手術(shù)麻醉協(xié)議書(shū)

第1篇 手術(shù)麻醉協(xié)議書(shū)范本

病歷號(hào)碼：_________

病人_________，性別_________，_________年_________月_________日生，因患_________需實(shí)施_________手術(shù)，經(jīng)貴院_________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細(xì)說(shuō)明下列事項(xiàng)，并已充分了解，同意由貴院施行該項(xiàng)手術(shù)麻醉：

一、施行麻醉及麻醉監(jiān)視的方式：

二、麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)（參閱背面麻醉說(shuō)明書(shū)）：

貴院實(shí)施手術(shù)麻醉時(shí)，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)麻醉或麻醉恢復(fù)期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處置。

此致_________醫(yī)院（診所）

立同意書(shū)人（簽章）：_________

身份證號(hào)碼：_________

住址：_________

電話：_________

與病人的關(guān)系：_________

_________年____月____日

附件

一、立同意書(shū)人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無(wú)法親自簽署的，可由其家屬簽署。

二、立同意書(shū)人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫(xiě)與病人的關(guān)系。

三、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說(shuō)明并再簽署同意書(shū)，始得為之。

四、診所實(shí)施門診手術(shù)時(shí)，準(zhǔn)用本同意書(shū)。