醫(yī)院醫(yī)保管理制度是確保醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)政策有效對接的重要環(huán)節(jié)，它涵蓋了醫(yī)保政策執(zhí)行、費(fèi)用控制、患者權(quán)益保障等多個方面。主要涉及以下幾個核心內(nèi)容：
1. 醫(yī)保政策解讀與培訓(xùn)
2. 醫(yī)療費(fèi)用審核與結(jié)算
3. 患者醫(yī)保信息管理
4. 醫(yī)保違規(guī)行為預(yù)防與處理
5. 醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控
包括哪些方面
1. 政策解讀：定期對國家和地方醫(yī)保政策進(jìn)行學(xué)習(xí)和解讀，確保醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員理解并能正確執(zhí)行。
2. 費(fèi)用控制：設(shè)立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算，實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用審核，防止過度醫(yī)療和不合理收費(fèi)。
3. 信息管理：建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確?；颊哚t(yī)保信息的安全、準(zhǔn)確和及時更新。
4. 防范違規(guī)：制定醫(yī)保違規(guī)行為的預(yù)防措施，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)，對違規(guī)行為進(jìn)行及時糾正。
5. 服務(wù)監(jiān)控：通過患者滿意度調(diào)查、醫(yī)療質(zhì)量評估等方式，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率。
重要性
醫(yī)院醫(yī)保管理制度的重要性不言而喻，它直接關(guān)系到：
1. 醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益：合理控制醫(yī)保費(fèi)用，避免因違規(guī)被罰款，保證醫(yī)院運(yùn)營的穩(wěn)定。
2. 患者權(quán)益：確?；颊叩玫焦健⒑侠淼尼t(yī)保待遇，提高就醫(yī)滿意度。
3. 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效：通過醫(yī)保制度引導(dǎo)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升醫(yī)療服務(wù)水平。
4. 社會和諧：遵守醫(yī)保政策，有助于構(gòu)建公平公正的醫(yī)療環(huán)境，促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定。
方案
1. 建立醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)：選拔專業(yè)人員組成醫(yī)保管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的解讀和執(zhí)行。
2. 定期培訓(xùn)：定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，確保政策執(zhí)行的準(zhǔn)確性。
3. 強(qiáng)化信息系統(tǒng)：投資建設(shè)先進(jìn)的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的自動化管理和分析。
4. 內(nèi)部審計(jì)機(jī)制：設(shè)立醫(yī)保費(fèi)用審核流程，定期進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，預(yù)防和糾正違規(guī)行為。
5. 服務(wù)評價(jià)體系：構(gòu)建醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量評價(jià)體系，根據(jù)反饋持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)。
通過以上方案的實(shí)施，醫(yī)院可以構(gòu)建起一套科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)保管理制度，從而在保障患者權(quán)益時，提高醫(yī)院的運(yùn)營效率和服務(wù)質(zhì)量。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度分類范文
第1篇 附一醫(yī)院醫(yī)保管理制度
第一人民醫(yī)院醫(yī)保管理制度
一、建有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組,在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(以下簡稱“醫(yī)保辦”),并配備2―3名專(兼)職管理人員,具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé),健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò),貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督,對門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為,認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定,按時與縣醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、明確專門部門扎口管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病確認(rèn)、轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療等相關(guān)審批手續(xù);采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計(jì)劃生育等非醫(yī)保支付費(fèi)用的劃卡結(jié)付;落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。
七、采取切實(shí)措施,落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn),合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比,確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo),將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示,公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費(fèi)用庫的對照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。
十、及時做好協(xié)調(diào)工作,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作,正確理解、及時貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況。
十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋,設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”,公布舉報(bào)獎勵辦法和監(jiān)督電話,公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展。
第2篇 醫(yī)院醫(yī)保管理制度（9）
醫(yī)院醫(yī)保管理制度(九)
特殊病種管理制度
(一)醫(yī)保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診醫(yī)療費(fèi)用管理試行辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意,再報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當(dāng)治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
(二)農(nóng)保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽縣新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)療費(fèi)用管理辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
(7)肺結(jié)核輔助治療。
(8)10歲以內(nèi)患苯丙酮尿癥的參合兒童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當(dāng)治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷
醫(yī)保床位管理制度
1.醫(yī)保病人床位費(fèi)按各級醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序自動控制管理,超標(biāo)準(zhǔn)部分病人自負(fù)。
2.醫(yī)保辦管理人員根據(jù)醫(yī)生填寫的申請理由,進(jìn)行審核,并作出是否納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的意見。
3.醫(yī)保辦管理人員對住監(jiān)護(hù)病房時間超1個月的病人應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通,詢問是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應(yīng)及時轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房,對不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)及治療費(fèi)不得納入醫(yī)保支付。
4.醫(yī)保病人不得掛床住院,對住院天數(shù)超30天以上的人員,醫(yī)保管理人員應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通。同時告知住院病人。
5.icu病房醫(yī)保限定支付范圍,限以下適應(yīng)癥之一的危重病人:
(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;
(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷,各種復(fù)雜大手術(shù)后及列入支付范圍的器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者;
(3)心臟復(fù)蘇后;
(4)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者。
醫(yī)保入出院登記制度
1.醫(yī)生開出住院許可證后,病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記,管理人員根據(jù)規(guī)定認(rèn)真查閱門診病歷,對入院指征及病種進(jìn)行審核并登記。
2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的,辦理住院手續(xù)的收費(fèi)處工作人員及主管醫(yī)師負(fù)責(zé)告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補(bǔ)辦登記手續(xù)。未按規(guī)定時間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不得納入醫(yī)保支付范圍。
3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。
4.主管醫(yī)生務(wù)必做好醫(yī)保病人的身份核對工作,醫(yī)保管理人員每周定期下病房對醫(yī)保病人身份進(jìn)行抽查核對。
5.主管醫(yī)師對符合出院條件的醫(yī)保病人應(yīng)及時辦理出院手續(xù),根據(jù)病情及出院帶藥的規(guī)定,開具出院帶藥的品種和數(shù)量,并對病人住院期間醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次審核。
對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費(fèi)用清單,加蓋發(fā)票審核章并簽名,告知病人帶上報(bào)銷需用材料,到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行國家,省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
2.醫(yī)務(wù)人員按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù),嚴(yán)格實(shí)行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍。
3.醫(yī)保辦管理人員每日對住院病人醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護(hù)理收費(fèi)等),如有疑問,及時與相關(guān)科室及主治醫(yī)師溝通核實(shí),避免出院病人不合理費(fèi)用,做到出院前更正落實(shí)好住院費(fèi)用,以減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的剔除費(fèi)用,維護(hù)病人權(quán)益。
4.醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷,對檢查、用藥、收費(fèi)等情況進(jìn)行審核(主要查記錄情況),對存在問題向相關(guān)科室反饋,并落實(shí)整改。
5.對不符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用,主管醫(yī)師及相關(guān)科室責(zé)任人應(yīng)做好患者或家屬知情同意工作。
6.對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核剔除費(fèi)用,各相關(guān)科室要認(rèn)真進(jìn)行核對解釋,及時反饋,對確實(shí)存在的問題進(jìn)行整改修正。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
1.堅(jiān)持“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫(yī)療保險(xiǎn)者服務(wù)。
2.嚴(yán)格執(zhí)行國家,省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,嚴(yán)格按照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn),工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》的規(guī)定進(jìn)行管理。
4.醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù),嚴(yán)格掌握住院指征及各項(xiàng)診療項(xiàng)目適應(yīng)癥,嚴(yán)格實(shí)行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費(fèi)。
5.計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心確保電腦程序管理系統(tǒng)的正常運(yùn)行,以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確。
6.按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議條款及時做好醫(yī)療費(fèi)用的對帳結(jié)算工作。
7.醫(yī)保管理人員做好醫(yī)務(wù)人員
第3篇 醫(yī)院醫(yī)保患者出入院管理規(guī)定
z醫(yī)院醫(yī)?；颊叱?、入院管理規(guī)定
一、入院管理規(guī)定
(一)醫(yī)?；颊咿k理住院手續(xù)時,應(yīng)攜帶《醫(yī)保手冊》、社?？ǖ阶≡禾?工作人員認(rèn)真核對參保人員《手冊》中的照片,并根據(jù)患者的診斷,按《手冊》填寫的身份、數(shù)據(jù)及其它信息進(jìn)行登記;患者未在紅名單內(nèi)或未持醫(yī)保手冊者,應(yīng)全額繳費(fèi),手工報(bào)銷。
(二)醫(yī)保、工傷、合作醫(yī)療患者住院時,應(yīng)持“醫(yī)保手冊”、“工傷證”、“合作醫(yī)療證”到住院處辦理住院手續(xù)。住院處工作人員應(yīng)在住院單上加蓋“醫(yī)?！薄ⅰ昂献麽t(yī)療”、“工傷”章,以提示病房醫(yī)生在為患者診治時要按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三)凡辦理住院手續(xù)的醫(yī)保患者其住院通知單上醫(yī)生注有以下原因者:交通事故、醫(yī)療事故或其它責(zé)任事故造成傷害的;因吸毒、打架或違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等,住院處工作人員應(yīng)全額收取患者住院費(fèi)用。如醫(yī)生診斷未詳細(xì)注明,經(jīng)辦人有疑問時,有責(zé)任詢問患者的受傷原因,并按醫(yī)保規(guī)定收取其住院費(fèi)用。
(四)醫(yī)保患者在住院期間嚴(yán)禁請假外出,其請假期間的醫(yī)療費(fèi)用住院處按自費(fèi)收取。
二、出院管理規(guī)定
(一)患者出院時,病房為醫(yī)保患者提供出院診斷證明一式三份,其中一份交患者,一份附在病歷中,一份隨出院通知單交到出院處,經(jīng)辦人將診斷證明貼在患者結(jié)算明細(xì)單上,報(bào)醫(yī)保中心審閱。
(二)參保人員辦理完出院結(jié)算手續(xù)后,出院處才可將《手冊》返還患者。
(三)患者自院方開出出院通知單的第三天后拒不出院者,其醫(yī)療費(fèi)用住院處按自費(fèi)收取。
(四)參保人員出院后,從出院處通知其結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用之日起兩周后仍未來結(jié)算的,出院處應(yīng)將其《手冊》號及公民身份證號碼上報(bào)參保繳費(fèi)的區(qū)、縣社保中心。
違反《手冊》使用管理規(guī)定,造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算錯誤者,北京市醫(yī)保中心將追回其相關(guān)費(fèi)用,要杜絕此類問題發(fā)生。
zz醫(yī)院醫(yī)保部
第4篇 第五醫(yī)院醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定格式
第五醫(yī)院醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定
為進(jìn)一步加強(qiáng)對參保人員包括職工、居民和離休參保人員的管理,減輕患者及醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對參保人員不僅要合理檢查、合理用藥,而且需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,也必須嚴(yán)格審批。原則上在我院診斷明確且我院具備治療條件的不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院;因診斷不明或治療上有困難,需請外院專家會診的則請專家來院會診。病情復(fù)雜且我院確因條件受限需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,必須按下列審批程序辦理:
先由經(jīng)治科室負(fù)責(zé)人組織人員(至少3人)會診,包括科主任、科室副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師等等,必要時請相關(guān)科室的主任或副主任等一同會診,在《醫(yī)保市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)審批表》上寫明轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由,《醫(yī)保市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)審批表》到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取,參加人員簽名后(至少有3人簽名),送醫(yī)務(wù)科審核,再報(bào)請分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),最后送市或區(qū)醫(yī)保局審定。
各科室負(fù)責(zé)人,既要考慮參保人員的病情需要,也要為醫(yī)院的利益著想,共同把好參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院關(guān)。
