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有哪些
病歷考核制度是醫(yī)療管理體系中不可或缺的一環(huán)，主要包括以下幾個方面：
1. 病歷完整性：考核醫(yī)生是否完整記錄了患者的病史、體征、診斷和治療方案。
2. 準確性：評估醫(yī)生對病情的描述是否準確無誤，避免誤導(dǎo)后續(xù)的診療。
3. 及時性：考核醫(yī)生是否在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷更新，確保信息的新鮮度。
4. 法規(guī)遵循性：檢查病歷是否符合相關(guān)法律法規(guī)，保護患者隱私。
5. 語言表達：評價病歷記錄的語言是否清晰易懂，利于其他醫(yī)護人員理解。
內(nèi)容是什么
在實施病歷考核制度時，應(yīng)注重以下要點：
1. 制定詳細的標準：明確各項考核指標的具體要求，如病歷的格式、內(nèi)容涵蓋范圍等。
2. 定期評審：定期進行病歷質(zhì)量檢查，及時反饋問題并督促改正。
3. 培訓(xùn)提升：定期組織病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的記錄技能。
4. 激勵機制：設(shè)立獎勵制度，對病歷記錄優(yōu)秀的人員給予表彰和激勵。
5. 問題追蹤：對發(fā)現(xiàn)的問題進行追蹤，確保整改落實到位。
規(guī)范
建立規(guī)范的病歷考核流程至關(guān)重要：
1. 設(shè)立專門的考核小組，負責(zé)監(jiān)督和執(zhí)行考核工作。
2. 透明公正：考核結(jié)果公開，接受醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督。
3. 反饋與改進：提供詳細、具體的反饋意見，幫助醫(yī)務(wù)人員改進。
4. 持續(xù)優(yōu)化：根據(jù)考核結(jié)果調(diào)整制度，不斷優(yōu)化病歷管理。
重要性
病歷考核制度的嚴格執(zhí)行，不僅保障了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，也體現(xiàn)了對患者權(quán)益的尊重。它能促進醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能的提升，提高醫(yī)療服務(wù)效率，降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險，同時也是醫(yī)療機構(gòu)自我監(jiān)管和持續(xù)改進的重要手段。因此，完善并執(zhí)行好病歷考核制度，對于提升醫(yī)療機構(gòu)的整體管理水平和服務(wù)質(zhì)量具有深遠意義。
病歷考核制度范文
第1篇 醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量考核制度
醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度
一、科級病歷質(zhì)量管理與考核:
1、住院醫(yī)師
按《浙江省精神科住院病歷書寫標準》(以下簡稱《標準》),《住院病歷質(zhì)量評分表》(以下簡稱《評分表》)的規(guī)定書寫和完成病歷。
2、主治醫(yī)師
按《標準》和《評分表》的規(guī)定書寫和完成病歷;對下級醫(yī)師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名,原則上應(yīng)于48小時內(nèi)完成。
3、(副)主任醫(yī)師
對下級醫(yī)師書寫、修改的病歷進行審核,對所管病人病歷質(zhì)量全面負責(zé),并將質(zhì)量責(zé)任落實到每個成員。
4、科主任
經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書寫質(zhì)量、標準執(zhí)行情況,并對每月出院病歷質(zhì)量按標準進行考核評分,發(fā)現(xiàn)問題,分析原因,及時整改。
二、院級病歷質(zhì)量管理與考核:
1、醫(yī)教科每月組織人員對各科室(病區(qū))的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進行考核,對檢查中存在問題,按考核標準進行相應(yīng)扣分外,責(zé)成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。
2、病歷質(zhì)控小組每月對每個科室抽查5份存檔病歷,將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進行匯總分析后報醫(yī)教科。對于不合格病歷按相關(guān)規(guī)定處理。
3、對各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷,按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處理。
三、病歷質(zhì)量基本要求:
1、按《標準》和《評分表》的要求進行評分,每份病歷評分≥96分。
2、無因質(zhì)量缺陷而負法律責(zé)任的病歷。
四、其他:
1、任何作假行為致病歷不真實需負的全部責(zé)任,由直接行為人承擔(dān)。
2、病人突然死亡,除允許最后一次搶救記錄、搶救醫(yī)囑及有關(guān)死亡的記錄外,不準對已完成的記錄作任何修改。
3、不準對有投訴或有不滿意見的病人的病歷作任何修改。
第2篇 新華醫(yī)院住院病歷書寫二級考核制度
附屬醫(yī)院住院病歷書寫二級考核制度
1、醫(yī)院住院病歷書寫實行院、科二級考核,具體由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責(zé)組織實施。
2、各科設(shè)立由科主任、病區(qū)護士長、環(huán)節(jié)質(zhì)控員組成的病歷質(zhì)量監(jiān)控小組,具體負責(zé)本科病歷質(zhì)量監(jiān)控。環(huán)節(jié)質(zhì)控員每月對運行病歷進行二次考核,月中為重點考核,月底為全面考核。考核情況在科室晨會上及時進行通報,對存在的問題及時予以整改。
3、醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控組的終末質(zhì)控員對每天的出院病歷進行檢查、監(jiān)控,存在的問題及時反饋給科質(zhì)量監(jiān)控小組及當(dāng)事人,及時予以整改。
4、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦每月組織環(huán)節(jié)質(zhì)控員對全院運行病歷進行抽查、考核、評比,與醫(yī)務(wù)人員獎懲掛鉤。對存在的問題及時反饋并提出整改意見,由科室落實整改。
5、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦每月將病歷質(zhì)量考核結(jié)果在下月第二周全院中層干部會上進行點評、通報。
第3篇 某人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度
某市人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度
為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,更好落實《浙江省病歷書寫規(guī)范》,不斷提高病歷質(zhì)量,尤其是病歷書寫質(zhì)量,對本院現(xiàn)病歷書寫實行二級考核:
一、考核目的:
為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式,提高專業(yè)技術(shù)水平,依法行醫(yī),促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高。
二、考核標準
以《浙江省住院病歷評分表》為標準
三、考核方法
1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核,抽查本科本月出院病歷總量的10%,分析存在問題,提出整改意見并作記錄。
2、院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進行考核,隨機抽查科室各醫(yī)療組病歷1~2份,歸檔病歷5~8份,每季考評一次;將分析意見和整改意見匯總,發(fā)表在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上,每科一本,作為反饋信息(一方面向科室反饋,另一方面向領(lǐng)導(dǎo)反饋)。
3、發(fā)現(xiàn)問題,責(zé)成當(dāng)事人立即糾正,處理按《病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法》執(zhí)行。
