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醫(yī)院質(zhì)控報告3篇

發(fā)布時間:2023-05-25 15:25:12 查看人數(shù):59

醫(yī)院質(zhì)控報告

篇一 醫(yī)院質(zhì)控部“三好一滿意”自查報告

按照市、區(qū)衛(wèi)生局今年三好一滿意活動部署和安排及我院制定的相應(yīng)活動方案,質(zhì)控部按方案及工作分工組織實施質(zhì)量好活動內(nèi)容的落實?,F(xiàn)按三好一滿意督導檢查標準對我部相關(guān)工作的自查情況匯報如下:

一、基本情況

1、醫(yī)療核心制度落實:

(2)落實《病歷書寫基本規(guī)范》:有組織全院培訓,有定期檢查、反饋,總結(jié)分析。

(3)嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全核對制度》,手術(shù)安全率100%:按要求執(zhí)行,制定了符合本院的手術(shù)安全核查單(大、小兩格式)

2、健全醫(yī)療質(zhì)量與控制體系:

(1)有完善的院、科二級質(zhì)量管理體系,院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人,有定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,科主任全面負責本科質(zhì)量管理工作。

(2)我部組織實施全面質(zhì)量管理,指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價質(zhì)量管理工作,嚴格監(jiān)管,定期分析,及時反饋、落實整改建立多部門(綜合醫(yī)療)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

(3)建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織,包括七大管理委員會,定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題:我部負責醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,有組織架構(gòu),工作職責,有制度及活動記錄。

(4)有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

(5)有健全的醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準,并組織實施。

3、嚴格規(guī)范診療服務(wù)行為:

(1)三十二個指標符合率:基本符合,個別指標未能全面統(tǒng)計,只能抽樣調(diào)查。

(2)臨床路徑和單病種付費執(zhí)行情況:按要求開展,有相關(guān)制度和文件;有實施臨床路徑科室工作文本和管理檔案;有相關(guān)工作記錄。

二、存在問題及整改措施

篇二 醫(yī)院質(zhì)控科工作計劃報告

一、質(zhì)控辦工作目標及對象

(一)管理目標:

醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理及臨床路徑管理。逐步推行全面質(zhì)量管理,建立任務(wù)明確的職責權(quán)限并相互制約,協(xié)調(diào)與促進質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化、設(shè)施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學的質(zhì)量管理,建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?,確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展.

(二)管理對象:

1、臨床科室:

(1)外科系統(tǒng):普外科、泌尿外科、骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、肛腸科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。

(2)內(nèi)科系統(tǒng):心血管科、腫瘤科、血液科、消化科、呼吸科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科(含血透室)、中醫(yī)科(含風濕免疫科)、老年病科、神經(jīng)內(nèi)科、icu、急診科、兒科、皮膚科、針灸科、康復理療科。

2、醫(yī)技科室:

功能科、放射科、檢驗科、病理科、藥劑科。

二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃

(一)健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò):

為了達到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制,建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會2、病案管理委員會3、醫(yī)療質(zhì)量督導組4、科室質(zhì)控小組

見臨床各科《科室管理手冊》。

(二)加強全員質(zhì)量意識

1、所有新進院人員(新調(diào)入和新分配人員)進行崗前培訓時,培訓內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。

2、各科質(zhì)控醫(yī)師學習有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標、方法,以加強各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。

3、制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則,使全體職工了解醫(yī)院管理,參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對各科室進行獎懲。

(三)醫(yī)療質(zhì)量管理流程

1、個人目標質(zhì)量管理:職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。

2、基層質(zhì)量管理:由科室主任、護士長和科秘書等組成質(zhì)控組,負責本科的質(zhì)量管理。

3、中層質(zhì)量管理:由相應(yīng)的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質(zhì)量管理;院感科負責有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理;門診部負責門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理;藥劑科負責處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進行抗生素管理;醫(yī)務(wù)處負責全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。

4、高層質(zhì)量管理:由醫(yī)院領(lǐng)導對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進行決策,提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準。

篇三 醫(yī)院質(zhì)控工作自查報告

1.醫(yī)院質(zhì)控工作自查報告

質(zhì)控科在院長、分管院長及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導下,積極開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作。以醫(yī)療工作為核心,制定醫(yī)療質(zhì)量管理辦法,建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標體系和評價方法,組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核,評價醫(yī)療指標的完成情況,提出改進措施。

一、制定醫(yī)療質(zhì)量考核辦法

為全面落實醫(yī)療核心制度,保障醫(yī)療質(zhì)量,我科制定下發(fā)了《醫(yī)療質(zhì)量考核辦法與實施細則(試行)》,各項醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果與綜合目標考核進行掛鉤。

二、基礎(chǔ)質(zhì)量的監(jiān)控

通過院內(nèi)講座、崗前培訓的形式提高醫(yī)護人員的質(zhì)量意識,上年度質(zhì)控科共進行崗前培訓8課時,住持講座3次,帶領(lǐng)醫(yī)護人員學習衛(wèi)生部新頒發(fā)的診斷標準,規(guī)范病歷的書寫。

三、環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控

1、定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查工作

每個月定期開展門診處方、運行病歷、申請單及報告單檢查。全年共檢查門診處方6059張,合格率達96%;全年共檢查病歷562份,未發(fā)現(xiàn)丙級病歷;檢查缺陷門診病歷155份,合格率97%以上;檢查缺陷申請單689份,合格率達96%。

2、開展臨床路徑管理工作

通過開展單病種臨床路徑,規(guī)范診療過程,定期檢查臨床路徑登記情況,并組織人員進行臨床路徑病歷的評審。上年度共開展?個病種的臨床路徑管理工作,共有病例xx例。全院平均入組率和完成率均符合要求,但部分病種收治病例較少。

3、開展“抗菌藥物整治工作”

與其他職能部門相配合,結(jié)合臨床路徑管理,順利推進抗菌藥物專項整治工作,取得較好成效。

4、檢查有關(guān)規(guī)章制度的落實

不定期檢查各科的'軟件登記本,檢查時發(fā)現(xiàn)軟件本未按要求或規(guī)范登記或書寫者,按規(guī)定扣除科室質(zhì)控分值。

四、終末質(zhì)量的監(jiān)控

配合醫(yī)務(wù)科對全院各項醫(yī)療質(zhì)量指標及歸檔病歷的質(zhì)量進行監(jiān)控。

五、定期通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況

通過院周會定期公布各項環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查情況,對存在的問題進行通報,對各科室提出合理化建議,不斷促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。

六、存在的問題

1、臨床工作仍是手工管理,效率低,科室診療計劃常有與表單不符合之處。

2、沒有定期召開質(zhì)控員會議,及時聽取科室醫(yī)療質(zhì)量控制意見。

3、電子病歷實行時間較短,尚未制定相關(guān)檢查辦法。

2.醫(yī)院質(zhì)控工作自查報告

20xx年是醫(yī)院三甲復評的關(guān)鍵之年,醫(yī)院將面臨一些新的機遇和挑戰(zhàn)。我院新的門診綜合大樓將啟用,埌東病區(qū)業(yè)務(wù)不斷擴大。為進一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療水平,進一步加強和規(guī)范醫(yī)技人員的醫(yī)療行為,確保醫(yī)療安全,從而促進醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進和全面提高。

一、發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的作用

質(zhì)控科將每月質(zhì)控管理情況向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任匯報,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會堅持每季度召開一次工作例會,研究醫(yī)療質(zhì)量管理問題,部署下一步工作,對存在的問題,提出整改和解決的措施,并督促有關(guān)科室及責任人進行整改。

二、質(zhì)控管理部門(質(zhì)控科)重點做好以下工作

1、圍繞“以抓好病歷質(zhì)量為中心”,堅持每月組織專家對各臨床科室架上運行病歷進行檢查,對歸檔病歷進行抽查,對存在問題及時書面反饋回科室,并提出進行整改措施。每個月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術(shù)期病人、危重病人、新入院病人、臨床路徑病人等進行專題檢查,同時對新開設(shè)的科室或病區(qū)進行重點指導。

2、每月組織對臨床科室(包括**病歷)醫(yī)療質(zhì)量管理的各種臺帳進行檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時要求科室整改。

3、對急診科和醫(yī)技科室,包括檢驗科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納入質(zhì)控管理,并定期檢查。

4、繼續(xù)對**分院病歷和臺帳進行檢查,納入質(zhì)控分扣罰,與績效工資掛鉤,對存在問題及時督促進行整改。

5、建立缺陷病歷點評制度。堅持每半年至少進行一次全院性缺陷病歷點評,要求科室主任或質(zhì)控員參加點評會議,促進病歷質(zhì)量的提高。

6、加強門診處方質(zhì)量的管理。認真落實處方點評制度,同時與門診辦、藥劑科、財務(wù)科等部門加強對門診處方的檢查力度,發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

7、加強培訓工作。對新開設(shè)的科室、重點科室或新上崗的醫(yī)療、醫(yī)技人員進行質(zhì)量控制方面培訓或講課,培訓后進行抽考,保證培訓效果。

8、定期或不定期組織科室主任或質(zhì)控員會議,反饋醫(yī)療質(zhì)量存在的問題,協(xié)調(diào)各科室在質(zhì)控過程中遇到的問題和矛盾。

9、對檢查過程中存在的醫(yī)療質(zhì)量問題,根據(jù)科室質(zhì)量控制標準和按有關(guān)規(guī)定進行扣分或處罰,報財務(wù)科與科室績效工資掛鉤。

10、加強與紀檢辦、護理部、院感科、醫(yī)保辦、科教科、審計科、財務(wù)科等部門的聯(lián)系,將其管理工作納入質(zhì)控評分內(nèi)容。

三、加強科室質(zhì)控管理工作

1、各科室要制訂年度質(zhì)控計劃,每半年和年底要做好總結(jié),保證質(zhì)控工作落到實處。

2、各科室每月要按時填寫醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本及相關(guān)臺賬記錄本,對存在問題要有明確的整改措施。

3、科室主任、質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認真履行職責,經(jīng)常檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、治療單以及規(guī)章制度的落實情況,確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4、醫(yī)技科室要建立質(zhì)控臺賬,除每月要按時上報質(zhì)控自查評分表外,要對醫(yī)務(wù)部(質(zhì)控科)反饋的問題進行整改和記錄。

3.醫(yī)院質(zhì)控工作自查報告

質(zhì)控科成立于xx年,是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。

一、工作職責:

1、質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導下,對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的`總體發(fā)展戰(zhàn)略,提出年度、年度內(nèi)階段性質(zhì)控重點目標、并為其制定考核標準;對年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進。

2、制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施,負責組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。

3、參與多層次質(zhì)控:第一、院級質(zhì)控,參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報告(含醫(yī)療運行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點目標、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示);第二、履行質(zhì)控科職能,依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機抽查結(jié)果,扣發(fā)獎金、向科室或全院發(fā)<質(zhì)疑通知單>、<整改通知>,并隨機復查;第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進行整改:依據(jù)藥劑科的處方點評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映,確定重點監(jiān)控的藥品目錄。

4、構(gòu)建多防線質(zhì)控:第一道防線:對常見病和常見術(shù)種,采取臨床路徑管理模式,即醫(yī)療質(zhì)量的全控制;對高風險環(huán)節(jié),必須執(zhí)行一攬子預防干預方案,即醫(yī)療風險的環(huán)節(jié)控制。第二道防線:同時公示對個案的診斷質(zhì)量和治療決策點評、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療策略,即主動過程控制。

5、持續(xù)改進高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控:多層次干預院感(外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感),預防嚴重并發(fā)癥、預警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監(jiān)控外科預防用抗菌素等。

6、質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓:質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認定的醫(yī)療缺陷(真性、假性、不確定性)會導致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。因此,依據(jù)循證證據(jù)(合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù))、警示信息(相互影響、醫(yī)學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結(jié)果)確定評審標準,逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標準化、實效性。末控制。

二、科室的組織結(jié)構(gòu)

主任醫(yī)師1名,返聘副主任醫(yī)師2名,醫(yī)師2名,護師2名,工作人員1名。質(zhì)控科科長職責在院長領(lǐng)導下,具體組織實施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理等質(zhì)量管理工作。負責擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案,并經(jīng)常督促檢查,按時總結(jié)匯報。深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況,督促各科對照醫(yī)療質(zhì)量標準自查,制定達標方案。協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護理部負責檢查全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓練和技術(shù)考核工作,及有關(guān)醫(yī)療、護理、質(zhì)量考核、考評工作。督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內(nèi)感染、門、急診質(zhì)量檢查工作,定期分析情況,及時向院長匯報。負責全院質(zhì)控員培訓工作。完成院領(lǐng)導交辦的相關(guān)其他工作。質(zhì)控科質(zhì)控員職責在科長領(lǐng)導下,具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護理質(zhì)控質(zhì)量工作。

認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術(shù)護理記錄單及化驗單把好病歷質(zhì)量關(guān),發(fā)現(xiàn)問題及時修正。深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護理考核并統(tǒng)計危重病人的搶救率的工作。每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報告。做好并完成每天科長所交給的各種工作任務(wù)。

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