病歷管理制度督查表(15篇)

更新時(shí)間：2024-11-20 查看人數(shù)：34

目錄
1.病歷管理制度包括哪些方面 2.病歷管理制度重要性 3.病歷管理制度方案 4.病歷管理制度督查表(15篇)

病歷管理制度督查表

病歷管理制度督查表旨在確保醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性和完整性，以維護(hù)患者權(quán)益，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和法律合規(guī)性。此制度涵蓋了病歷的創(chuàng)建、存儲(chǔ)、更新、訪問和保護(hù)等多個(gè)環(huán)節(jié)。

包括哪些方面

1. 病歷創(chuàng)建：規(guī)定病歷的初始錄入標(biāo)準(zhǔn)，包括患者基本信息、病情描述、診斷和治療計(jì)劃等。

2. 病歷更新：強(qiáng)調(diào)病歷內(nèi)容的實(shí)時(shí)性，要求醫(yī)生在每次診療后及時(shí)更新病歷信息。

3. 病歷審核：設(shè)立專門的審核機(jī)制，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性、完整性和專業(yè)性。

4. 病歷存儲(chǔ)：規(guī)定病歷的保存期限和存儲(chǔ)條件，防止丟失或損壞。

5. 病歷訪問：明確醫(yī)護(hù)人員、患者及第三方訪問病歷的權(quán)限和流程。

6. 病歷保密：制定嚴(yán)格的保密措施，保護(hù)患者隱私，防止信息泄露。

7. 督查與改進(jìn)：定期進(jìn)行病歷管理的內(nèi)部審計(jì)，查找問題并提出改進(jìn)建議。

重要性

病歷管理制度的重要性體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1. 患者安全：準(zhǔn)確的病歷有助于醫(yī)生做出正確的診斷和治療決策，減少醫(yī)療差錯(cuò)。

2. 法律保障：完整的病歷是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)，保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的合法權(quán)益。

3. 質(zhì)量監(jiān)控：病歷管理是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)的重要工具。

4. 研究與教學(xué)：病歷數(shù)據(jù)可用于醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)護(hù)人員的教育訓(xùn)練。

方案

1. 建立培訓(xùn)體系：對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷管理的培訓(xùn)，提高其病歷記錄和管理能力。

2. 引入電子病歷系統(tǒng)：利用信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)病歷的數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化和自動(dòng)化管理。

3. 設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組：負(fù)責(zé)定期檢查病歷質(zhì)量，對(duì)問題病歷進(jìn)行反饋和整改。

4. 加強(qiáng)法規(guī)宣傳：定期組織法規(guī)學(xué)習(xí)活動(dòng)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)。

5. 完善病歷安全措施：設(shè)置訪問權(quán)限，加密存儲(chǔ)，定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失或被非法獲取。

通過上述方案的實(shí)施，我們將不斷優(yōu)化病歷管理制度，提升醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化水平，為患者提供更安全、更貼心的醫(yī)療環(huán)境。

病歷管理制度督查表范文

第1篇三民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度

中心醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。

二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審,對(duì)不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。

四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé):

(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對(duì)住院病案首頁各項(xiàng)目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補(bǔ)或更正。對(duì)問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。

(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時(shí)性。

(三)對(duì)病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項(xiàng)、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評(píng)分達(dá)到90分以上。

(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。

五、病案質(zhì)量檢查與獎(jiǎng)罰

(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級(jí)。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對(duì)每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個(gè)工作日內(nèi)送到病案室。

(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運(yùn)行病案,檢查評(píng)分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。

(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對(duì)歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)不定期對(duì)各病區(qū)的歸檔病案和運(yùn)行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。

第2篇市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

某市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷質(zhì)量書寫要求:

1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成,急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進(jìn)行油泵復(fù)印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞?duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

3、病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生(三級(jí)查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會(huì)診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級(jí)護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改,錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實(shí)病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對(duì)一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時(shí)附在病程錄中。

5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。

二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定

1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(2003版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。

2、對(duì)于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。

3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。

4、對(duì)不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。

第3篇電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范全文

,為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,4月1日起,我國(guó)將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》,電子病歷的書寫、存儲(chǔ)、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。下面是小編給你帶來的關(guān)于電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)的相關(guān)內(nèi)容,歡迎閱讀。

電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)

2022年2月15日發(fā)布

自2022年4月1日起施行

第一章總則

第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應(yīng)用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)國(guó)電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。

第二條實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。

第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。

第五條國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國(guó)電子病歷應(yīng)用管理工作。

地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。

第二章電子病歷的基本要求

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件:

(一)具有專門的技術(shù)支持部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作;

(二)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程;

(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制;

(四)具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力;

(五)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件。

第七條《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2022年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。

第八條電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求,在保障信息安全的前提下,促進(jìn)電子病歷信息有效共享。

第九條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段,并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。

操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

第十條有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用權(quán)威可靠時(shí)間源。

第三章電子病歷的書寫與存儲(chǔ)

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書寫,應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。

門(急)診病歷書寫內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告單等。

第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識(shí),以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。

第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別,并保存歷次操作印痕,標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢、可追溯。

第十五條醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。

第十六條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷,應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí),電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息。

第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門(急)診就診結(jié)束或出院后,適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。

電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。

具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存。

第十九條門(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

第四章電子病歷的使用

第二十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷查閱權(quán)限,并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要,能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當(dāng)顯示患者個(gè)人信息、診療記錄、記錄時(shí)間及記錄人員、上級(jí)審核人員的姓名等。

第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請(qǐng)人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。

復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨(dú)立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。

第二十二條有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。

第五章電子病歷的封存

第二十三條依法需要封存電子病歷時(shí),應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場(chǎng)的情況下,對(duì)電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn),并進(jìn)行復(fù)制后封存。

封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版;也可以對(duì)打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印,并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。

第二十四條封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿足以下技術(shù)條件及要求:

(一)儲(chǔ)存于獨(dú)立可靠的存儲(chǔ)介質(zhì),并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;

(二)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取,但不可修改;

(三)操作痕跡、操作時(shí)間、操作人員信息可查詢、可追溯;

(四)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件及要求。

第二十五條封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。

電子病歷尚未完成,需要封存時(shí),可以對(duì)已完成的電子病歷先行封存,當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

第六章附則

第二十六條本規(guī)范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。

“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。

第二十七條本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員,維護(hù)、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)人員和實(shí)施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。

第二十八條本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng),對(duì)通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第二十九條省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實(shí)施細(xì)則。

第三十條《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào))、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2010〕18號(hào))同時(shí)廢止。

第三十一條本規(guī)范自2022年4月1日起施行。

電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)解讀

作為對(duì)《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《基本規(guī)范》)的替代性文件,兩份規(guī)范之間究竟在哪些方面進(jìn)行了修訂和更新呢

1、“電子病歷”的概念擴(kuò)大

《應(yīng)用管理規(guī)范》對(duì)于“電子病歷”的定義為,“電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

”較《基本規(guī)范》的定義,取消了對(duì)于“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”信息系統(tǒng)的限制。

這是考慮到電子病歷在醫(yī)療行業(yè)未來進(jìn)一步發(fā)展應(yīng)用所做出的鋪墊。

近年來,隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的廣泛開展和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的積極探索,其業(yè)務(wù)多通過外部軟件公司提供的軟件平臺(tái)直接開展,并不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng),但由于其醫(yī)療活動(dòng)的行為屬性,也應(yīng)將其信息系統(tǒng)生成的數(shù)字化信息納入電子病歷管理。

2、“應(yīng)用管理規(guī)范”與“基本規(guī)范”的修訂

新舊文件均為“試行”文件,但文件的名稱不同。

“應(yīng)用管理規(guī)范”的表述更加準(zhǔn)確。

電子病歷是臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、信息技術(shù)科學(xué)、法學(xué)等多方面的集合。

理論上講,是通過信息技術(shù)的設(shè)計(jì)開發(fā),使傳統(tǒng)病歷電子化來滿足臨床業(yè)務(wù)開展、規(guī)范管理以及合法合規(guī)的要求。

因此,衛(wèi)生計(jì)生委作為衛(wèi)生行政部門,僅應(yīng)提出電子病歷應(yīng)用的管理規(guī)范要求,對(duì)電子病歷的設(shè)計(jì)開發(fā)、術(shù)語、編碼、模板、標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)等技術(shù)性要求不具備立法權(quán)限。

因此,原《基本規(guī)范》的標(biāo)題較為寬泛,使用《應(yīng)用管理規(guī)范》則更為準(zhǔn)確。

3、電子簽名應(yīng)用的適應(yīng)性調(diào)整

在原《基本規(guī)范》第九條中,電子簽名是作為電子病歷的一個(gè)使用環(huán)節(jié)要求而必須具備的。

但在工作實(shí)踐中,全國(guó)各地各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展并不均衡,電子病歷系統(tǒng)的完善程度各有不同。

有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅采用的電子病歷系統(tǒng),未使用電子簽名;有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用了電子簽名,但還不是可靠的電子簽名;有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則構(gòu)建了完善的電子病歷系統(tǒng),也采用的可靠的電子簽名。

為了讓采用電子病歷而發(fā)展程度不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能納入管理,《應(yīng)用管理規(guī)范》第九條、第十條、第十五條、第十六條、第二十六條對(duì)原《基本規(guī)范》進(jìn)行了適應(yīng)性調(diào)整,不強(qiáng)制采用電子簽名,同時(shí)也說明了僅可靠的電子簽名才具有與手寫簽名同等的法律效力,并對(duì)二者定義的區(qū)分進(jìn)行了說明。

法制架構(gòu)更為完善。

4、電子病歷歸檔后修改的調(diào)整

原《基本規(guī)范》中第二十條、第二十一條對(duì)電子病歷的歸檔時(shí)刻進(jìn)行了規(guī)定,并且明確要求歸檔后不得修改。

但在工作實(shí)踐中,傳統(tǒng)病歷歸檔后并非不能修改。

特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后可以進(jìn)行修改并保留修改痕跡。

因此,《應(yīng)用管理規(guī)范》第十七條對(duì)此進(jìn)行調(diào)整,更符合工作實(shí)踐。

5、電子病歷歸檔形式的調(diào)整

原《基本規(guī)范》中第二十二條、第二十三條對(duì)電子病歷的歸檔形式進(jìn)行了規(guī)定。

規(guī)定應(yīng)以電子數(shù)據(jù)的形式保存,僅必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本,非電子化資料可以數(shù)字化后納入電子病歷,并非強(qiáng)制性規(guī)定。

因此工作實(shí)踐中,導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將電子病歷按照電子數(shù)據(jù)方式保存,非電子化資料按原件留存,病歷分別歸檔,對(duì)保持病歷的完整性,以及病歷查閱、復(fù)制、封存均帶來了諸多不便。

而且,對(duì)于無可靠電子簽名的電子病歷,單純電子數(shù)據(jù)方式的保存也會(huì)給其法律效力的認(rèn)定帶來不便。

因此,《應(yīng)用管理規(guī)范》第十八條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存,更符合工作實(shí)踐,也為電子病歷并不完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷存檔提供了法律支持。

6、取消“電子病歷使用日志”

原《基本規(guī)范》第二十五條,在電子病歷保存之外,還提出了電子病歷使用日志的建立和記錄。

而二者分別保存并不利于保障電子病歷的真實(shí)性,應(yīng)將二者進(jìn)行整合并完整呈現(xiàn)。

因此,《應(yīng)用管理規(guī)范》第二十條對(duì)其進(jìn)行了調(diào)整,取消了電子病歷使用日志,而將人員、操作內(nèi)容、操作時(shí)間、審核、修改等信息完整呈現(xiàn)在電子病歷中。

7、“電子病歷”的概念擴(kuò)大

原《基本規(guī)范》第三十一條、第三十二條增加了對(duì)電子病歷“鎖定”的要求。

但《基本規(guī)范》僅提供了要求,卻沒有制定相關(guān)具體執(zhí)行的流程與方法。

這給醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工作實(shí)踐中帶來了困惑,導(dǎo)致訴訟期間進(jìn)行了電子病歷是否經(jīng)修改等問題的司法鑒定,并產(chǎn)生了較高的司法鑒定費(fèi)用,該鑒定該費(fèi)用應(yīng)由負(fù)責(zé)鎖定及保管電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān),同時(shí)也給法院的法律裁決帶來了困難,容易將醫(yī)療過失爭(zhēng)議轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)電子病歷數(shù)據(jù)本身法律效力的爭(zhēng)議成為現(xiàn)實(shí)法律難點(diǎn)問題。

因此,在《應(yīng)用管理規(guī)范》中,將對(duì)電子病歷“鎖定”的要求進(jìn)行了刪除。

8、電子病歷封存形式拓展

原《基本規(guī)范》第三十二條,電子病歷的封存僅一種形式,制作完全相同的紙質(zhì)版本共封存。

但復(fù)制可為紙質(zhì)或電子版兩種形式。

這就為工作造成了困擾,應(yīng)建立電子病歷封存方法。

因此,《應(yīng)用管理規(guī)范》第二十三條至第二十五條,對(duì)電子病歷復(fù)制件的封存條件、要求、使用均進(jìn)行了明確。

總之,《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》的發(fā)布是根據(jù)工作實(shí)踐進(jìn)行的較完善的適應(yīng)性調(diào)整,更加利于工作中的政策落實(shí),更加利于醫(yī)患雙方權(quán)利的維護(hù),更加利于醫(yī)療事業(yè)未來的發(fā)展。

第4篇病歷復(fù)印醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定辦法

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的通知【1】

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局,中醫(yī)藥管理局,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。此規(guī)定業(yè)經(jīng)2002年7月19日部務(wù)會(huì)討論通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

衛(wèi) 生部

2002年8月2日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī),制定本規(guī)定。

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。

第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度,設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員,具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。

第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管;沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。

住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第六條除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度。

門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。

第八條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案患者的門(急)診病歷,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室;患者同時(shí)在多科室就診的,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。

在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi),其門(急)診病歷應(yīng)當(dāng)收回。

第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(急)診患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(急)診病歷檔案。

第十條在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。

住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。

第十一條住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng):

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近親屬或其代理人;

(三)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料:

(一)申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

(二)申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;

(三)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

(四)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

(五)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第十四條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。

第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負(fù)責(zé)保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū),將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn),并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。

封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管。

封存的病歷可以是復(fù)印件。

第二十條門(急)診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

第二十一條病案的查閱、復(fù)印或者復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條本規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

第二十三條本規(guī)定自2002年9月1日起施行。

病歷復(fù)印管理規(guī)定【2】

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。

住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度。

門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。

在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi),其門(急)診病歷應(yīng)當(dāng)收回。

第十條在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。

第十一條住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng):

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近親屬或其代理人;

(三)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

(一)申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

(二)申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;

(三)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管。

封存的病歷可以是復(fù)印件。

第二十條門(急)診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

第二十一條病案的查閱、復(fù)印或者復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條本規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

第二十三條本規(guī)定自2002年9月1日起施行。

第5篇醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定范文

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

(2022年版)

第一章總則

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,制定本規(guī)定。

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第三條本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。

第四條按照病歷記錄形式不同,可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度,設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私,禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章病歷的建立

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度,為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián),使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。

門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。

第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷。

第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序:體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會(huì)診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會(huì)診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護(hù)理記錄。

第三章病歷的保管

第十條門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案室或者已建立門(急)診電子病歷的,經(jīng)患者或者其法定代理人同意,其門(急)診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

第十一條門(急)診病歷由患者保管的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。

第十二條門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi),將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷,并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。

第十三條患者住院期間,住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后,住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。

第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,任何人不得隨意涂改病歷,嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第四章病歷的借閱與復(fù)制

第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員,以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

第十六條其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng),并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù):

(一)患者本人或者其委托代理人;

(二)死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料,并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。

(一)申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

(二)申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書;

(三)申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料;

(四)申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

第二十條公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門,因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

(一)該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明;

(二)經(jīng)辦人本人有效身份證明;

(三)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致)。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十一條按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí),可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制,在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或?qū)?兼)職人員,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn),并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制;復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后,加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

第五章病歷的封存與啟封

第二十四條依法需要封存病歷時(shí),應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下,對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn),簽封病歷復(fù)制件。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下,對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn),由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。

第二十六條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,需要封存病歷時(shí),可以對(duì)已完成病歷先行封存,當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

第二十七條開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。

第六章病歷的保存

第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。

第二十九條門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí),所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后,所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。

第七章附則

第三十一條本規(guī)定由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)解釋。

第三十二條本規(guī)定自2022年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào))同時(shí)廢止。

第6篇 a區(qū)醫(yī)院運(yùn)行病歷管理制度

醫(yī)院運(yùn)行病歷管理制度

一、準(zhǔn)入制度審核:運(yùn)行病歷中必須明確病歷書寫者、治療操作者、值班人員等應(yīng)具備相應(yīng)的權(quán)限和資格;臨床所開展的診療項(xiàng)目規(guī)范,新項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院審批備案。

二、病歷書寫時(shí)效性:入院記錄、首次病程錄、搶救記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后病程錄、會(huì)診記錄規(guī)范及時(shí)、全面、準(zhǔn)確、客觀。符合《浙江省病歷書寫規(guī)范》的要求。上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審核修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病程記錄、查房記錄等并簽字確認(rèn),確保病歷記錄的客觀性和有效性。

三、醫(yī)囑的規(guī)范性:醫(yī)囑單上檢查、化驗(yàn)等名稱書寫準(zhǔn)確規(guī)范,醫(yī)師簽名規(guī)范、清晰可辨。醫(yī)囑單與病程記錄中內(nèi)容對(duì)應(yīng),病程記錄及時(shí),搶救記錄到位。

四、知情同意制度是否落實(shí)到位:主要檢查在72小時(shí)內(nèi)知情告知、危重病人的病情告知、手術(shù)前知情同意書、麻醉前知情同意書,各種創(chuàng)傷性檢查或治療前談話以及其他諸如:病理活體組織檢查、尸檢、輸血、化學(xué)治療及特殊藥物、植入材料、>200元的醫(yī)用材料的使用等,必須有患者及其家屬或患者委托人、告知醫(yī)師共同簽署的《知情同意書》。各類《知情同意書》填寫是否規(guī)范、及時(shí)。如診斷、治療指征和措施、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后、植入材料的廠家和價(jià)格等。告知的內(nèi)容是否詳盡,保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。

五、輔助檢查的合理性:各種輔助檢查結(jié)果及時(shí)粘貼、及時(shí)記錄、及時(shí)分析、及時(shí)告知、及時(shí)處理。特別對(duì)特殊或有重要價(jià)值的輔助檢查,病程記錄中要及時(shí)說明;檢查報(bào)告,特別是陽性結(jié)果及時(shí)記錄分析,及時(shí)進(jìn)行處置。

六、三級(jí)查房制度:各級(jí)醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行查房,查房記錄書寫完整,雙休日、節(jié)假日期間查房情況也要及時(shí)書寫,保證節(jié)假日期間的醫(yī)療質(zhì)量,有效避免薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)療缺陷發(fā)生。

七、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病人的管理:加強(qiáng)對(duì)急癥病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理。對(duì)重點(diǎn)病人,經(jīng)管醫(yī)師、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院有關(guān)制度及時(shí)上報(bào)科主任、院部或總值班,并認(rèn)真做好交接班工作;上級(jí)醫(yī)師或科主任應(yīng)做到及時(shí)查房,積極組織會(huì)診及病例討論。對(duì)危重病人、高危手術(shù)病人及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。

八、發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)由醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋給科室醫(yī)療組,盡可能的將缺陷落實(shí)到當(dāng)事人,立即整改,一份醫(yī)務(wù)科存檔,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,落實(shí)整改方案。

第7篇中醫(yī)院住院病歷復(fù)印管理規(guī)定

中醫(yī)院住院病歷復(fù)印的管理規(guī)定

為切實(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序,根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局2009年9月1日發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,結(jié)合我院的工作實(shí)際,進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化我院住院病歷復(fù)印的管理。

一、住院病歷復(fù)印時(shí)間:

根據(jù)我院工作實(shí)際情況,我院住院病人復(fù)印病歷的時(shí)間為患者出院48小時(shí)后(特殊情況可按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》辦理)。

二、住院病歷復(fù)印唯一合法地點(diǎn):院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復(fù)印。

三、病歷復(fù)印合法人員:根據(jù)相關(guān)法規(guī),以下三種人員為病歷復(fù)印的合法人員,病歷屬于患者的隱私,其他人員無權(quán)復(fù)印患者的病歷。

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近親屬或其代理人;

3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委派工作人員。

四、復(fù)印病歷必須向醫(yī)院提供以下有關(guān)證明材料:

1、申請(qǐng)人為患者本人應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

2、申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;

3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

五、病歷復(fù)印的內(nèi)容:

醫(yī)療機(jī)構(gòu)只為申請(qǐng)人提供復(fù)印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)。醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

六、公檢法部門查閱或復(fù)印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫(yī)務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續(xù),由醫(yī)務(wù)科開具證明到病案室進(jìn)行查閱或復(fù)印。

七、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復(fù)印。

八、糾紛病歷由科室領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)人或當(dāng)班工作人員直接與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,按照《條例》規(guī)定辦理。

九、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。

十、按照規(guī)定病歷復(fù)印需收取一定的費(fèi)用。

第8篇醫(yī)療核心制度：病歷書寫規(guī)范與管理制度

十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度:病歷書寫規(guī)范與管理制度

_《病歷書寫規(guī)范》(見廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定)

_病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫(yī)院三級(jí)病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:

1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦,負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定,并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。

3、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào))及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求,注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。

三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

3、新入院患者,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次,病情發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,寫出書面會(huì)診意見,存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過1周,并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

五、加強(qiáng)病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)印病歷時(shí),應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

第9篇社區(qū)衛(wèi)生中心病歷管理制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病歷管理制度

為了加強(qiáng)病歷管理,保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī),制定本制度。

1、醫(yī)院設(shè)立病案室具體負(fù)責(zé)醫(yī)院的病歷和病案的保存與管理工作。

2、門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管;住院病歷由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管。

3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

4、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄漏患者隱私。

5、醫(yī)院建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度,病歷上應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。

6、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),由專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

7、病案室受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng):

(1)患者本人或其代理人;

(2)死亡患者近親屬或其代理人;

(3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

8、病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料:

(1)申請(qǐng)人是患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明;

(2)申請(qǐng)人是患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;

(3)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

(4)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的影響身份證明,死亡患者及其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

(5)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或代理人同意的法定證明材料,患者死亡的,應(yīng)提供死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

10、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

11、病案室可以為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括:住院病歷的住院志(入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

12、病案室受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)后,由專人將需要復(fù)印或復(fù)制病歷資料在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或復(fù)制。并在核對(duì)無誤后由信息科加蓋證明印記。

13、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)在患者或患者代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例條例記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

14、住院病歷原則上永久保存。

第10篇醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定辦法

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2022年版)

關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2022年版)》的通知

中華人民共和國(guó)國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2022-12-17

國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕31號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局(衛(wèi)生計(jì)生委)、中醫(yī)藥管理局,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:

為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專家對(duì)2002年下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行了修訂,形成了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2022年版)》(可以從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站下載)?，F(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)家中醫(yī)藥管理局

2022年11月20日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

(2022年版)

第一章總則

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,制定本規(guī)定。

第三條本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。

第四條按照病歷記錄形式不同,可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度,設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。

第二章病歷的建立

門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。

第三章病歷的保管

住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

第十一條門(急)診病歷由患者保管的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后,住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。

第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,任何人不得隨意涂改病歷,嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第四章病歷的借閱與復(fù)制

(一)患者本人或者其委托代理人;

(二)死亡患者法定繼承人或者其代理人。

(一)申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

(一)該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明;

(二)經(jīng)辦人本人有效身份證明;

(三)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致)。

第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

第五章病歷的封存與啟封

第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。

第二十六條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。

第二十七條開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。

第六章病歷的保存

第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。

第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí),所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。

第七章附則

第三十一條本規(guī)定由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)解釋。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》修訂解讀

中華人民共和國(guó)國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2022-12-17

一、修訂背景

(一)為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī),原衛(wèi)生部于2002年組織制定發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》),對(duì)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理,保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益起到了重要作用。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理面臨一些新情況、新問題。

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要,醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對(duì)2002年下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行了修訂,并征求了國(guó)家中醫(yī)藥管理局、委內(nèi)有關(guān)司局,以及31個(gè)省(區(qū)、市)衛(wèi)生廳局(衛(wèi)生計(jì)生委)醫(yī)政處的意見,匯總修改意見后形成2022版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

二、修訂原則

修訂對(duì)2002版的主要內(nèi)容進(jìn)行了保留和完善,同時(shí)在新版的規(guī)定中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神,體現(xiàn)了新形勢(shì)下病歷管理工作的新要求,并與近年出臺(tái)的相關(guān)法律法規(guī)等做好銜接。

三、主要修改內(nèi)容

(一)文件整體系統(tǒng)性、條理性加強(qiáng)。

2002年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》共23條,未劃分章。2022版規(guī)定分成7章,共32條,從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個(gè)方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。

(二)內(nèi)容更加詳實(shí)、具體、完善。

修訂后的《規(guī)定》完善了以下內(nèi)容:增加了《規(guī)定》的適用范圍,明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)管理病歷質(zhì)量的部門,增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關(guān)要求,明確了化驗(yàn)結(jié)果歸入或錄入門(急)診病歷的要求,規(guī)定了借閱病歷的具體要求,增加了封存病歷和啟封的相關(guān)規(guī)定,明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱或撤銷后的保存要求,增加了住院病歷的保存時(shí)間,修訂了門(急)診病歷的歸檔時(shí)間。

(三)增加電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容,體現(xiàn)新形勢(shì)下病歷管理工作特點(diǎn)。

為貫徹落實(shí)《_中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2022年)的通知》和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神,原衛(wèi)生部先后在2010、2022年發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件,電子病歷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍應(yīng)用。因此,2022版《規(guī)定》明確“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”,并規(guī)定了相關(guān)管理要求。

(四)與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范做好銜接。

近年新出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》和《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》等法律法規(guī)、規(guī)范對(duì)病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修訂注重與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范的銜接,體現(xiàn)新要求。

為維護(hù)患者知情同意權(quán),2022版《規(guī)定》中病歷內(nèi)容增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書等,同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制的病歷內(nèi)容也增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書等。

(五)符合臨床工作實(shí)際,更加注重醫(yī)患雙方權(quán)益維護(hù)。

2002版規(guī)定封存的病歷可以是復(fù)印件,而在實(shí)際工作中往往封存病歷原件。2022版明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件,并規(guī)定未完成的病歷在封存后,病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用,既保證病歷資料封存,又維護(hù)正常的診療秩序。

第11篇市醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（三）

醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(三)

(一)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。

(二)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

(三)病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出,層次分明;格式規(guī)范、語句通順、簡(jiǎn)煉,用詞恰當(dāng);文字工整、字跡清晰;標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確;文字不超過格線;若出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí),應(yīng)在錯(cuò)字(句)上用雙橫線劃在錯(cuò)字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。

(四)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫字母,一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)際慣例書寫,不得自行濫造。

(五)住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書);過敏藥物、異常的化驗(yàn)報(bào)告單用紅色墨水筆標(biāo)記。

(六)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任,修改時(shí),應(yīng)使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。

(七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》(icd―10)的規(guī)范要求。

(八)入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)書寫完成,搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書寫的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。對(duì)住院不足24小時(shí)出院患者,可在出院后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄,住院不足24小時(shí)死亡者,可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時(shí)、分。

(九)對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄均須帶教老師審改并簽名。

(十一)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書,并及時(shí)記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權(quán)委托書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書。

(十二)所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應(yīng)在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上,以備查詢?；?yàn)報(bào)告單的右上角應(yīng)標(biāo)明檢查項(xiàng)目名稱,正常結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄,異常結(jié)果用紅墨水筆記錄,標(biāo)記時(shí)首字要上下對(duì)齊。對(duì)住院期間開出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單,經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查回收,不允許缺失。

(十三)對(duì)各種法定傳染病,按規(guī)定填報(bào)傳染病卡片,與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。

(十四)對(duì)各種有創(chuàng)性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費(fèi)藥品(指醫(yī)療保險(xiǎn)、區(qū)級(jí)公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。

(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。

(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼,病程記錄每頁應(yīng)有病人姓名和住院號(hào)。

(十七)醫(yī)療文書中的各級(jí)簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。

(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書頁式裝訂。

(十九)度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

(二十)中醫(yī)病歷按國(guó)家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。

門(急)診病歷

一、基本要求

(一)門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。

(二)門(急)診病歷手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

(三)門(急)診患者每次就診,經(jīng)治醫(yī)師都必須填寫就診日期及科別,急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。危急重患者就診時(shí)必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識(shí)狀態(tài)及搶救措施等。搶救無效死亡的病例,要記錄搶救經(jīng)過,參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù),死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。

(四)初步診斷及醫(yī)師簽名應(yīng)書寫在病歷右下方,醫(yī)師應(yīng)簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側(cè)。

(五)兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關(guān)系,必要時(shí)寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。

(六)患者在其他醫(yī)院所做檢查,應(yīng)注明所做檢查醫(yī)院名稱及檢查日期。

(七)法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

(八)門診患者住院須填寫住院證。

二、門(急)診病歷書寫內(nèi)容與格式

(一)出診病歷記錄

1、首頁(封面)

2、就診日期及科別

3、主訴:主要癥狀及持續(xù)時(shí)間

4、現(xiàn)病史:現(xiàn)病史應(yīng)重點(diǎn)突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點(diǎn)、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡(jiǎn)要記述既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。

5、體格檢查:一般情況,重點(diǎn)記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。

6、輔助檢查

注:主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查不需列題。

7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱后“”或?qū)憽啊痢涟Y狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個(gè)疾病名稱。

8、處理措施:

⑴藥品名稱、劑量、總量、用法

⑵進(jìn)一步診治的措施

⑶注意事項(xiàng)或建議

9、醫(yī)師簽全名(楷書)

(二)復(fù)診病歷記錄

1、記錄就診日期及科別。

2、重點(diǎn)詢問及記錄上次治療后的病情變化、治療反應(yīng),避免用“病情同前”字樣。

3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的變化及新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。

4、需要補(bǔ)充的輔助檢查。

5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無變更,可不再重寫。

6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或他科醫(yī)師會(huì)診,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病歷上寫明會(huì)診意見、時(shí)間并簽全名。

7、處理措施:

⑴藥品名稱、劑量、總量、用法。

⑵進(jìn)一步診治的措施。

⑶注意事項(xiàng)或建議。

第12篇醫(yī)院核心制度：病歷管理制度

醫(yī)院十四項(xiàng)核心制度:病歷管理制度

一、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理,嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)

療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī),保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)全院病案門診、急診、住院的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

三、對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng),病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。

四、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷,并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

五、病員出院(死亡)時(shí),由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后,由病案管理人員在出院(死亡)后24至48小時(shí)內(nèi)回收病歷,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改,同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按序排列后上架存檔,

六、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還,應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù),不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其他院外單位一般不予外借,持介紹信、有效身份證件及法定證明材料,經(jīng)醫(yī)院管理部門核準(zhǔn),可以按規(guī)定摘錄病史。

七、醫(yī)院應(yīng)有病歷的安全管理制度,設(shè)施與具體措施能到位。病歷封存,或提供病歷復(fù)印應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

八、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

九、住院病歷原則上應(yīng)永久保存,門診病歷至少保存15年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容予以保密。

十、醫(yī)院不斷充實(shí)病案管理人員,盡早使專門從事住院病歷管理人員,與醫(yī)院病床位比不少于1:50;專門從事門診病歷管理的人員,與醫(yī)院日均門診量的比不少于1:3000。

第13篇建康醫(yī)院病歷管理制度

第三人民醫(yī)院病歷管理制度

1. 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理,嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī),保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2. 醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

3. 對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng),病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。

4. 醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷,并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

5. 病員出院(死亡)時(shí),由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后,由病案管理人員在出院(死亡)后24 至72 小時(shí)內(nèi)回收病歷,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改,同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按號(hào)排列后上架存檔。

6. 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還,應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù),不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其它院外單位一般不予外借,持介紹信,經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn),可以摘錄病史,

7. 有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位,病歷封存,或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

8. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9. 住院病歷原則上應(yīng)永久保存,門診病歷至少保存15 年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。

10. 二級(jí)甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1:50;專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1:300。

第14篇醫(yī)院病歷復(fù)印管理規(guī)定（5）

醫(yī)院病歷復(fù)印管理規(guī)定(五)

一、根據(jù)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》制定我院病歷復(fù)印管理規(guī)定。

二、本規(guī)定所稱病歷,包括門診病歷及住院病歷。正常工作時(shí)間內(nèi),門診辦公室負(fù)責(zé)受理門診病歷復(fù)印申請(qǐng),醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)受理住院病歷復(fù)印申請(qǐng),社工辦負(fù)責(zé)受理涉及糾紛的病歷復(fù)印申請(qǐng)。受理病歷復(fù)印申請(qǐng)時(shí),應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求審核復(fù)印病歷申請(qǐng)人及申請(qǐng)人所持有的有效材料。不符合規(guī)定者不予受理。

三、復(fù)印病歷在該患者診療活動(dòng)結(jié)束且醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷(即病歷返回病案科或掛號(hào)處)后予以提供。特殊情況下,如交通事故、司法鑒定、醫(yī)療糾紛等需住院期間復(fù)印部分病歷內(nèi)容時(shí),應(yīng)由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)攜帶和保管病歷。

四、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

五、可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄,出院記錄。

六、經(jīng)醫(yī)務(wù)部或門診部審核同意,復(fù)印申請(qǐng)人持《復(fù)印病歷通知單》到病案科(住院病歷)/掛號(hào)處(門診病歷),并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印。復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后,加蓋復(fù)印病歷專用章。

七、病歷復(fù)印費(fèi),由申請(qǐng)人一方承擔(dān)。

附:復(fù)印病歷流程

醫(yī)務(wù)部

第15篇第五醫(yī)院病歷管理規(guī)定（4）

第五醫(yī)院病歷管理規(guī)定(四)

1、為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理,保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整,根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》制定本規(guī)定。

2、醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科病案室專職人員,具體負(fù)責(zé)病案的保存與管理工作。

3、門(急)診病歷,由患者負(fù)責(zé)保管。住院病歷在運(yùn)行過程中,由病區(qū)護(hù)理組保管;患者的檢驗(yàn)報(bào)告、影響報(bào)告、病理報(bào)告等結(jié)果收到24內(nèi)歸病歷中;患者出院后的病案,由病案室收集,經(jīng)登記、分類、統(tǒng)計(jì)后歸案。

4、各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

5、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,必須填寫申請(qǐng)單,經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批通過后,到病案室登記,現(xiàn)場(chǎng)查閱,閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

6、運(yùn)行病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)由本科專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

7、醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請(qǐng):

(1)患者本人或其代理人:

(2)死亡患者近親屬或其代理人;

(3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

8、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料:

(1)申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

(2)申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;

(3)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

(4)申請(qǐng)人為死亡者近親屬代理的人,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

(5)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

9、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印病歷資料的,在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

10、醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括:住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

11、受理復(fù)印病歷資料申請(qǐng)后,如果是運(yùn)行病歷,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。

12、受理復(fù)印運(yùn)行病歷申請(qǐng)后,由醫(yī)務(wù)科通知病區(qū),將需要復(fù)印的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送到病案室,并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印。復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后,病案室加蓋證明印記。

13、醫(yī)院復(fù)印病歷資料,按照物價(jià)部門規(guī)定收費(fèi)。

14、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存主觀病歷。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

15、病案的查閱參照本規(guī)定執(zhí)行。

=相關(guān)制度=

=安全管理=

病歷管理制度督查表(15篇)

病歷管理制度督查表旨在確保醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性和完整性，以維護(hù)患者權(quán)益，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和法律合規(guī)性。此制度涵蓋了病歷的創(chuàng)建、存儲(chǔ)、更新、訪問和保護(hù)等多個(gè)環(huán)節(jié)。包括哪些

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