn)行鑒定。

2、請求對申請人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。

事實(shí)及理由：_________________

申請人_______________、_______________訴_______________等損害賠償糾紛一案訴至鄢陵縣人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告_______________等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

__________人民法院

申請人：________________

第9篇 上海勞動人事爭議仲裁申請書

申請人：_________________

被申請人：________________

請求事項：_________________(寫明申請仲裁所要達(dá)到的目的)

事實(shí)和理由：_________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

此致

_____________仲裁委員會

申請人：_________________(簽名或蓋章)

_____________年__________月__________日

附： 一、申請書副本_____份(按被申請人人數(shù)確定份數(shù));

二、證據(jù)__________份;

第10篇 勞動人事爭議仲裁申請書

勞動人事爭議仲裁申請書

申請人

姓 名

性 別

出生日期

民族或國籍

戶口性質(zhì)

（城鎮(zhèn)、農(nóng)村）

現(xiàn) 住 址

聯(lián)系電話

身份證件類型及號碼

被申請人

單 位 名 稱

法定代表 人

姓 名

職 務(wù)

住 所 地

組織機(jī)構(gòu)代碼

單位性質(zhì)

聯(lián) 系 方 式

辦公電話： 聯(lián)系人：

第 三 人

單位名稱

法定代表 人

姓 名

職 務(wù)

住 所 地

組織機(jī)構(gòu)代碼

單位性質(zhì)

聯(lián) 系 方 式

辦公電話： 聯(lián)系人：

請求事項：

事實(shí)和理由：

此致

重慶××勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1.仲裁申請書副本 份,每份 頁

2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料 份 頁

申請人（簽名捺?。?/p>

年月日

第11篇 南寧市勞動人事爭議仲裁申請書

申請人：______________，男，漢族，19_______________年6月7日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮(zhèn)_______________村_______________號，系死者_(dá)______________之子。

被申請人：______________公司。

法定代表人：______________，職務(wù)：_________________經(jīng)理。

申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)_______________與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：_________________

一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關(guān)系;

二、申請人與被申請人認(rèn)為_______________于_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮(zhèn)_______________高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣_________元(大寫_________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

申請人保證_______________其他親屬同意該協(xié)議書，否則由_______________承擔(dān)責(zé)任。

本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：_________________被申請人：_________________

第12篇 昆山市勞動人事爭議仲裁申請書

申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生身份證號：_____________工作單位：_________________住址：_________________電話：_____________

被申請人：_________________地址：_________________法定代表人：______________電話：_____________

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計_____________元。工傷鑒定申請人為_____級傷殘，平均工資為_____元/月，申請人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

工傷鑒定費(fèi)用為：_________________

一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元

一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元

一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元

住院伙食補(bǔ)助為：______________天_____元/天=_____元

住院護(hù)理費(fèi)為：______________天_____元/天=_____元

停工留薪為：______________月_____元/月=_____元

交通費(fèi)：_________________元

住宿費(fèi)：_________________元

經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：______________月_____元/月=_____元

事實(shí)與理由：

_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時，不慎___________________。當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。

_____年_____月_____日_________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

_____年_____月_____日_________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為_________級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

_________勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日