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第1篇 重大道路交通事故調(diào)查報告
__年8月11日，曲靖市羅平縣發(fā)生一起11人死亡、4人受傷的重大道路交通事故。
經(jīng)省政府批準(zhǔn)，成立了由省安全監(jiān)管局牽頭,省監(jiān)察廳、公安廳、交通運(yùn)輸廳、總工會和曲靖市政府及有關(guān)部門組成的省政府曲靖市羅平縣“8·11”重大道路交通事故調(diào)查組(以下簡稱調(diào)查組)，邀請省檢察院派員參與。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則對事故進(jìn)行了全面調(diào)查。
一、事故經(jīng)過和救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
__年8月11日，曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村郭雙海駕駛一輛號牌為云dv5586“長安”牌微型普通客車，載乘15人(核載7人)，從挖玉沖村前往阿崗鎮(zhèn)。當(dāng)日8時許，車輛行駛出約146 米，在阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村“大轉(zhuǎn)彎”下陡坡左轉(zhuǎn)急彎路段，車輛駛出路面，翻下22.8米山坡，墜落于該道路下一臺路面上，造成10人當(dāng)場死亡(含駕駛?cè)?、1人送醫(yī)院搶救無效死亡、4人受傷的重大道路交通事故。
(二)事故救援情況
8月11日8時05分，羅平縣公安局110指揮中心接到過路群眾吳永平電話報警“阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村有輛面包車翻在路邊，具體情況不清”，指揮中心立即指令阿崗鎮(zhèn)派出所出警;8時09分，指揮中心再次接到吳永平電話報稱“有7人受傷”后指令縣交警大隊事故中隊出警;9時28分接到阿崗鎮(zhèn)派出所反饋的“有10人死亡、5人受傷”的情況后，迅速組織交警、特警、刑警等警力50余人于11時50分左右到達(dá)現(xiàn)場，開展救援處置。阿崗鎮(zhèn)黨委、政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)在崗的所有干部職工于9時30分左右趕到現(xiàn)場參與救援。
事故發(fā)生后，羅平縣政府立即啟動應(yīng)急預(yù)案，縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)率相關(guān)部門人員于12時30左右趕赴現(xiàn)場，組織開展事故應(yīng)急處置工作。曲靖市政府接報事故信息后，按照市委書記高勁松、市長范華平作出的批示要求，市委副書記李云忠、副市長早明光率領(lǐng)安監(jiān)、衛(wèi)生、公安等部門于13時30分趕到現(xiàn)場，指揮救援和指導(dǎo)事故處置。與此同時，成立了市、縣兩級事故救援處置工作指揮部，指揮部下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、事故調(diào)查組、善后工作組、醫(yī)療救治組、秩序維護(hù)組、宣傳組、后勤保障組等7個工作組。羅平縣設(shè)立了由縣級領(lǐng)導(dǎo)、縣直相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和阿崗鎮(zhèn)黨政班子成員組成的9個善后工作組，進(jìn)村入戶“一對一”包戶做好死者家屬思想穩(wěn)定工作，羅平縣對每名遇難人員給予6000元救助費;每名受傷人員，設(shè)1個醫(yī)療小組，實行“一對一”救治。
省委書記秦光榮、省長李紀(jì)恒、副省長劉慧晏、尹建業(yè)分別作出重要批示，要求立即組織開展事故救援，搶救傷員、妥善做好遇難者善后處置和安撫工作;成立事故調(diào)查組，認(rèn)真查明事故原因，開展責(zé)任倒查;舉一反三，吸取教訓(xùn)，加大工作力度，進(jìn)一步采取有效措施，堅決遏制道路交通事故頻發(fā)的勢頭，確保人民群眾出行安全。按照省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)要求，省安委辦副主任、省安全監(jiān)管局副局長白光福與省公安廳黨委副書記、副廳長董家祿及省檢察院副檢察長李波帶領(lǐng)安監(jiān)、公安、交通、監(jiān)察、衛(wèi)生、檢察院等部門組成的省政府工作組，立即趕往事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援和處置工作。省政府工作組于當(dāng)日下午17時左右趕到事故現(xiàn)場，初步查看現(xiàn)場后，召集現(xiàn)場有關(guān)人員對現(xiàn)場搜救和善后處理，晚上到羅平縣醫(yī)院看望了傷員，并召開專題會議，傷員救治提出了具體要求。8月12日上午在羅平召開有100多人參加的事故調(diào)查組成立大會，宣布了經(jīng)省政府批準(zhǔn)的事故調(diào)查組組成單位和成員，白光福為“8·11”重大道路交通事故調(diào)查組組長。聽取縣政府工作匯報和省級有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)發(fā)言后，事故調(diào)查組組長對貫徹落實省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)批示，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，做好事故調(diào)查和處理善后等有關(guān)工作提出要求。
公安部、國家安全監(jiān)管總局也派員趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故處置工作。
二、事故相關(guān)情況
(一)肇事駕駛?cè)嘶厩闆r
郭雙海，男，42歲，居民身份證號：530324197103092319，住云南省曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村257號;持準(zhǔn)駕“b2”類車型機(jī)動車駕駛證，檔案編號：530300411141，初次領(lǐng)證日期__年5月31日，發(fā)證機(jī)關(guān)為云南省曲靖市公安局交通警察支隊。__年4月1日換領(lǐng)__年有效期駕駛證，有效期至2023年5月31日，狀態(tài)正常，系云dv5586號“長安”牌微型普通客車駕駛?cè)?。?jīng)查詢，駕駛?cè)斯p海于__年12月24日，駕駛車輛未按規(guī)定車道行駛;__年8月21日，駕駛未按 規(guī)定安裝側(cè)面及后下部防護(hù)裝置載貨汽車;__年8月25日，駕駛機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)機(jī)動車，均已被公安機(jī)關(guān)交通管理部門給予行政罰款處罰。
(二)事故車輛基本情況
云dv5586號“長安”牌微型普通客車，機(jī)動車行駛證登記車輛所有人：袁曉書，車架號為ls4bab3d3bg266382，發(fā)動機(jī)號為b5ha091897，初次登記日期：__年3月13日，檢驗有效期至__年3月13日;該車核定載人數(shù)為7人，肇事時實載15人。該車在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司投保，機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險單號：pdza__5303t000008961;商業(yè)保險保險單號：pdat__5303t000009696,其中車上人員責(zé)任險(2萬/人，共14萬)、機(jī)動車損失險(2.5萬)、第三者責(zé)任險(10萬)，有效期均至__年03月07日。經(jīng)查詢，該車無道路交通事故肇事記錄;有6條交通違法記錄，其中，3條為張金強(qiáng)駕駛，__年7月8日該車因機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定使用安全帶且不服從交警指揮被處罰;另外3條為袁曉書駕駛，分別是__年11月23日，在師彌線64公里+600米處超速20%以上未達(dá)50%;__年3月24日因機(jī)動車噴涂、粘貼標(biāo)識或者車身廣告影響安全駕駛;__年6月22日機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)動車被處罰。
(三)事故路段道路及隱患排查整治情況
事故路段位于曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村，系村民自籌自建村中盤山道路，技術(shù)等級為等外公路，道路坡陡彎急，道路起點位于挖玉沖村小學(xué)門口，終點至挖玉沖村小橋處與縣道法(羅平縣阿崗鎮(zhèn)法朗村)蔭(師宗縣蔭涼箐)線k23+250米處相連，全長980米 。肇事地點道路為潮濕水泥路面，中心現(xiàn)場車道由北向南呈“s”形走向?，F(xiàn)場起點為“s”左轉(zhuǎn)彎道(車輛行駛方向)，彎道半徑r=8.45米，坡度i=-8%，現(xiàn)場止點在“s”右轉(zhuǎn)彎直線道路上(車輛行駛方向)。車輛駛離路面處以北進(jìn)彎道路寬為3.5米，彎道路面最寬為9.6米，出彎道路寬為5.4米。事故地點距羅平縣阿崗鎮(zhèn)23千米，距羅平縣城75千米，距師宗縣城 40千米。道路西側(cè)為高出路面的建筑擋墻，東側(cè)為低于路面的山體，南側(cè)為低于路面的山崖?，F(xiàn)場道路無安全防護(hù)設(shè)施，無交通標(biāo)志、標(biāo)牌。肇事后云dv5586號車因村民搶救傷員時翻轉(zhuǎn)至頭西尾東停于村中道路北側(cè)(該車原始狀態(tài)為頭西尾東左側(cè)翻)，該段道路路面寬3.5米，為東西走向，道路北側(cè)為坡地，南側(cè)為空地。
__年5月，阿崗鎮(zhèn)開展安全生產(chǎn)大檢查、大排查、大整治，要求6月底上報檢查排查情況。6月24日，阿崗鎮(zhèn)交警中隊將6份“羅平縣阿崗鎮(zhèn)危險路段排查表”(其中包括事故路段---阿崗鎮(zhèn)挖玉沖路段隱患表)上報鎮(zhèn)政府國土與村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)服務(wù)中心(簡稱建設(shè)服務(wù)中心)副主任楊偉平。楊偉平于7月初將14份道路隱患排查表(含建設(shè)服務(wù)中心排查發(fā)現(xiàn)隱患8份)上報分管副鎮(zhèn)長楊林。楊林請示鎮(zhèn)長楊畫，楊畫答復(fù)：因近期工作太多，過幾天召開班子會或?qū)ｎ}會研究。
7月15日14時30分，楊畫主持召開鎮(zhèn)長辦公會議，楊林逐一匯報14個道路交通隱患點，并提出治理方案。鎮(zhèn)長楊畫在會議上就戈維村委會挖玉沖路段隱患整改情況進(jìn)行安排：此條路已建設(shè)使用多年，彎大、坡陡、路窄。若需要改道，請楊偉平與縣交通局聯(lián)系下來幫助測設(shè)。若不需要改道，通過協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)孛旱V出資等渠道爭取6至7萬元對該路段增設(shè)安全防護(hù)設(shè)施。
由于其他工作原因，至事故發(fā)生時，楊偉平仍未向上級交通部門匯報協(xié)調(diào)此事。
(四)現(xiàn)場勘查、檢驗鑒定情況
1.現(xiàn)場勘驗情況。云dv5586號“長安”牌微型普通客車駛離路面時，在道路南側(cè)邊緣形成一寬1.6米的壓印痕，壓印痕東側(cè)起點距勘查基準(zhǔn)點(現(xiàn)場車輛南側(cè)標(biāo)有“挖玉沖村變線d-2-050”電線桿)26.3米。車輛駛出路面后與現(xiàn)場南側(cè)山體距壓印痕5.2米的第一棵樹木刮擦(擦痕面積為1.3×0.11平方米，距地高1.3米)。之后又與距第一棵樹木6.0米的第二棵直徑0.07米的一樹木相撞并折斷該樹木(該樹折斷點距地面水平高3.8米)，后車輛墜落于下一臺路面上并翻覆，車輛右側(cè)與道路南側(cè)電桿(標(biāo)有“挖玉沖村變線d-2-050”)相撞后車輛左側(cè)著地，肇事后車輛因村民搶救傷員時翻轉(zhuǎn)至頭西尾東停于村中道路北側(cè)。經(jīng)測量，車輛駛離路面點距第一落地點22.8米，車輛墜落高差為11.4米。
2.對當(dāng)事人的調(diào)查情況。通過對云dv5586號“長安”牌微型普通客車車主袁曉書進(jìn)行調(diào)查，其陳述：8月11日早上，其駕駛云dv5586號車在挖玉沖村小學(xué)門口(距車輛駛離路面位置464米)等人，劉石英、陳旭鵬、周汝蘭、楊瑞仙、張卓瑤、郭雙海、郭海發(fā)、郭和珍、劉會平、張杰、王開先、秦陸秀12人陸續(xù)上車后，袁曉書駕駛車輛行駛至其家門口停車(行駛距離為318米)，陳曌華、陳錦華先后上車，袁曉書回家與丈夫張金付從家中搬來一袋約40公斤的苕子種并裝入車輛后尾部，張金付坐于苕子袋上。之后，袁曉書回到家中，由郭雙海駕駛云dv5586號“長安”牌微型普通客車前往阿崗鎮(zhèn)，8時許，郭雙海駕駛車輛僅行駛146米，在雨后濕滑路面下陡坡左轉(zhuǎn)急彎過程中車輛駛離路面，墜落于距路面22.8米的該道路下一臺路面上。
3.檢驗、鑒定情況。
(1)經(jīng)曲靖市公安司法鑒定中心檢驗：送檢的郭雙海尸體血樣中未檢出有機(jī)磷、有機(jī)氯、氨基甲酸酯、擬除中菊酯類農(nóng)藥和鼠藥類毒物及乙醇。
(2)經(jīng)云南云通司法鑒定中心檢驗：云dv5586號車發(fā)生事故時轉(zhuǎn)向系功能有效、制動系功能有效、刮水器功能有效、行駛系功能有效，未檢見該車的機(jī)械故障，該車駛離路面時的車速約為42km/h，發(fā)生事故路段坡度為-8%，彎道半徑為8.45m。
(3)經(jīng)云南云通司法鑒定中心鑒定：被鑒定人郭雙海符合云dv5586號小型普通客車肇事時駕駛?cè)宋恢蒙先藛T。
(4)經(jīng)羅平和諧司法鑒定所檢驗：陳錦華、劉石英損傷構(gòu)成重傷，陳旭鵬損傷構(gòu)成輕傷。
(5)經(jīng)曲靖珠源司法鑒定中心檢驗：秦陸秀損傷構(gòu)成重傷。
(五)經(jīng)濟(jì)損失情況
經(jīng)初步測算，該事故造成的經(jīng)濟(jì)損失約為人民520萬元。
三、事故原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
1.主觀原因。郭雙海駕駛嚴(yán)重超過核定載人數(shù)的云dv5586號小型普通客車(核載7人，實載15人，超員達(dá)114%)，在下陡坡轉(zhuǎn)左急彎潮濕路面路段超速行駛(急彎路、下陡坡時最高行駛速度不得超過每小時30公里,超速40%)，致使車輛駛離路面墜落在該道路的下一臺路面上，是造成事故的主觀原因。
2.客觀原因。事故路段為村民自籌資金村中道路，事故現(xiàn)場道路坡陡(坡度為-8%)、彎急(彎道半徑為8.45米)，且路面凸凹不平，雨后路面濕滑。
(二)間接原因
1.羅平縣公安交警部門指導(dǎo)農(nóng)村道路交通安全管理工作措施不到位，督促指導(dǎo)相關(guān)部門開展工作和監(jiān)督檢查不到位;阿崗鎮(zhèn)派出所在村莊道路的交通安全管理上存在盲點和疏漏。對農(nóng)村車輛運(yùn)行監(jiān)管不到位，對超員、超載、超速等嚴(yán)重交通違法行為打擊不力，對重點時段、重點路段、重點車輛的管控力度不夠。
2.羅平縣、阿崗鎮(zhèn)政府督促指導(dǎo)相關(guān)部門開展道路交通安全工作不力，落實道路安全管理措施不到位，開展安全生產(chǎn)大檢查和農(nóng)村地區(qū)小(微)型普通客車交通違法行為專項整治等活動不夠深入和細(xì)致。資金投入不足，部分道路交通安全設(shè)施缺失，特別是縣鄉(xiāng)公路及村道缺乏安全設(shè)施、安全警示標(biāo)志等，部分農(nóng)村道路安全隱患突出。阿崗鎮(zhèn)對轄區(qū)道路安全隱患治理不及時，對安全隱患沒有采取臨時防護(hù)措施。
3.羅平縣、阿崗鎮(zhèn)政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)宣傳教育力度不夠，沒有切實做到深入鄉(xiāng)村責(zé)任到戶、管理到人。在農(nóng)村地區(qū)開展道路交通安全教育缺乏行之有效的方式和手段，農(nóng)村地區(qū)駕乘人員安全意識、法制觀念不強(qiáng)。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查，該起事故為重大道路交通責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)建議不再追究責(zé)任人員
郭雙海，肇事車駕駛?cè)?。對該道路交通事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，其行為涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，不再追究刑事責(zé)任，由公安交通管理部門注銷其機(jī)動車駕駛證。
(二)司法機(jī)關(guān)已采取措施人員
楊偉平，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)國土和村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)服務(wù)中心副主任，負(fù)責(zé)交通建設(shè)和交通安全管理工作，為阿崗鎮(zhèn)道路交通整治責(zé)任人。在接到挖玉沖村道路隱患情況后未及時組織協(xié)調(diào)隱患整治，也未及時上報縣交通局整治立項事宜負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌玩忽職守罪，檢察機(jī)關(guān)已立案偵查，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由有關(guān)單位按干部人事管理權(quán)限及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。
(三)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員
1.黃穩(wěn)林，羅平縣公安局阿崗交警中隊中隊長，主持中隊全面工作。對道路交通安全工作路面監(jiān)管不到位，對肇事車輛超載、超速嚴(yán)重違法行為失察負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
2.金艷生，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)政府副鎮(zhèn)長、鎮(zhèn)派出所所長、黨支部書記，分管鎮(zhèn)道路交通安全等工作。對車輛運(yùn)行監(jiān)管不到位、打擊嚴(yán)重交通違法行為不力負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
3.楊林，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，分管交通運(yùn)輸?shù)裙ぷ?。落實交通安全有關(guān)制度不到位，對事故路段道路交通安全隱患整治不夠及時、督促檢查不到位負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
4.楊畫，中共黨員，羅平縣鐘山鄉(xiāng)黨委書記(__年2月至__年7月任阿崗鎮(zhèn)鎮(zhèn)長)。在任阿崗鎮(zhèn)鎮(zhèn)長期間，落實有關(guān)道路交通安全工作制度不到位，對道路交通安全工作監(jiān)督檢查力度不夠負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。
5.聶應(yīng)斌，中共黨員，羅平縣公安局副局長兼交警大隊大隊長，擔(dān)任縣交通安全委員會辦公室主任，負(fù)責(zé)全縣道路交通安全日常工作。對落實上級道路交通安全隱患排查治理，農(nóng)村道路交通安全整治、道路交通安全生產(chǎn)大檢查等專項行動督促指導(dǎo)不到位負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。
(四)建議給予行政問責(zé)人員
1.方梓仲，羅平縣交通運(yùn)輸局副局長，分管農(nóng)村公路建設(shè)和隱患整治，分片聯(lián)系阿崗鎮(zhèn)交通建設(shè)、管養(yǎng)工作。對村中道路隱患排查治理及監(jiān)督檢查不夠負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由羅平縣人民政府對其進(jìn)行問責(zé)，責(zé)令作出書面檢查。
2.彭安輝，中共黨員，羅平縣政府副縣長、縣公安局局長，分管縣道路交通安全等工作。對督促有關(guān)部門抓道路交通安全工作的力度不夠，督促公安交警部門落實路面管控有關(guān)制度不到位負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由曲靖市人民政府對其進(jìn)行誡勉談話。
建議責(zé)成羅平縣人民政府向曲靖市人民政府作出深刻書面檢查;責(zé)成曲靖市人民政府向云南省人民政府作出書面檢查。
五、事故防范措施建議
(一)加大安全隱患排查治理力度。羅平縣應(yīng)組織對全縣范圍內(nèi)縣、鄉(xiāng)、村道路安全隱患進(jìn)行逐條排查，逐一制定整改措施。對隱患整改過程中，不能保證安全通行的，應(yīng)采取限制車輛通行措施，特別是要對營運(yùn)車輛通行條件重新組織評估，確保安全。進(jìn)一步加大資金投入力度，改善農(nóng)村道路交通基礎(chǔ)設(shè)施條件，努力解決農(nóng)村群眾出行難、出行不安全的問題。
(二)特殊時段要采取群防群治措施。趕集天、婚喪嫁娶、學(xué)生收放假日、重要節(jié)假日等群眾聚集出行比較集中時段，出村路口要有專人盯守和提醒，重要路口要有執(zhí)勤點，安排警力上路執(zhí)法，加強(qiáng)路面管控，嚴(yán)處非法營運(yùn)、超員、超速、酒后駕車、疲勞駕駛等違法行為。
(三)扎實開展農(nóng)村地區(qū)微型面包車和摩托車專項整治。要全面摸清底數(shù)，落實車輛及駕駛員“一車一檔”、“一人一檔”，實行戶籍化管理，落實“一盯一”、“一幫一”監(jiān)管措施，村委會、村民小組、交通協(xié)管員、交警和片警要落實具體責(zé)任。對駕駛員安全教育要注重提高安全意識、責(zé)任意識，增強(qiáng)處置突發(fā)問題的技能。
(四)專項排查平交路口隱患。324國道師宗至羅平段，平交路口較多，安全隱患突出。曲靖市交通運(yùn)輸局要立即進(jìn)行專項排查，結(jié)合實際，在主要的涉村(寨)、人員交叉通行等路口，設(shè)置減速帶、安全警示提醒標(biāo)志等安全防護(hù)設(shè)施。
(五)結(jié)合實際加強(qiáng)宣傳教育。宣傳工作要深入廣大農(nóng)村和邊遠(yuǎn)山區(qū)，加強(qiáng)本地區(qū)事故典型案例警示教育，通過報刊、廣播、電視、電影放映等形式，重點加強(qiáng)農(nóng)村群眾不乘座非法營運(yùn)、違法載人、超員行駛等危害交通安全行為的宣傳教育，切實提高安全出行意識。
(六)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。羅平縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級政府要加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，依法履行職責(zé),切實落實政府安全生產(chǎn)監(jiān)管和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各有關(guān)部門按照屬地管理原則，加強(qiáng)協(xié)作，切實采取有效措施，堅決遏制群死群傷事故的發(fā)生。
省人民政府羅平縣“8·11”重大事故調(diào)查組
第2篇 最新深圳市“12·11”重大火災(zāi)事故調(diào)查報告
事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市1211重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調(diào)查，省安全監(jiān)管局局長黃晗任事故調(diào)查組組長，省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門和深圳市政府負(fù)責(zé)同志參加。事故調(diào)查組邀請了省人民檢察院派員參加，并聘請專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復(fù)同意了該起事故的調(diào)查報告，認(rèn)定這起事故是一起違法搭建、消防安全責(zé)任不落實、管理不到位等原因造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。現(xiàn)將有關(guān)事故調(diào)查和處理情況公開如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，認(rèn)定事故直接原因是榮健市場b區(qū)a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災(zāi)。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設(shè)、經(jīng)營和管理單位，嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)，為了自身經(jīng)濟(jì)利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進(jìn)行有效疏散和初起火災(zāi)撲救，反而擅自駕車離開現(xiàn)場逃往外地。
(2)違法建設(shè)經(jīng)營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設(shè)過程中未辦理國土規(guī)劃相關(guān)用地審批、報建手續(xù)，未經(jīng)公安消防部門設(shè)計審核和消防驗收以及開業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內(nèi)部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導(dǎo)致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴(kuò)散，造成重大人員傷亡。
(3)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設(shè)施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員違規(guī)布設(shè)電氣線路，導(dǎo)致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設(shè)高度嚴(yán)重不足，且沒有任何防護(hù)措施;整體配電干線、入戶線敷設(shè)方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強(qiáng)電線路未分開敷設(shè);電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進(jìn)行更換;插座回路未獨立安裝剩余電流動作保護(hù)裝置;保護(hù)接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓(xùn)和應(yīng)急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關(guān)人員進(jìn)行安全用電及消防方面的培訓(xùn);未按規(guī)范要求建設(shè)市場消防設(shè)施，未安裝火災(zāi)緊急報警裝置，商鋪未設(shè)置緊急疏散出口，造成人員未能及時逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場內(nèi)消防栓鎖閉，消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無法及時撲救初期火災(zāi)。
2.a56號秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營戶消防安全責(zé)任不落實。
(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃合同和防火責(zé)任書，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進(jìn)行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關(guān)跳閘的情況下，沒有引起警醒，及時整改存在的消防安全隱患。
(2)存在三合一問題。a56號商戶無視消防法律法規(guī)要求，將經(jīng)營、儲存和居住場所合為一體，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關(guān)監(jiān)管部門開展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專項整治后仍拒不拆除和遷出。
(3)違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線路。a56號商戶用電安全意識淡薄;聘請無相關(guān)資質(zhì)資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機(jī)、冷凝劑等設(shè)備、材料違規(guī)自制冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管，線路亂拉亂接;在自制冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導(dǎo)致電源線發(fā)生機(jī)械損傷的物品;未規(guī)范安裝漏電保護(hù)。
3.黃家威違法組裝銷售自制冷藏室。
黃家威違法組裝自制冷藏室賣給a56商鋪使用，并負(fù)責(zé)電線連接工作。經(jīng)查，該自制冷藏室是一個無生產(chǎn)日期、無質(zhì)量合格證和無生產(chǎn)廠家的三無產(chǎn)品，是引發(fā)事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)出租場所消防安全責(zé)任不落實。
根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規(guī)劃許可證、建設(shè)工程許可證等手續(xù)、沒有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設(shè)經(jīng)營市場。同時，根竹園公司未按照《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)消防條例》和《深圳市人大常委會關(guān)于加強(qiáng)房屋租賃安全責(zé)任的決定》相關(guān)規(guī)定，對榮健公司擅自建設(shè)鐵皮棚房行為實施有效監(jiān)督，也未督促承租方及時整改消防安全隱患和向有關(guān)部門報告，未履行出租場所消防安全責(zé)任。
5.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。
(2)2023年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負(fù)責(zé)轄區(qū)(含榮健市場)消防監(jiān)督檢查工作，在發(fā)現(xiàn)榮健市場未取得消防許可而擅自營業(yè)的情況下，未按相關(guān)法律法規(guī)作出處理，未能有效制止該市場消防違法行為和消除該市場長期存在的消防安全隱患問題，工作嚴(yán)重失職。
(3)深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊負(fù)責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對公明派出所業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力，未能督促其嚴(yán)格依法實施監(jiān)管、消除轄區(qū)內(nèi)的重大消防安全隱患。
(4)深圳市公安局光明分局負(fù)責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，對公明派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。
6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國土部門對違法建設(shè)和違法用地監(jiān)管不力、指導(dǎo)督促不力。
(1)公明街道辦事處執(zhí)法隊對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地規(guī)模不斷擴(kuò)大問題失管失控，工作嚴(yán)重失職。
(2)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊未認(rèn)真履行轄區(qū)內(nèi)規(guī)劃地違法行為的日常督查職責(zé)，對榮健市場內(nèi)長期存在的違建問題失察;對查違中隊及公明辦事處執(zhí)法隊開展市場違法用地和違法建設(shè)巡查檢查和查處整改工作指導(dǎo)、督促不力。
(3)深圳市規(guī)劃和國土資源委員會光明管理局未能正確履行職責(zé)，違規(guī)為榮健市場違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國有未出讓土地補(bǔ)辦了臨時用地手續(xù)。
7.環(huán)保部門對建設(shè)項目環(huán)保審批把關(guān)不嚴(yán)。
光明新區(qū)城市建設(shè)局為榮健市場違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線內(nèi)的國有未出讓土地違法建設(shè)補(bǔ)辦建設(shè)項目環(huán)境影響審查批復(fù)，存在審核把關(guān)不嚴(yán)問題。
8.深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對榮健公司擅自變更登記事項監(jiān)管不力。
深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設(shè)大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹園社區(qū)落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不力。
根竹園社區(qū)片面強(qiáng)調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位;未能嚴(yán)格督促轄區(qū)內(nèi)市場嚴(yán)格落實消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任;個別干部涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設(shè)等行為提供便利。
10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問題。
(2)公明辦事處消防安全委員會辦公室未能認(rèn)真履行工作職責(zé)，沒有認(rèn)真督促成員單位貫徹落實辦事處消安委的工作部署;對榮健市場長期存在嚴(yán)重消防安全隱患的問題，沒有組織協(xié)調(diào)各職能部門對榮健市場徹底整治;協(xié)調(diào)推進(jìn)公明辦事處消防安全網(wǎng)格化工作不到位;在2023年6月至9月開展的消防安全隱患排查整治專項行動驗收過程中流于形式、走過場，排查隱患不徹底、整改不全面、監(jiān)督檢查不力。
第3篇 廣東省政府批復(fù)粵贛高速“12·13”重大交通事故調(diào)查報告
廣東省政府對粵贛高速公路河源和平路段1213重大道路交通事故調(diào)查處理報告作出批復(fù)，認(rèn)定該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，同意對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故發(fā)生的直接原因是：一是駕駛?cè)死钇G棚交通安全法律意識淡薄，駕駛與準(zhǔn)駕車型不符且機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)存在安全隱患及超載的機(jī)動車上道路行駛，在夜間和行經(jīng)下坡路段時車速過快，又沒有充分注意路面情況，遇事時采取措施不當(dāng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因;二是駕駛?cè)瞬芰⒔瘃{駛機(jī)動車不按規(guī)定車道行駛，在前方機(jī)動車遇事故等候通行時，沒有按順序排隊等候通行，而是從左側(cè)車道隨意變更車道，占道停車，影響后方車輛通行秩序，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一;三是駕駛?cè)死罘羼{駛小型客車，未按規(guī)定裝載，超載1人，加重了事故的損害后果。
間接原因是：河南省漯河市萬通運(yùn)輸有限公司(簡稱萬通公司)、廣東開盛鋼鐵實業(yè)有限公司、福建省莆田盛豐物流有限公司等相關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實;河南省漯河市有關(guān)部門對貨運(yùn)企業(yè)安全監(jiān)管不到位;揭陽、河源市有關(guān)部門治超不力，路面執(zhí)法管控不力;河源市有關(guān)部門事故信息報告不及時等。
根據(jù)調(diào)查事實和有關(guān)法律、法規(guī)和黨紀(jì)、政紀(jì)的規(guī)定，司法機(jī)關(guān)已對萬通公司法定代表人沈明伍、閩b09610(閩a8895掛)半掛貨車駕駛?cè)瞬芰⒔鸩扇〈胧?將萬通公司安全負(fù)責(zé)人、變更前企業(yè)法定代表人陳小剛移交司法機(jī)關(guān)處理;給予河南省漯河市交通運(yùn)輸局副局長王玉成等11名政府及相關(guān)部門和單位工作人員黨紀(jì)、政紀(jì)處分;對河源市公安局交警支隊副支隊長羅暉誡勉談話。
經(jīng)國務(wù)院安委辦審核，廣東省政府日前對《粵贛高速公路河源和平路段1213重大道路交通事故調(diào)查報告》作出批復(fù)，按照以上主要調(diào)查結(jié)論認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，并同意對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行處理。廣東省政府還同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施建議：一是落實貨運(yùn)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任;二是狠抓貨運(yùn)車輛超限超載治理;三是深入開展高速公路隱患排查治理;四是加強(qiáng)高速公路應(yīng)急處置;五要規(guī)范機(jī)動車駕駛陪駕服務(wù)市場。
第4篇 2023年振興中華關(guān)于特別重大道路交通事故調(diào)查報告范文
20__年8月26日2時31分許，包茂高速公路陜西省延安市境內(nèi)發(fā)生一起特別重大道路交通事故，造成36人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3160.6萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，馬凱、孟建柱等領(lǐng)導(dǎo)同志先后作出重要批示，要求全力搶救傷員，迅速查明事故原因，認(rèn)真做好善后工作，維護(hù)社會穩(wěn)定。
按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，20__年8月29日，國務(wù)院批準(zhǔn)成立了由國家安全監(jiān)管總局牽頭，監(jiān)察部、公安部、交通運(yùn)輸部、工業(yè)和信息化部、全國總工會、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府、河南省人民政府、陜西省人民政府組成的國務(wù)院包茂高速陜西延安“8·26”特別重大道路交通事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組聘請了有關(guān)專家，并邀請最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故車輛駕駛?cè)饲闆r。
陳強(qiáng)，臥鋪大客車駕駛?cè)?已在事故中死亡)，男，41歲，內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市人。2002年__月30日在內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市交警支隊車輛管理所初次領(lǐng)取機(jī)動車駕駛證，2023年10月29日增駕取得大型客車準(zhǔn)駕資格，準(zhǔn)駕車型代號為a1，持有道路旅客運(yùn)輸從業(yè)資格證書。
高金良，臥鋪大客車駕駛?cè)?已在事故中死亡)，男，49歲，內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布盟人。1993年6月15日在內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布盟交警支隊車輛管理所初次領(lǐng)取機(jī)動車駕駛證，2003年10月15日增駕取得大型客車準(zhǔn)駕資格，準(zhǔn)駕車型代號為a1、a2，持有道路旅客運(yùn)輸從業(yè)資格證書。
閃文全，重型半掛貨車駕駛?cè)思嫜哼\(yùn)員，男，52歲，河南省焦作市人。1981年10月5日在部隊初次領(lǐng)取機(jī)動車駕駛證，1985年5月4日換為地方駕駛證，準(zhǔn)駕車型代號為a2，于2023年6月1日、6月7日在河南省焦作市交通運(yùn)輸局分別取得危險貨物運(yùn)輸押運(yùn)員從業(yè)資格證和危險貨物運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證。
張軍，重型半掛貨車駕駛?cè)思嫜哼\(yùn)員，男，43歲，河南省焦作市人。1990年8月20日在河南省焦作市交警支隊車輛管理所初次領(lǐng)取駕駛證,準(zhǔn)駕車型代號為a2、d，于2023年5月26日、7月15日在河南省焦作市交通運(yùn)輸局分別取得危險貨物運(yùn)輸押運(yùn)員從業(yè)資格證和危險貨物運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證。
經(jīng)調(diào)查，沒有發(fā)現(xiàn)上述駕駛?cè)司坪篑{駛、吸毒后駕駛的跡象。其中：陳強(qiáng)、高金良、閃文全的駕駛資格和從業(yè)資格證件齊全有效;張軍的從業(yè)資格證件齊全，但張軍因連續(xù)兩年以上未提交《機(jī)動車駕駛?cè)松眢w條件證明》，駕駛證處于注銷可恢復(fù)狀態(tài)，不具備機(jī)動車駕駛資格。至事故發(fā)生時，陳強(qiáng)連續(xù)駕駛時間達(dá)4小時22分，屬疲勞駕駛。
(二)事故車輛情況。
臥鋪大客車號牌為蒙ak1475，廠牌型號為宇通牌zk6__7hw型，核載39人，發(fā)生事故時實載39人。2023年3月__日在內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，機(jī)動車所有人為內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市呼運(yùn)(集團(tuán))有限責(zé)任公司，車輛使用性質(zhì)為公路客運(yùn)，檢驗有效期至2023年3月31日。2023年6月1日在內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市道路運(yùn)輸管理局辦理道路運(yùn)輸證，經(jīng)營范圍為省際班車客運(yùn)，班車類別為直達(dá)，無?？空军c，途經(jīng)路線為京藏高速呼市至包頭段、包茂高速包頭至西安段。事故發(fā)生前，車輛的行駛速度為77.2公里/小時。
重型半掛貨車由重型半掛牽引車和罐式半掛車組成。其中：重型半掛牽引車號牌為豫hd6962，廠牌型號為解放牌ca4258p2k2t1ea81，準(zhǔn)牽引總質(zhì)量40噸;罐式半掛車號牌為豫h213a，廠牌型號為中集牌zjv9403ghydy。核定整備質(zhì)量6.5噸，實際整備質(zhì)量9.9噸，超出核定整備質(zhì)量3.4噸;核定載貨33.5噸，實際裝載35.22噸甲醇，超載1.72噸。半掛牽引車、罐式半掛車于2023年4月7日在河南省焦作市交警支隊車輛管理所辦理注冊登記，機(jī)動車所有人為河南省焦作市孟州市汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司，車輛使用性質(zhì)為危險化學(xué)品運(yùn)輸車，檢驗有效期至2023年4月6日。2023年4月8日在焦作市道路運(yùn)輸管理局辦理道路運(yùn)輸證，經(jīng)營范圍為危險貨物運(yùn)輸(3類)。事故發(fā)生前，車輛的行駛速度為21.0公里/小時。
經(jīng)調(diào)查，事故車輛的行駛證、運(yùn)營資質(zhì)、保險等齊全且均在有效期內(nèi)，車輛制動性能無異常。其中：臥鋪大客車運(yùn)營線路符合規(guī)定;臥鋪大客車和重型半掛牽引車符合出廠時的國家標(biāo)準(zhǔn)要求，但罐式半掛車出廠時實際整備質(zhì)量與《公告》相關(guān)參數(shù)信息不一致。
(三)事故道路情況。
事故發(fā)生路段位于包茂高速公路陜西省延安市境內(nèi)484公里95米處，南北走向，雙向四車道，設(shè)計時速80公里/小時。事故發(fā)生地點位于包頭(北)至西安(南)方向一側(cè)，兩條行車道寬均為3.75米，縱斷面坡度為0.35%，平面上位于兩個不設(shè)超高的反向圓曲線間直線連接處,前后圓曲線半徑分別為2600米和2500米，視線良好。
事故發(fā)生路段右側(cè)為安塞服務(wù)區(qū)，高速公路主路與服務(wù)區(qū)出口、入口連接形成的三角區(qū)均施劃了車行道分界線、邊緣線和導(dǎo)流線。服務(wù)區(qū)下行(南側(cè))駛?cè)敫咚俟分髀返募铀佘嚨缹?.25米、長219.38米，高速公路路側(cè)提前設(shè)置了車輛合流指示標(biāo)志。服務(wù)區(qū)上行(北側(cè))高速公路481公里600米、482公里600米和483公里300米處，分別設(shè)置了服務(wù)區(qū)2公里、服務(wù)區(qū)1公里和服務(wù)區(qū)出口三級指示標(biāo)志。
經(jīng)核查，事故路段的技術(shù)指標(biāo)、交通安全設(shè)施的設(shè)置情況均符合國家和行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。事故發(fā)生時天氣晴間多云，能見度較好。
(四)事故相關(guān)單位情況。
內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市呼運(yùn)(集團(tuán))有限責(zé)任公司創(chuàng)建于1950年，1997年和2001年進(jìn)行了兩次企業(yè)改制，現(xiàn)為民營股份制運(yùn)輸企業(yè)，具有從事道路旅客運(yùn)輸?shù)囊患夁\(yùn)營資質(zhì)，共有車輛402輛。其中，蒙ak1475臥鋪大客車的日常管理由呼運(yùn)(集團(tuán))有限責(zé)任公司內(nèi)設(shè)的客運(yùn)三分公司負(fù)責(zé)，按照公司租賃線路、車主出資購車的模式經(jīng)營。
第5篇 火災(zāi)重大事故的調(diào)查報告
【火災(zāi)事故的調(diào)查報告范文一】
通藥公司制劑一樓火災(zāi)事故的調(diào)查報告
時間：12月18日上午8：30分——10：17分地點：通藥公司副總經(jīng)理辦公室
事故責(zé)任人：馬和蘭，女，43歲;
秦世鳳，女，41歲。
工種：萬能粉碎
直(間)接經(jīng)濟(jì)損失：
一、事故經(jīng)過
12月12日上午9:45分，于是，兩人準(zhǔn)備好所用工、器具到達(dá)工作地點，對周圍的大概清理了一下，開始工作至12時工作完畢下班。同時，也進(jìn)行了簡單的檢查，確認(rèn)無問題后就下班了。
中午12點15分，值班電工巡視到煤磨處，看到煤磨配電室有煙氣冒出，感到情況不對，于是進(jìn)行檢查，當(dāng)把電纜溝膠板及地溝板挪開之后，發(fā)現(xiàn)電纜溝東南角有火星的出現(xiàn)，立即向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。按照領(lǐng)導(dǎo)要求，立即采取止料停機(jī)斷電檢查的緊急預(yù)案，及時進(jìn)行排查、清理，消除了隱患。經(jīng)電修車間主任驗證后，報公司領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，系統(tǒng)開始啟動運(yùn)行。
二、事故原因分析
通過對現(xiàn)場察看及人員供述分析原因有以下幾方面：
1、機(jī)修車間主任只做了工作的安排，沒有詳細(xì)交待于職工在此工作的注意事項。
2、作業(yè)者劉秀江、王亞浩在實施作業(yè)前沒有采取可靠的應(yīng)采取的防范措施，思想麻痹、大意，沒有意識到在此作業(yè)的危險性，而埋下了事故隱患，給事故造成了可乘之機(jī)。
3、粉磨車間：對電纜溝的蓋板，沒有做好嚴(yán)格的封堵，致使電纜溝內(nèi)大量積塵。
4、機(jī)修車間作業(yè)人員嚴(yán)重違犯了《動火、防火管理制度》而導(dǎo)致事故的發(fā)生。
三、事發(fā)后所采取的措施
1、督促各車間主任組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)公司的有關(guān)規(guī)章制度、操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。
2、今后在實施各項特殊作業(yè)時，須向生產(chǎn)技術(shù)部、動力部申請，經(jīng)安全部門認(rèn)可同意后，再行實施作業(yè)(需辦理各項文字手續(xù))。
四、處理意見
嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)管理補(bǔ)充制度《違章違紀(jì)處罰制度(通用)》進(jìn)行處理。
【火災(zāi)事故的調(diào)查報告范文二】
___木工班組倉庫火災(zāi)事故調(diào)查報告
一、事故概況
1、事故工程概況
①事故項目名稱：
②施工內(nèi)容：主體結(jié)構(gòu)施工、內(nèi)外墻裝修等
③項目概況：建筑面積㎡，地下二層局部地下一層，地上由___層非超限高層和__超限高層組成。
2、事故再現(xiàn)描述
經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察、現(xiàn)場證人證言得出事故發(fā)展概況：2023年_月_日上午_點_分左右，項目部管理人員___發(fā)現(xiàn)鳳凰美地___班組倉庫發(fā)生火災(zāi)，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢蔓延至整個倉庫，___發(fā)現(xiàn)倉庫起火后第一時間通知項目部總指揮___，___立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進(jìn)行滅火，另一組立即啟動____路消防栓進(jìn)行滅火。與此同時，項目部相關(guān)人員在第一時間撥打了火警電話，經(jīng)項目部全體管理人員及消防部門全力進(jìn)行撲救，火災(zāi)持續(xù)二十分鐘，至7:30分火災(zāi)全部撲滅。經(jīng)事后調(diào)查，本次火災(zāi)事故未造成人員傷亡，過火面積約___m，直接經(jīng)濟(jì)損失約___元。
二、事故原因分析
1、直接原因
___(木工)早上七點進(jìn)入倉庫取工具準(zhǔn)備去上班，進(jìn)入倉庫后不慎將煙頭扔在倉庫編織袋上，___在不知情的情況下離開
倉庫，離開倉庫后編織袋開始起火，并蔓延至倉庫夾芯板，導(dǎo)致倉庫起火。
2、間接原因
①___作為班組長安全意識淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。②項目部安全管理人員疏于對班組的管理，缺乏消防知識安全交底，倉庫及倉庫周圍嚴(yán)禁攜帶火種。
三、事故教訓(xùn)及整改措施
①盡管本次火災(zāi)得到了及時撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項目部乃至全公司的安全管理又一次敲響警鐘，認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，始終堅持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，②立即組織項目管理人員、施工班組全體施工人員進(jìn)行消防安全教育，堅持事故“四不放過原則”。③由項目經(jīng)理組織全體管理人員對施工現(xiàn)場安全文明施工管理進(jìn)行專項檢查，不留隱患死角，絕不能走過場。④對生活區(qū)宿舍及庫房進(jìn)行全面排查，大功率電器一律沒收，對使用者發(fā)現(xiàn)一次罰款5000元。
四、事故處理建議
為了避免類似事故的再次發(fā)生，同時對其他班組及管理人員再一次敲響警鐘，對事故直接責(zé)任人____罰款壹萬元整(10000.00元)，以儆效尤。
【火災(zāi)事故的調(diào)查報告范文三】
2月8日中廚房洗碗間開關(guān)短路著火事故調(diào)查報告
2月8日3時45分左右，酒店二樓中廚房洗碗間開關(guān)短路發(fā)生火災(zāi)事故。由于公司是揭陽市防火重點單位，按公司消防工作規(guī)章制度和董事會領(lǐng)導(dǎo)要求，有必要對本起開關(guān)短路引起的火災(zāi)事故予以認(rèn)真調(diào)查、分析處理與經(jīng)驗總結(jié)，現(xiàn)將具體情況匯報如下：
一、本次火災(zāi)發(fā)生經(jīng)過
2月8日凌晨3：45分監(jiān)控中心值班保安員___聽到不明爆炸聲響后馬上跑出來到門外查看，發(fā)現(xiàn)2樓中廚房有火光閃動并傳出爆炸聲，馬上告知后門崗保安員___到2樓查看，同時呼叫其它崗位保安員趕到現(xiàn)場支援，并調(diào)出2樓所有監(jiān)控對現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)控，及時致電當(dāng)晚在酒店值班的保安部經(jīng)理___和保安部經(jīng)理助理___報告該情況。同一時間，pa部夜班值班員工___在大堂東門處也發(fā)現(xiàn)了二樓廚房洗碗間傳出強(qiáng)烈電光及爆炸聲，馬上跑到大堂找大堂副理告知2樓發(fā)送火災(zāi)，并與大堂副理及行李生及時趕往現(xiàn)場。
二、本次火災(zāi)事故的應(yīng)急處置
后門崗保安員袁仰川接到監(jiān)控中心值班保安員蘇偉光告知后馬上提滅火器沖到二樓廚房，發(fā)現(xiàn)是洗碗間里面配電箱著火，火勢已開始蔓延，其馬上打開滅火器沖進(jìn)去滅火。大堂副理___及時通知酒店工程值班、值班經(jīng)理及總經(jīng)理，同時通知了在市區(qū)家里的工程部經(jīng)理___和總監(jiān)___，工程郭經(jīng)理和黃總監(jiān)在第一時間接到大堂副理的通知后從家里趕過來酒店。保安部李經(jīng)理及陳助理也及時趕到現(xiàn)場指揮參加滅火。經(jīng)過保安部李經(jīng)理與3個屬下(___、___、___)的奮戰(zhàn)，火災(zāi)很快被滅掉，隨后工程黃總監(jiān)與郭經(jīng)理馬上對現(xiàn)場的電力設(shè)施進(jìn)行檢查及搶修，為了能在廚房上班前恢復(fù)生產(chǎn)不影響客人用早餐，凌晨4：23分餐飲洗碗工___、___及pa部經(jīng)理___、領(lǐng)班___、pa員___提前來到現(xiàn)場處理衛(wèi)生工作。
本起火災(zāi)事故，保安部監(jiān)控中心保安員___及時發(fā)現(xiàn)，迅即告知保安員___至現(xiàn)場處理，由于他們兩個人第一時間工作到位、處置有方，加上保安部___、___助理、保安員___及時趕到協(xié)助，將險情做到迅即控制、有效排除，避免了一場有可能發(fā)生的重大火災(zāi)，避免了公司的重大財產(chǎn)損失。
三、本次火災(zāi)事故發(fā)生的原因
經(jīng)工程部現(xiàn)場勘察，確認(rèn)是為洗碗間的洗碗機(jī)配電箱開關(guān)短路起火造成本次火災(zāi)事故。
事后經(jīng)過了解，早在2月7日晚上20：19分，該洗碗間的洗碗機(jī)因故障停止運(yùn)作，地哩部主管___查看發(fā)現(xiàn)洗碗機(jī)的配電箱開關(guān)電閘顯示為“合”，后馬上致電工程值班要求前來現(xiàn)場檢查。20：26分，該洗碗機(jī)的配電箱發(fā)出兩聲類似鞭炮的聲響，地哩部主管___得知后立即再次致電工程值班，并要求馬上派一名工程人員來現(xiàn)場檢查。20：27分，工程值班員___到現(xiàn)場檢查，將漏電開關(guān)分閘后離開，缺乏電器安全使用知識，對該情況不夠重視，未及時上報故障實際情況，處置不當(dāng)，未能將該火災(zāi)隱患及時消除。
另外，火災(zāi)發(fā)生時的工程夜班值班員___接到大堂副理電話后態(tài)度不端正，未能主動趕到現(xiàn)場協(xié)助處理，在此提出批評。
四、處理
由工程部對此次火災(zāi)事故中處置不當(dāng)?shù)南嚓P(guān)值班人員按員工手冊進(jìn)行處理。
五、獎勵建議
對在火災(zāi)事故中，責(zé)任心強(qiáng)，處警及時，表現(xiàn)出色，工作到位的有關(guān)人員獎勵建議如下：
1、對當(dāng)值監(jiān)控中心保安員___(發(fā)現(xiàn)及時、上報及時、發(fā)出處置指令得當(dāng))獎勵人民幣400元整;對當(dāng)值保安員___(現(xiàn)場處置正確、及時)獎勵人民幣400元整;對當(dāng)值保安員___(責(zé)任心強(qiáng)、積極配合)獎勵人民幣200元;對當(dāng)值pa員___(責(zé)任心強(qiáng)、處置得當(dāng)、積極配合)獎勵人民幣150元;對餐飲洗碗工___、___(責(zé)任心強(qiáng)、積極配合)各獎勵人民幣100元。
2、對保安部經(jīng)理___、保安部經(jīng)理助理___、大堂副理___、工程部總監(jiān)___、工程部經(jīng)理___、pa部經(jīng)理___、pa部領(lǐng)班___(責(zé)任心強(qiáng)、處置得當(dāng)、積極配合)分別以予表揚(yáng)。
六、整改措施(建議)
舉一反三，認(rèn)真吸取此次火災(zāi)事故教訓(xùn)，全面開展用電安全和消防安全大檢查，做到防微杜漸。
1、工程部開展地毯式用電安全大檢查;檢查情況均上報總經(jīng)辦、董事會。
2、酒店各部門加強(qiáng)員工電器安全使用知識，重視用電安全。
3、工程部對酒店各區(qū)域加分區(qū)漏電開關(guān)，且在該漏電開關(guān)處粘貼好說明，清晰標(biāo)注該漏電開關(guān)相對應(yīng)的區(qū)域線路，以便發(fā)生火災(zāi)或其它意外情況時可以讓員工及時拉閘斷電，做到有效的控制、避免事故的發(fā)生、加重。
4、工程部加強(qiáng)員工安全生產(chǎn)培訓(xùn)，完善急修處理程序。
第6篇 2023重大問題調(diào)查報告格式與范文
1.概述
重大問題調(diào)查報告又稱“揭露問題的調(diào)查報告”、“查明問題的調(diào)查報告”。通常是為了弄清某項重大問題或責(zé)任事故,深入被調(diào)查對象,通過得到的確鑿事實,原始材料等,查明真相,揭露問題,以便領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)作出準(zhǔn)確的結(jié)論和決定,并由此達(dá)到處理問題、教育群眾的目的。
2.寫作要點:
重大問題調(diào)查報告的結(jié)構(gòu)通常包括標(biāo)題、正文、落款三部分組成:
(1)標(biāo)題
標(biāo)題多由被調(diào)查對象、事由和文種類別(調(diào)查或調(diào)查報告)構(gòu)成。被調(diào)查對象指需要調(diào)查的機(jī)關(guān)或企事業(yè)單位,事由即調(diào)查的內(nèi)容。()文種類別有時需在標(biāo)題中標(biāo)明,有時也可不標(biāo)明。還有的用正、副兩個標(biāo)題,正標(biāo)題用以揭示主題,副標(biāo)題則標(biāo)明調(diào)查地點、內(nèi)容和范圍;還可以用“調(diào)查”、“調(diào)查報告”字樣在副標(biāo)題中標(biāo)明文種。
(2)正文
正文多依次為前言、主體和結(jié)尾三個部分。
前言部分寫調(diào)查報告的寫作緣由,概括介紹對象、問題概貌、總的結(jié)論,給人以總的印象,也可以交代一下時間、地點及參加調(diào)查人員和經(jīng)過等。
主體部分要對重大問題和某項責(zé)任事故的具體情況作必要的敘述,分析原因,研究性質(zhì)。對比較復(fù)雜的問題,通常要擬定一些醒目的小標(biāo)題,提綱率領(lǐng),使人一目了然。敘述事實時,可以按時間順序做縱向的敘述;也可以橫向剖面抓住要點深入剖析;還可以夾敘夾議,擺事實,講道理。
結(jié)尾部分,要對問題作出結(jié)論,對問題的自理提出中肯的意見和建議。
(3)落款法定作者、日期。
作者一般也就是其法定作者;作者署名多在標(biāo)題之下。
重大問題調(diào)查的寫作要求也是要深入調(diào)查查研究,實事求是;行文條理清楚,結(jié)構(gòu)緊湊;語言簡練樸實,準(zhǔn)確鮮明。
3.范文
貧困線下的沉思
——從一個鄉(xiāng)情看社會主義初級階段低層次文化特征
貧困線,是以人均收入確定的貧困與溫飽的界限。貧困線下,無疑是社會主義初級階段的最低層次。本文是從一個貧困鄉(xiāng)的基本情況出發(fā),對這一層次文化的特征做一粗淺的分析。
內(nèi)蒙古自治區(qū)林縣燈籠素鄉(xiāng),總面積220平方公里,總?cè)丝?594人,總戶數(shù)1350戶。這里土地資源豐富,日照資源和風(fēng)能均有利用價值;水資源奇缺,屬干旱地區(qū);氣候條件較差,屬溫帶大陸性季風(fēng)氣候,干旱、霜凍為主要災(zāi)害。居住在這里的人,全部從事農(nóng)業(yè)和畜牧業(yè),過著靠天吃飯的清苦日子。1981年,實行了家庭承包責(zé)任制,生產(chǎn)有了較快的發(fā)展,但生產(chǎn)力仍然十分低下。1987年全鄉(xiāng)人均收入97元。全鄉(xiāng)1350個農(nóng)戶中貧困戶有386個,占43%。
在現(xiàn)有總?cè)丝谥?12歲以上總?cè)丝?144人,文盲、半文盲占52.6%,高中文化以上程度236人,占3.8%。鄉(xiāng)政府所在地于1987年建起一個文化站,平常基本上不開展活動。農(nóng)民每年除了到鄉(xiāng)里看一兩場戲外,基本上再無其他文化活動了。
綜上,燈籠素鄉(xiāng)的經(jīng)濟(jì)是極為典型的貧困經(jīng)濟(jì),文化則是反映貧困經(jīng)濟(jì)的低層次文化。
低層次文化的主要特征是閉塞迂腐。生活方式、居風(fēng)民俗、文藝活動,以及道德、審美、理想等文化要素,處在幾乎不變的狀態(tài)中,沒有與外來文化的交流和融合。幾十年來,人們除了到鄉(xiāng)政府所在地交糧、看戲、辦事外,很少再與外界往來。據(jù)對最偏遠(yuǎn)的兩個村的調(diào)查,40歲以上的100人中,約有50人沒有到地縣城,20人沒有到過城里,有人連火車也沒見過。這里的產(chǎn)品通過供銷、糧食部門收購上交外,再沒有與外界聯(lián)系的渠道了。許多封建的保守的文化要素,還在這里頑強(qiáng)地生存并表現(xiàn)著。如重男輕女的思想仍然占據(jù)著文化的主導(dǎo)地位。女子中,文盲半文盲的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男子,而且年齡越大,比例越高。對文化的理解,認(rèn)為認(rèn)識幾個字就算有了文化。
低層次的文化心理,是愚昧的文化心理。通過燈籠素鄉(xiāng)的調(diào)查,可以概括以下幾個特征:一是鄙視文化的思想。人們常用實用觀來看待文化的力量,認(rèn)為文化程度與種田養(yǎng)畜沒有什么聯(lián)系,花錢讓孩子讀書識字,不合算。比如,近幾年,這里的辦學(xué)條件大大改善,但動員適齡兒童上學(xué),還得挨門挨戶去做工作,以致把“送子上學(xué)光榮”的大標(biāo)語寫到村頭的高墻上。二是自卑自賤、畏懼文化的思想。物質(zhì)匱乏的憂慮和精神貧困的煩惱,給人們的心理增加了負(fù)重,在“文化無用”心理的積淀中,又對文化產(chǎn)生了畏懼心理。在燈籠素鄉(xiāng),不少人不敢貿(mào)然進(jìn)鄉(xiāng)文化站,不敢讓孩子去縣城念書,不愿接收科學(xué)種田、養(yǎng)殖方法。三是自足自樂的思想。這種同物質(zhì)生活上的容易滿足感一致的心理,看不到世界的文明,就自足自樂,不思進(jìn)取,久而久之,形成了抱殘守缺的固定的習(xí)性心理。類似燈籠素鄉(xiāng)這樣的貧困地區(qū),由于經(jīng)濟(jì)文化的制約,人們的價值觀念仍然處于一種守常、穩(wěn)定的狀態(tài)中,在反映價值觀念的道德、倫理、貧富、得失等觀念上,仍然具有深重的封建色彩,沒有擺脫傳統(tǒng)觀念的束縛。比如,在這里,買賣婚姻和大辦喪事仍然十分盛行。人們節(jié)衣縮食,苦苦積蓄,用于婚白喜事即便傾家蕩產(chǎn),也在所不惜。傳綜守舊型價值觀念的另一種表現(xiàn)是安于現(xiàn)狀,求穩(wěn)求全,排斥開放。
低層次的文化狀態(tài)決定了人們思維方式的凝固性,大鍋飯的分配方式又使凝固的思維方式附加了麻木的依賴性。思維方式的這兩個特點在貧困地區(qū)有著充分的表現(xiàn)。先看凝固性。眼光短淺、急功近利的思維方式,束縛著一大批農(nóng)民的手腳,成為生產(chǎn)力發(fā)展的一大思想障礙。在燈籠素鄉(xiāng),凡是開發(fā)荒山、種樹種草、集約經(jīng)營等帶有戰(zhàn)略性的改變生產(chǎn)條件的大事,很少有人自愿去干。對待土地、水利設(shè)施等也是短期行為,不建設(shè)、不維修、不發(fā)展。至于智力投資、文化設(shè)施,則更不熱心。1985年以后,國家每年給這里下?lián)芤欢〝?shù)額的償帶性扶助資金,這些資金的使用,從鄉(xiāng)政府的分配辦法上,就是人人有份,仍然受制于多年來平均主義政策的束縛。貧困戶得到資金的,不少人用于生活補(bǔ)貼;即使用于生產(chǎn),也只是購農(nóng)具牲畜。
再看依賴性。坐等照顧的思想已到了麻木的程度,生活艱難的出路靠在救濟(jì)上,無救濟(jì)可吃,寧肯去討吃要飯,也不去作進(jìn)取的嘗試。1987年,燈籠素鄉(xiāng)旱災(zāi)嚴(yán)重?？h政府將國家種的幾百畝黃芪的刨挖任務(wù)給了鄉(xiāng)里,以量計酬,每個勞動力每天可掙5元左右,50多個勞動力可干一個月,布告在鄉(xiāng)政府大門上貼了7天,主動報名的只有4人。這個例子,生動地說明,即使是重災(zāi)的強(qiáng)大壓力,也難以改變他們固有的思維方式。
燈籠素鄉(xiāng)的調(diào)查告訴我們,改變低層文化的落后狀態(tài),首先要科學(xué)地探討貧困的原因,這是根治貧困的思想前提。有人認(rèn)為,資源貧乏,是貧困的根源,也有人認(rèn)為,地理環(huán)境惡劣,交通不便,信息閉塞,是貧困的根源。其實,自然構(gòu)成僅僅是造成貧困的一般原因,還不能算根源。像燈籠素鄉(xiāng)這樣的地方,平均每平方公里只有26.2人,光土地資源就可以為富一方;盡管路途艱險,可畢竟距離自治區(qū)首府僅50公里,多少年的閉塞只能從人為的因素中去找。因此,不能把自然的和經(jīng)濟(jì)的原因割裂開,不能把歷史的和現(xiàn)實的原因割裂開,不能把經(jīng)濟(jì)的和文化的原因割裂開,不能把物質(zhì)的和觀念的原因割裂開,資源與地域(地理位置、環(huán)境)造成了經(jīng)濟(jì)原因,經(jīng)濟(jì)貧困導(dǎo)致了文化的落后,文化的落后,導(dǎo)致了人的愚昧,愚昧又延續(xù)了資源、地域性貧困。簡言之,貧困產(chǎn)生了愚昧,愚昧又延續(xù)了貧困。貧困——愚昧——再貧困——再愚昧互為因果,惡性循環(huán)。
其次,要抓戰(zhàn)略性的大環(huán)節(jié)。在探討社會主義初級階段發(fā)展問題的時候,使人深感憂慮的是,近幾年,較低層次與較高層次的差距不是在縮小,而是在急劇地拉大。原因之一,就是不管哪一類型的貧困,都不能產(chǎn)生自我啟動、自我發(fā)展的力量。外部力量的施加,又往往發(fā)生事與愿違的反常效應(yīng)。比如,“救濟(jì)效應(yīng)”,把扶助發(fā)展特產(chǎn)的資金物資,作為生活救濟(jì)和補(bǔ)貼,發(fā)生了
第7篇 重大火災(zāi)事故調(diào)查報告
__年12月11日1時26分許，深圳市光明新區(qū)公明辦事處根竹園社區(qū)，深圳市榮健農(nóng)副產(chǎn)品貿(mào)易有限公司(以下簡稱榮健公司)下屬的榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(以下簡稱榮健市場)發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡、5人受傷，過火面積1290平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失1781.2萬元。
事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市“12·11”重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調(diào)查，省安全監(jiān)管局局長黃晗任事故調(diào)查組組長，省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門和深圳市政府負(fù)責(zé)同志參加。事故調(diào)查組邀請了省人民檢察院派員參加，并聘請專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復(fù)同意了該起事故的調(diào)查報告，認(rèn)定這起事故是一起違法搭建、消防安全責(zé)任不落實、管理不到位等原因造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故?，F(xiàn)將有關(guān)事故調(diào)查和處理情況公開如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，認(rèn)定事故直接原因是榮健市場b區(qū)a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災(zāi)。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設(shè)、經(jīng)營和管理單位，嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)，為了自身經(jīng)濟(jì)利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進(jìn)行有效疏散和初起火災(zāi)撲救，反而擅自駕車離開現(xiàn)場逃往外地。
(2)違法建設(shè)經(jīng)營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設(shè)過程中未辦理國土規(guī)劃相關(guān)用地審批、報建手續(xù)，未經(jīng)公安消防部門設(shè)計審核和消防驗收以及開業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內(nèi)部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導(dǎo)致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴(kuò)散，造成重大人員傷亡。
(3)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設(shè)施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員違規(guī)布設(shè)電氣線路，導(dǎo)致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設(shè)高度嚴(yán)重不足，且沒有任何防護(hù)措施;整體配電干線、入戶線敷設(shè)方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強(qiáng)電線路未分開敷設(shè);電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進(jìn)行更換;插座回路未獨立安裝剩余電流動作保護(hù)裝置;保護(hù)接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓(xùn)和應(yīng)急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關(guān)人員進(jìn)行安全用電及消防方面的培訓(xùn);未按規(guī)范要求建設(shè)市場消防設(shè)施，未安裝火災(zāi)緊急報警裝置，商鋪未設(shè)置緊急疏散出口，造成人員未能及時逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場內(nèi)消防栓鎖閉，消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無法及時撲救初期火災(zāi)。
2.a56號秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營戶消防安全責(zé)任不落實。
(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃合同和防火責(zé)任書，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進(jìn)行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關(guān)“跳閘”的情況下，沒有引起警醒，及時整改存在的消防安全隱患。
(2)存在“三合一”問題。a56號商戶無視消防法律法規(guī)要求，將經(jīng)營、儲存和居住場所合為一體，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關(guān)監(jiān)管部門開展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專項整治后仍拒不拆除和遷出。
(3)違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線路。a56號商戶用電安全意識淡薄;聘請無相關(guān)資質(zhì)資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機(jī)、冷凝劑等設(shè)備、材料違規(guī)自制冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管，線路亂拉亂接;在自制冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導(dǎo)致電源線發(fā)生機(jī)械損傷的物品;未規(guī)范安裝漏電保護(hù)。
3.黃家威違法組裝銷售自制冷藏室。
黃家威違法組裝自制冷藏室賣給a56商鋪使用，并負(fù)責(zé)電線連接工作。經(jīng)查，該自制冷藏室是一個無生產(chǎn)日期、無質(zhì)量合格證和無生產(chǎn)廠家的“三無”產(chǎn)品，是引發(fā)事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)出租場所消防安全責(zé)任不落實。
根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規(guī)劃許可證、建設(shè)工程許可證等手續(xù)、沒有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設(shè)經(jīng)營市場。同時，根竹園公司未按照《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)消防條例》和《深圳市人大常委會關(guān)于加強(qiáng)房屋租賃安全責(zé)任的決定》相關(guān)規(guī)定，對榮健公司擅自建設(shè)鐵皮棚房行為實施有效監(jiān)督，也未督促承租方及時整改消防安全隱患和向有關(guān)部門報告，未履行出租場所消防安全責(zé)任。
5.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。
(1)__年1月以前深圳市公安局消防支隊原光明消防大隊負(fù)責(zé)公明辦事處的消防監(jiān)督工作，該大隊未認(rèn)真履行職責(zé)，對轄區(qū)防火監(jiān)督管理工作監(jiān)管不力，在發(fā)現(xiàn)榮健市場未進(jìn)行消防報建、驗收便擅自經(jīng)營的問題后，未按相關(guān)法律法規(guī)對該市場實施停產(chǎn)停業(yè)的行政處罰，未能有效消除榮健市場未經(jīng)消防許可擅自經(jīng)營的問題，工作嚴(yán)重失職。
(2)__年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負(fù)責(zé)轄區(qū)(含榮健市場)消防監(jiān)督檢查工作，在發(fā)現(xiàn)榮健市場未取得消防許可而擅自營業(yè)的情況下，未按相關(guān)法律法規(guī)作出處理，未能有效制止該市場消防違法行為和消除該市場長期存在的消防安全隱患問題，工作嚴(yán)重失職。
(3)深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊負(fù)責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對公明派出所業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力，未能督促其嚴(yán)格依法實施監(jiān)管、消除轄區(qū)內(nèi)的重大消防安全隱患。
(4)深圳市公安局光明分局負(fù)責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，對公明派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。
6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國土部門對違法建設(shè)和違法用地監(jiān)管不力、指導(dǎo)督促不力。
(1)公明街道辦事處執(zhí)法隊對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地規(guī)模不斷擴(kuò)大問題失管失控，工作嚴(yán)重失職。
(2)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊未認(rèn)真履行轄區(qū)內(nèi)規(guī)劃地違法行為的日常督查職責(zé)，對榮健市場內(nèi)長期存在的違建問題失察;對查違中隊及公明辦事處執(zhí)法隊開展市場違法用地和違法建設(shè)巡查檢查和查處整改工作指導(dǎo)、督促不力。
(3)深圳市規(guī)劃和國土資源委員會光明管理局未能正確履行職責(zé)，違規(guī)為榮健市場違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國有未出讓土地補(bǔ)辦了臨時用地手續(xù)。
7.環(huán)保部門對建設(shè)項目環(huán)保審批把關(guān)不嚴(yán)。
光明新區(qū)城市建設(shè)局為榮健市場違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線內(nèi)的國有未出讓土地違法建設(shè)補(bǔ)辦建設(shè)項目環(huán)境影響審查批復(fù)，存在審核把關(guān)不嚴(yán)問題。
8.深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對榮健公司擅自變更登記事項監(jiān)管不力。
深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設(shè)大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹園社區(qū)落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不力。
根竹園社區(qū)片面強(qiáng)調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位;未能嚴(yán)格督促轄區(qū)內(nèi)市場嚴(yán)格落實消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任;個別干部涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設(shè)等行為提供便利。
10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問題。
(1)公明辦事處對轄區(qū)消防安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位，對于轄區(qū)消防安全隱患排查整治不徹底，發(fā)現(xiàn)榮健市場存在消防安全隱患后沒有跟蹤整改;__年3月至11月公明辦事處在開展火災(zāi)隱患重點地區(qū)整治和__年6月至9月在開展安全生產(chǎn)大檢查專項行動中，部署工作針對性不強(qiáng)，監(jiān)督檢查措施不力，未能及時消除榮健市場存在的重大消防安全隱患問題;違規(guī)為榮健市場出具相關(guān)用地證明材料，并為榮健市場辦理有關(guān)證照和規(guī)避違法建設(shè)查處，致使該市場存在大量違法建設(shè)。
(2)公明辦事處消防安全委員會辦公室未能認(rèn)真履行工作職責(zé)，沒有認(rèn)真督促成員單位貫徹落實辦事處消安委的工作部署;對榮健市場長期存在嚴(yán)重消防安全隱患的問題，沒有組織協(xié)調(diào)各職能部門對榮健市場徹底整治;協(xié)調(diào)推進(jìn)公明辦事處消防安全網(wǎng)格化工作不到位;在__年6月至9月開展的消防安全隱患排查整治專項行動驗收過程中流于形式、走過場，排查隱患不徹底、整改不全面、監(jiān)督檢查不力。
(3)公明辦事處安全生產(chǎn)委員會辦公室沒有切實履行安全生產(chǎn)綜合督促協(xié)調(diào)職責(zé);__年1月接到光明新區(qū)安委辦《關(guān)于加強(qiáng)光明新區(qū)榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場安全生產(chǎn)工作的通知》后，沒有組織采取有效措施督促整治;在__年6月至9月的安全生產(chǎn)大檢查專項行動以及日常安全生產(chǎn)檢查中，沒有督促有關(guān)單位整治榮健市場長期存在的消防安全隱患。
第8篇 粵贛高速公路河源和平路段“12·13”重大道路交通事故調(diào)查報告
廣東省政府對粵贛高速公路河源和平路段“12·13”重大道路交通事故調(diào)查處理報告作出批復(fù)，認(rèn)定該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，同意對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。
XX年12月13日02時13分，粵贛高速公路30公里+300米路段(河源市和平縣上陵張仙塘大橋)發(fā)生一起重大道路交通事故，造成12人死亡、3人受傷，6車及車上貨物不同程度損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1264.3萬元。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故發(fā)生的直接原因是：一是駕駛?cè)死钇G棚交通安全法律意識淡薄，駕駛與準(zhǔn)駕車型不符且機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)存在安全隱患及超載的機(jī)動車上道路行駛，在夜間和行經(jīng)下坡路段時車速過快，又沒有充分注意路面情況，遇事時采取措施不當(dāng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因;二是駕駛?cè)瞬芰⒔瘃{駛機(jī)動車不按規(guī)定車道行駛，在前方機(jī)動車遇事故等候通行時，沒有按順序排隊等候通行，而是從左側(cè)車道隨意變更車道，占道停車，影響后方車輛通行秩序，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一;三是駕駛?cè)死罘羼{駛小型客車，未按規(guī)定裝載，超載1人，加重了事故的損害后果。
間接原因是：河南省漯河市萬通運(yùn)輸有限公司(簡稱“萬通公司”)、廣東開盛鋼鐵實業(yè)有限公司、福建省莆田盛豐物流有限公司等相關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實;河南省漯河市有關(guān)部門對貨運(yùn)企業(yè)安全監(jiān)管不到位;揭陽、河源市有關(guān)部門治超不力，路面執(zhí)法管控不力;河源市有關(guān)部門事故信息報告不及時等。
根據(jù)調(diào)查事實和有關(guān)法律、法規(guī)和黨紀(jì)、政紀(jì)的規(guī)定，司法機(jī)關(guān)已對萬通公司法定代表人沈明伍、閩b09610(閩a8895掛)半掛貨車駕駛?cè)瞬芰⒔鸩扇〈胧?將萬通公司安全負(fù)責(zé)人、變更前企業(yè)法定代表人陳小剛移交司法機(jī)關(guān)處理;給予河南省漯河市交通運(yùn)輸局副局長王玉成等11名政府及相關(guān)部門和單位工作人員黨紀(jì)、政紀(jì)處分;對河源市公安局交警支隊副支隊長羅暉誡勉談話。
經(jīng)國務(wù)院安委辦審核，廣東省政府日前對《粵贛高速公路河源和平路段“12·13”重大道路交通事故調(diào)查報告》作出批復(fù)，按照以上主要調(diào)查結(jié)論認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，并同意對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行處理。廣東省政府還同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施建議：一是落實貨運(yùn)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任;二是狠抓貨運(yùn)車輛超限超載治理;三是深入開展高速公路隱患排查治理;四是加強(qiáng)高速公路應(yīng)急處置;五要規(guī)范機(jī)動車駕駛陪駕服務(wù)市場。
