定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度是指針對被選定為醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所制定的一套規(guī)范其運(yùn)營和服務(wù)的規(guī)則體系。它涵蓋了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、信息管理、患者權(quán)益保障等多個(gè)方面，旨在確保醫(yī)保基金的有效利用，同時(shí)維護(hù)廣大參保人的健康權(quán)益。

包括哪些方面

1. 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與評估機(jī)制：明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請條件，建立定期評估和動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、設(shè)施、人員配備等方面進(jìn)行審查。

2. 服務(wù)質(zhì)量管理：規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)流程，確保診療質(zhì)量，如診療規(guī)范、藥品使用、患者隱私保護(hù)等。

3. 費(fèi)用控制與審計(jì)：設(shè)定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施費(fèi)用審核和監(jiān)控，防止過度醫(yī)療和欺詐行為。

4. 信息系統(tǒng)建設(shè)：要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)上傳與共享，便于監(jiān)管。

5. 違規(guī)處理：設(shè)定違規(guī)行為的處罰措施，包括警告、罰款、取消定點(diǎn)資格等，形成有效的威懾力。

6. 患者權(quán)益保護(hù)：確?；颊咧闄?quán)、選擇權(quán)，設(shè)立投訴處理機(jī)制，解決醫(yī)患糾紛。

重要性

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度的重要性在于：

1. 保障醫(yī)保基金安全：通過嚴(yán)格的費(fèi)用控制和審計(jì)，防止醫(yī)保基金的濫用和浪費(fèi)。

2. 提高醫(yī)療服務(wù)水平：通過服務(wù)質(zhì)量管理，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療技術(shù)和管理水平。

3. 維護(hù)患者權(quán)益：確?；颊吣軌虻玫焦?、透明、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)公眾對醫(yī)保制度的信任。

4. 促進(jìn)醫(yī)療市場公平競爭：通過準(zhǔn)入和評估機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升自身能力，促進(jìn)醫(yī)療市場的健康發(fā)展。

方案

1. 強(qiáng)化制度執(zhí)行：建立健全監(jiān)督機(jī)制，定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，確保制度落實(shí)。

2. 優(yōu)化信息平臺(tái)：升級醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)的無縫對接，提升管理效率。

3. 加強(qiáng)培訓(xùn)與宣傳：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行制度培訓(xùn)，提高其合規(guī)意識；向公眾普及相關(guān)政策，增強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

4. 完善投訴處理機(jī)制：設(shè)立專門的投訴熱線和處理流程，及時(shí)回應(yīng)患者關(guān)切，解決實(shí)際問題。

5. 適時(shí)調(diào)整政策：根據(jù)實(shí)際情況和行業(yè)發(fā)展，適時(shí)修訂和完善管理制度，保持其適應(yīng)性和有效性。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度的建立與完善，是一項(xiàng)長期而細(xì)致的工作，需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公眾共同努力，共同維護(hù)醫(yī)保制度的公正與高效。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度范文

第1篇 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法范本

為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《中華人民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本暫行辦法。

第一條本辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師或有醫(yī)療處方權(quán)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師,在具有統(tǒng)籌基金支付資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊執(zhí)業(yè),愿意為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌服務(wù),并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案的醫(yī)師。

第二條醫(yī)保醫(yī)師為參保人員提供服務(wù)時(shí)應(yīng)履行以下職責(zé):

(一)熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定,熟練掌握醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn),自覺履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)規(guī)定。

(二)認(rèn)真核對參保就醫(yī)人員相關(guān)證件,做到人、卡相符,防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。

(三)認(rèn)真書寫門診(住院)病歷、處方等醫(yī)療記錄,確保醫(yī)療記錄清晰、準(zhǔn)確、完整。

(四)堅(jiān)持因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不誘導(dǎo)過度醫(yī)療。

(五)堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制,執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度,不得診斷升級,不得推諉、拒收病人,嚴(yán)格入出院標(biāo)準(zhǔn),不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。

(六)嚴(yán)格落實(shí)住院參保患者每日費(fèi)用清單制度,對基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的藥品、診療項(xiàng)目和耗材等要告知住院參?；颊?并經(jīng)本人或家屬簽字同意。

(七)認(rèn)真審核參保人員就診記錄避免重復(fù)開藥、重復(fù)檢查,嚴(yán)格執(zhí)行門診、住院帶藥相關(guān)規(guī)定。

(八)能夠協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)部門開展的基金檢查、門診慢性病、門診大病評審等工作。

第三條醫(yī)保醫(yī)師登記備案應(yīng)按照以下程序進(jìn)行:

(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘任的醫(yī)師,可隨時(shí)向所在單位提出書面申請,填寫《市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申請表》,向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)師執(zhí)業(yè)證原件及復(fù)印件。

(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對醫(yī)師申報(bào)材料的收集、審核和匯總,并向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報(bào)送《市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申請表》、《市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申報(bào)人員匯總表》(含電子版),經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后,即可為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。

(三)市級統(tǒng)籌前確認(rèn)的市本級醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接報(bào)送。其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按所在行政區(qū)域分別報(bào)送,各縣區(qū)匯總后報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第四條醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)發(fā)生變化的,要按規(guī)定的程序,重新進(jìn)行登記備案。醫(yī)保醫(yī)師退出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)辦理注銷手續(xù)。經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師,要分別向相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。

第五條醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為12分,考核時(shí)根據(jù)本年度考核查實(shí)的違規(guī)情形進(jìn)行扣分,扣分分值記錄在考核年度,積分和扣分不跨年度累積,多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師在不同執(zhí)業(yè)地點(diǎn)違規(guī),扣分分值累計(jì)計(jì)算。

第六條醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管,通過日常管理、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、專項(xiàng)檢查、費(fèi)用審核、受理投訴舉報(bào)等途徑,對醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行全面考核。

第七條一個(gè)自然年度內(nèi),累計(jì)扣分6分以下的,由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門責(zé)成其所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行誡勉談話;滿6分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月;滿9分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月;滿12分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)1年。暫停服務(wù)期限可跨年度執(zhí)行。

第八條第一次年度內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師累計(jì)扣12分以上的,一年后可重新進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)師登記備案;第二次三年后可重新進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)師登記備案;第三次不再進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)師登記備案。

第九條醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)后要寫出書面檢查,報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門并認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定,待暫停期滿后,可重新申請醫(yī)保醫(yī)師登記備案。

第十條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)全市醫(yī)保醫(yī)師信息管理工作,建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案,對考核、違規(guī)處理等相關(guān)情況記錄在案?？h區(qū)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為應(yīng)及時(shí)向市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門報(bào)告。市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門應(yīng)將處理結(jié)果進(jìn)行備案,并定期對醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為進(jìn)行通報(bào)。

第十一條醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門應(yīng)在處理決定作出3個(gè)工作日內(nèi),以書面形式將相關(guān)處理決定告知違規(guī)醫(yī)師所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自收到處理決定之日起3個(gè)工作日內(nèi)告知違規(guī)醫(yī)師本人。

第十二條醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門做出的處理決定存在異議的,可在接到書面通知后15個(gè)工作日內(nèi)通過所在單位向醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門提出意見,醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門應(yīng)認(rèn)真研究,必要時(shí)可組織專家合議后作出決定。

第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止或解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的,該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)權(quán)限同時(shí)中止或解除。

第十四條非醫(yī)保醫(yī)師和取消登記備案的醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用(急診、急救除外),基金不予支付,由所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法。定期對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn),每年不少于2次,每次不少于2課時(shí),培訓(xùn)情況應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不定期舉辦培訓(xùn)班,重點(diǎn)對年度扣分較高的醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行政策培訓(xùn)。

第十六條醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門要充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用,公開投訴電話,暢通舉報(bào)通道,及時(shí)掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)情況。

第十七條本辦法自發(fā)布之日起施行。