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第1篇 人民調(diào)解協(xié)議書范本
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
申請(qǐng)人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠操作工。
被申請(qǐng)人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠經(jīng)營(yíng)者。
糾紛簡(jiǎn)要情況：××××年××月××日晚7時(shí)左右，×××在××廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)×萬(wàn)余元?！痢痢辆芙^為其支付醫(yī)療費(fèi)用?！痢痢猎诙啻斡谄浣簧嫖垂那闆r下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1）由×××承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用；
2）×××一次性補(bǔ)償×××誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)×萬(wàn)×仟元；
3）×××與×××即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：1）本協(xié)議簽定之時(shí)，由×××一次性支付給申請(qǐng)人×××現(xiàn)金×萬(wàn)×仟元。2）在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人（簽名或蓋章）、
調(diào)解員（簽名）
年月日（人民調(diào)解委員會(huì)印）
第2篇 人民調(diào)解協(xié)議書的范本
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
申請(qǐng)人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住 杭州 市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：拉_廠操作工。
被申請(qǐng)人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：拉_廠經(jīng)營(yíng)者。
糾紛簡(jiǎn)要情況：2002年12月15日晚7時(shí)左右，陳某某在拉_廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去 醫(yī)療費(fèi) 共計(jì)柒萬(wàn)余元。鄭某某拒絕為其支付 醫(yī)療費(fèi)用 。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1）由鄭某某承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用；
2）鄭某某一次性補(bǔ)償陳某某誤工費(fèi)、 護(hù)理費(fèi) 、 傷殘 補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)壹萬(wàn)貳仟元；
3）陳某某與鄭某某即日起終止 勞動(dòng)關(guān)系 及 工傷保險(xiǎn) 關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：1）本協(xié)議簽定之時(shí)，由鄭某某一次性支付給申請(qǐng)人陳某某現(xiàn)金壹萬(wàn)貳仟元。2）在2003年3月31日前，由鄭某某為陳某某付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、 人民調(diào)解 委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人（簽名或蓋章）、
調(diào)解員（簽名）
年月日（人民調(diào)解委員會(huì)?。?/p>
第3篇 人民調(diào)解協(xié)議書常用版
編號(hào)( ) 人調(diào)字第 號(hào)
當(dāng)事人姓名：____________ 性別：____________ 民族：____________
出生年月日：____________ 職業(yè)或職務(wù)：____________
聯(lián)系方式：____________ 單位或住址 ：____________
當(dāng)事人姓名：____________ 性別：____________ 民族：____________
出生年月日：____________ 職業(yè)或職務(wù)：____________
聯(lián)系方式：____________ 單位或住址 ：____________
雙方當(dāng)事人因發(fā)生____________糾紛，于____年____月____日申請(qǐng)我調(diào)委會(huì)予以調(diào)解。我調(diào)委會(huì)于____年____月____日開始對(duì)糾紛進(jìn)行受理。經(jīng)了解，各方當(dāng)事人認(rèn)同糾紛的簡(jiǎn)要事實(shí)，爭(zhēng)議事項(xiàng)如下(內(nèi)容多時(shí)可另附紙)
經(jīng)調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：____________
本協(xié)議履行的方式為：____________
本協(xié)議履行的時(shí)限為：____________
本協(xié)議書正本共 份，各方當(dāng)事人各執(zhí)一份，本人民調(diào)解委員會(huì)存檔一份。
《人民調(diào)解法》第三十一條規(guī)定，經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解達(dá)成的調(diào)解協(xié)議具有法律約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行。
當(dāng)事人(簽名蓋章或者按手印)：____________
當(dāng)事人(簽名蓋章或者按手印)：____________
________人民調(diào)解員(簽名)
記錄人(簽名)：____________
________人民調(diào)解委員會(huì)(印章)
____年____月____日
第4篇 人民調(diào)解協(xié)議書模板
編號(hào)：
當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：
糾紛簡(jiǎn)要情況：
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
本協(xié)議一式 份，當(dāng)事人、 人民調(diào)解 委員會(huì)、所屬街道司法所各執(zhí)一份。
當(dāng)事人(簽名或蓋章)
調(diào)解員(簽名)
(人民調(diào)解委員會(huì)蓋章)
年 月 日
第5篇 人民調(diào)解協(xié)議書
編號(hào)：
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
糾紛簡(jiǎn)要情況：
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
本協(xié)議一式 份，當(dāng)事人、 人民調(diào)解 委員會(huì)、所屬街道司法所各執(zhí)一份。
當(dāng)事人（簽名或蓋章）
調(diào)解員（簽名）
（人民調(diào)解委員會(huì)蓋章）
年 月 日
