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第1篇 安監(jiān)局關(guān)于城區(qū)建設事故調(diào)查報告
5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云p:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內(nèi)的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢較重，醫(yī)院全力搶救無效死亡。
12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫(yī)院搶救，不知道是否死亡。接到報案后，縣建設局分管安全的領(lǐng)導徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場勘查；同時安監(jiān)局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長等單位同志到了現(xiàn)場，全面展開了“5&8226;4”安全事故的調(diào)查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。5月5日上午9：00時左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設局、大興派出所、工會等有關(guān)部門，成立了事故調(diào)查組進行調(diào)查，經(jīng)過現(xiàn)場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質(zhì)證書和安全管理機構(gòu)、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調(diào)查清楚，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開發(fā)寧蒗新區(qū)建設的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質(zhì)證書》、《安全生產(chǎn)許可證書》等，安全生產(chǎn)機構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云p:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒有簽訂安全生產(chǎn)責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇（身份證：533224198602162117）是屬舅侄關(guān)系.
二、事故發(fā)生的經(jīng)過
5月4日中午12點左右，云p:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開發(fā)建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云p13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊，就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監(jiān)局、建設局、大興派出所等有關(guān)部門。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失
“5&8226;4”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：533224196710202356屬四川省瀘州市建設工程公司農(nóng)民工；李學華，彝族，輕傷，現(xiàn)已經(jīng)出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農(nóng)民工。事故造成的經(jīng)濟損失約30萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理條例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“5&8226;4”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下：
一、直接原因
1、運磚車輛云p:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章
作業(yè)；
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業(yè)，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、寧蒗縣建設局對該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū)；
2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位，該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識，安全生產(chǎn)意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。
三、事故性質(zhì)
通過調(diào)查、取證后認定：5月4日上午12：00時左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責任事故。
四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰
四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度，但沒有按制度對現(xiàn)場的施工作業(yè)進行認真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負次要責任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條之規(guī)定，對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動紀律，在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進行作業(yè)，造成生產(chǎn)安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經(jīng)死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設局安全生產(chǎn)知識教育和培訓，提高安全生產(chǎn)意識。
六、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設局加大對建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴重等現(xiàn)狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現(xiàn)場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“5&8226;4”事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、“5&8226;4”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設備和人員監(jiān)管不力，通過對“5&8226;4”事故的認真分析，特提出以下整改建議：
（1）明確內(nèi)部安全管理分工和職責；
（2）健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度；
（3）把安全生產(chǎn)責任落實到人；
（4）加強現(xiàn)場安全管理和設備檢修；
（5）加強安全生產(chǎn)知識的教育和培訓。
（6）加強施工現(xiàn)場的封閉管理和人員來往登記制度。
（7）對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促落實。
（8）對施工現(xiàn)場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現(xiàn)場等部位加強管理。
調(diào)查組成員簽字：
第2篇 安監(jiān)局關(guān)于城區(qū)建設事故調(diào)查報告范文一例
同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設局安全生產(chǎn)知識教育和培訓，提高安全生產(chǎn)意識。
六、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設局加大對建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴重等現(xiàn)狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現(xiàn)場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“5&8226;4”事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、“5&8226;4”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設備和人員監(jiān)管不力，通過對“5&8226;4”事故的認真分析，特提出以下整改建議：
（1）明確內(nèi)部安全管理分工和職責；
（2）健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度；
（3）把安全生產(chǎn)責任落實到人；
（4）加強現(xiàn)場安全管理和設備檢修；
（5）加強安全生產(chǎn)知識的教育和培訓。
（6）加強施工現(xiàn)場的封閉管理和人員來往登記制度。
（7）對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促落實。
（8）對施工現(xiàn)場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現(xiàn)場等部位加強管理。
調(diào)查組成員簽字：
第3篇 國家安監(jiān)總局:河南平頂山“5·25”事故調(diào)查報告
XX年10月14日，國家安全監(jiān)督管理總局發(fā)布了河南平頂山“5.25”特別重大火災事故調(diào)查報告。以下是調(diào)查報告全文：
事故基本情況
XX年5月25日19時30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發(fā)生特別重大火災事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經(jīng)濟損失2064.5萬元。
事故發(fā)生經(jīng)過
5月25日19時30分許，康樂園老年公寓不能自理區(qū)女護工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門口外聊天，突然聽到西北角屋內(nèi)傳出異常聲響，兩人迅速進屋，發(fā)現(xiàn)建筑內(nèi)西墻處的立式空調(diào)以上墻面及頂棚區(qū)域已經(jīng)著火燃燒。趙紅霞立即大聲呼喊救火并進入房間拉起西墻側(cè)輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時，火勢已大，自己被燒傷，龔改新向外呼喊求助。
不能自理區(qū)男護工石勝利、常玉卿，馬金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁陽和半自理區(qū)女護工石莉等聽到呼喊求救后，先后到場施救，從起火建筑內(nèi)救出13名老人，范花枝組織其他區(qū)域人員疏散。在此期間，范花枝、孔繁陽發(fā)現(xiàn)起火后先后撥打119電話報警。
19時34分04秒，魯山縣消防大隊接到報警后，迅速調(diào)集大隊5輛消防車、20名官兵趕赴現(xiàn)場，19時45分消防車到達現(xiàn)場，起火建筑已處于猛烈燃燒狀態(tài)，并發(fā)生部分坍塌。消防大隊指揮員及時通知轄區(qū)兩個企業(yè)專職消防隊2輛水罐消防車、14名隊員到達火災現(xiàn)場協(xié)助救援。現(xiàn)場成立4個滅火組壓制火勢、控制蔓延、掩護救人，2個搜救組搜救被困人員。20時10分現(xiàn)場火勢得到控制，同時指揮員向平頂山市消防支隊指揮中心報告火災情況。20時20分明火被撲滅。截至5月26日6時10分，指揮部先后組織7次對現(xiàn)場細致搜救，在確認搜救到人數(shù)與有關(guān)部門提供現(xiàn)場被困人數(shù)相吻合的情況下，結(jié)束現(xiàn)場救援。
事故原因
(一)直接原因
老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對應吊頂內(nèi)，給電視機供電的電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災。
造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性)，且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒，導致整體建筑短時間內(nèi)垮塌損毀;不能自理區(qū)老人無自主活動能力，無法及時自救造成重大人員傷亡。
(二)間接原因
1.康樂園老年公寓違規(guī)建設運營，管理不規(guī)范，安全隱患長期存在。
(1)違法違規(guī)建設、運營。康樂園老年公寓發(fā)生火災建筑沒有經(jīng)過規(guī)劃、立項、設計、審批、驗收，使用無資質(zhì)施工隊;違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國家強制性行業(yè)標準《老年人建筑設計規(guī)范》(jgj122-99)要求在床頭設置呼叫對講系統(tǒng)，不能自理區(qū)配置護工不足。
(2)日常管理不規(guī)范，消防安全防范意識淡薄。
2.地方民政部門違規(guī)審批許可，行業(yè)監(jiān)管不到位。
(1)魯山縣民政局日常監(jiān)管不到位，違規(guī)審批許可。一是日常安全監(jiān)管不到位。魯山縣民政局每半年對康樂園老年公寓檢查一次，從未發(fā)現(xiàn)其使用違規(guī)彩鋼板擴建經(jīng)營、安全組織管理缺失等問題。二是違規(guī)審批許可。魯山縣民政局未按照相關(guān)審批程序和安全排查規(guī)定，違規(guī)給康樂園老年公寓換發(fā)了許可證。
(2)平頂山市民政局違規(guī)批準康樂園老年公寓設置，貫徹落實法規(guī)政策不到位。一是違規(guī)批準康樂園老年公寓設置。二是安全監(jiān)管工作指導督促不到位。XX年以來組織開展的多次社會福利機構(gòu)及養(yǎng)老機構(gòu)安全檢查中，重部署通知，輕檢查落實，指導督促不到位，沒有發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓存在的安全隱患并督促其整改。
(3)河南省民政廳督促落實法規(guī)政策不到位，指導下級安全管理工作不到位。
3.地方公安消防部門落實消防法規(guī)政策不到位，消防監(jiān)管不力。
4.地方國土、規(guī)劃、建設部門執(zhí)法監(jiān)督工作不力，履行職責不到位。
5.地方政府安全生產(chǎn)屬地責任落實不到位。
(1)魯山縣琴臺街道辦事處貫徹落實國家有關(guān)法規(guī)政策不到位，屬地監(jiān)管不力。對康樂園老年公寓的屬地監(jiān)管職責推諉扯皮、失控漏管，沒有履行屬地監(jiān)管職責。琴臺街道辦事處民政所貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，未落實縣民政部門對養(yǎng)老機構(gòu)認真開展安全檢查的工作要求。
(2)魯山縣委、縣政府貫徹落實國家民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責不到位。對養(yǎng)老機構(gòu)等安全監(jiān)管工作不重視，未能有效督促指導民政、公安、消防、國土、規(guī)劃、住建等部門嚴格履行有關(guān)職責，對相關(guān)部門執(zhí)法監(jiān)督檢查不到位、違規(guī)行政審批等情況未能及時檢查發(fā)現(xiàn)并予以糾正，消防安全專項治理工作不深入徹底，對康樂園老年公寓長期存在的事故隱患和安全管理混亂未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改等問題失察。
(3)平頂山市政府督促指導下級政府和有關(guān)部門貫徹落實國家及河南省民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，督促指導安全工作不力。在落實國家和河南省民政、公安消防專項檢查、工作部署方面不扎實，督促檢查不到位，對監(jiān)管部門專項檢查流于形式的問題失察。對養(yǎng)老機構(gòu)等安全監(jiān)督管理工作不重視。
事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，河南平頂山“5?25”特別重大火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
事故人員及責任單位的處理
(一)司法機關(guān)已采取措施人員(31人)
其中包括康樂園老年公寓法定代表人范花枝、魯山縣民政局原局長劉大鋼、魯山縣公安消防大隊大隊長梁凱等31人已被司法機關(guān)采取措施。
(二)建議給予黨紀、政紀處分的人員(27人)
調(diào)查報告中提出了責任人和責任單位的行政處理建議，國務院同意了調(diào)查報告中的處理建議，對平頂山市市長張國偉、河南省民政廳廳長馮昕、魯山縣委書記李留軍等27名地方黨委、政府及有關(guān)部門工作人員給予相應黨紀、政紀處分。
防范措施
(一)落實企業(yè)主體責任和政府部門安全監(jiān)管責任
河南省和平頂山市要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，落實屬地監(jiān)管，實現(xiàn)責任體系“五級五覆蓋”。
要規(guī)范行業(yè)管理部門的安全監(jiān)管職責，特別是涉及多個部門監(jiān)管的行業(yè)領(lǐng)域，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，明確、細化安全監(jiān)管職責分工，消除責任死角和盲區(qū)。
要督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。
(二)加強養(yǎng)老機構(gòu)安全管理
河南省各級民政部門要落實《老年人權(quán)益保障法》等法律法規(guī)要求，指導養(yǎng)老機構(gòu)建立健全安全、消防等規(guī)章制度，做好老年人安全保障工作。要按照實施許可權(quán)限，建立養(yǎng)老機構(gòu)評估制度，加強對養(yǎng)老機構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時糾正養(yǎng)老機構(gòu)管理中的違法違規(guī)行為。民政部門支配的福彩公益金補助民政服務機構(gòu)建設項目，要優(yōu)先支持安全設施建設。養(yǎng)老機構(gòu)因變更或終止等原因暫停、終止服務的，民政部門應當督促養(yǎng)老機構(gòu)制定實施老年人安置方案，并及時為其妥善安置老年人提供幫助。
(三)加大對民辦養(yǎng)老機構(gòu)的政策扶持
(四)加強消防安全日常監(jiān)督檢查
河南省各級公安消防部門要依法履行對消防重點單位日常監(jiān)督檢查職責，切實加強日常監(jiān)督檢查工作，尤其對幼兒園、學校、養(yǎng)老院等人員密集場所的消防安全隱患排查，要嚴格做到全覆蓋、零容忍。嚴肅查處消防設計審核、消防驗收和消防安全檢查不合格的單位，提請政府堅決拆除違規(guī)易燃建筑，推動消防安全主體責任嚴格落實。
縣級公安機關(guān)要加強對消防大隊和公安派出所的組織領(lǐng)導和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保消防安全工作無縫銜接。加強對派出所等一線民警消防法規(guī)和業(yè)務知識的培訓，切實提高發(fā)現(xiàn)隱患、消除隱患的能力和水平。
(五)嚴格養(yǎng)老機構(gòu)等人員密集場所的消防安全整治
河南省各地區(qū)要定期組織開展對養(yǎng)老機構(gòu)等人員密集場所的安全隱患排查，對違規(guī)使用聚苯乙烯、聚氨酯等保溫隔熱材料、建筑達不到耐火等級要求的，要嚴格按照《建筑設計防火規(guī)范》(gb 50016-XX)、《養(yǎng)老設施建筑設計規(guī)范》(gb 50867-XX)等國家標準，限期整改，確保建筑符合防火安全規(guī)定;對防火、用電等管理制度不健全、不符合規(guī)范的，無應急預案、應急演練不落實的，許可審批手續(xù)不全的，要堅決予以整改。各類養(yǎng)老機構(gòu)等人員密集場所要強化法律意識，制定突發(fā)事件應急預案，切實落實安全管理主體責任。
(六)進一步加大對違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為的查處力度
各地區(qū)要認真貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于加強安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》(國辦發(fā)〔XX〕20號)的相關(guān)要求，建立安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)與公安機關(guān)和檢察機關(guān)安全生產(chǎn)案情通報機制，建立事故整改措施落實情況評估制度，認真組織評估工作，依法從嚴查處違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為，落實“事故原因未查清不放過，事故責任人未受到處理不放過，事故責任人和相關(guān)人員沒有受到教育不放過，未采取防范措施不放過”，切實吸取事故教訓，筑牢安全防線。
2017年度全文公布54起事故調(diào)查報告
