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第1篇事故調查分析報告 第2篇安全事故分析報告范文精選 第3篇醫(yī)療事故糾紛分析調查報告 第4篇公文寫作:工傷事故分析報告怎么寫? 第5篇交通事故的分析報告 第6篇工傷事故分析報告 第7篇乙炔瓶起火事故分析報告 第8篇交通事故分析調查報告
篇一 事故調查分析報告
事故調查分析報告(一)
一、事故概況
12月2日上午8:20分左右,=======有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業(yè)時沒有注意到下面平臺有易燃品油漆,在動火作業(yè)時火星掉進油漆桶致使油漆桶著火,
二、事故原因分析
1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒有仔細認真對周圍作業(yè)環(huán)境進行檢查和清掃,仍然存有可燃物空油漆桶,是造成此起事故的直接原因。
2、跟班隊長對電焊氣割要求管理不嚴,執(zhí)行措施不嚴,工作不細,造成施工現(xiàn)場作業(yè)人員馬虎從事,安全負責人孫波沒有有效的監(jiān)管是造成此起事故的間接原因。
三、事故責任劃分
1、電焊工陳明建 杜忠軍作業(yè)前沒有嚴格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區(qū)域,對事故的發(fā)生負有直接責任。
2、安全負責人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業(yè)行為進行有效監(jiān)管,對事故的發(fā)生負有主要責任。
3、項目部對員工管理不嚴,教育不夠,沒有嚴格按照措施施工,現(xiàn)場管理不到位,安全防范意識淡薄,負有教育管理不到位的責任。
四、事故防范措施
1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點及其附近的易燃易爆物品。
2、施工現(xiàn)場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設施和設備。
3、嚴格執(zhí)行《電焊氣割作業(yè)安全技術措施》中規(guī)定的其他條款。
4、加強對措施的學習貫徹,提高安全意識和防范能力,杜絕事故的發(fā)生。
五、事故體會與感想
通過此起未遂事故可以想象:如果此事擴大釀成火災,后果真是難以想象。火災后將產生大量的有毒有害氣體一氧化碳,會給安全生產及職工的生命財產帶來巨大的損失。所以必須嚴格按照措施,進行作業(yè),嚴抓現(xiàn)場管理,加強互保聯(lián)保,杜絕此類事故和現(xiàn)象發(fā)生。
事故調查分析報告(二)
一、工傷事故調查報告
1、工傷事故發(fā)生后,負傷者或現(xiàn)場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監(jiān)科。
2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時,應立即報主管部門和其他相關職能部門。
3、應盡可能保護現(xiàn)場,迅速采取必要措施搶救人員和財產,防止事故的擴大。
4、如特殊情況需要對現(xiàn)場進行損壞時,應將現(xiàn)場作標記或記錄。
二、工傷事故調查和分析
1、輕傷和重傷事故,由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門及工會成員組成調查組進行調查。
2、凡由上級機關插手的事故,公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調查。
3、凡調查涉及到的單位和個人,必須如實向有關人員回答有關的提問,提供有關的證據(jù)和證詞。不準弄虛作假,隱瞞事故真相。
4、由本公司處理的工傷事故的調查必須查清事故發(fā)生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡、經濟損失等。
5、召開事故分析會,確定事故處理的意見防范措施的建議。
6、寫出事故調查報告。
三、工傷事故處理和結案歸檔
1、由本公司處理的工傷事故,必須在事故調查組寫出事故調查報告后由公司召集專門會議研究處理。
2、事故處理結果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料,向有關部門報告。
3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。
4、對本公司處理不服的,可向上級有關部門提出異議和起訴。
5、事故處理結案后,由公司安全科負責將各有關材料收集整理,存檔建卡。
6、必須要辦理工傷審批手續(xù)的,由公司負責辦理。
篇二 安全事故分析報告范文精選
企業(yè)安全事故管理是一個企業(yè)健康發(fā)展的重要關鍵。只有安全的生產和運營,企業(yè)才能久遠的發(fā)展下去。本文是小編為大家整理的安全事故分析報告范文,僅供參考。
安全事故分析報告范文篇一
×××事故報告
一、事故簡要經過
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。(時間、地點、人、性別、部門、工種、事件經過、傷情結果)
二、事故原因分析
1、直接原因(導致事故發(fā)生的直觀原因)
1)××××××××××××。
2、間接原因(剔除直觀原因以外的因素)
1)×××××××××××××××××××;
2)×××××××××××××××××××。
3、主要原因
1)×××××××××××××××××××。
2)×××××××××××××××××××。 ……………
三、整改防范措施(針對以上各個要因提出對策措施)
1)×××××××××××××××××××;
2)×××××××××××××××××××; ……………
四、事故處理結果
1)×××××××××××××××××××;
2)×××××××××××××××××××;
安全事故分析報告范文篇二
一、事故概況
20xx年x月x日,下午13:15分左右,在四方地金水銅冶煉廠風壓機房,新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工,振動器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件,受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后,準備施工,當他的手觸到振動器聯(lián)接電纜線時,被電當場擊倒,此時工地上的施工人員立即將電源開關斷開,龐發(fā)榮此時倒在地上已經昏迷,然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺,觀察他的心脈跳動緩慢,立即對他進行人工呼吸,同時又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進行搶救治療,經過兩個小時后清醒,在醫(yī)院治療6天后,出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過6:11電觸人事故,此次事故的發(fā)生,公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產教育,但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司沒有對施工現(xiàn)場配備指定專人和專職電工技術人員加強對施工現(xiàn)場安全生產操作監(jiān)督和管理。
2、質檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現(xiàn)場檢查、管理工作,對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識宣傳教育,對施工現(xiàn)場的管理,跟班作業(yè)不到,落實不到,對
安全生產技術措施以及巡查管理工作不到位;沒有理解和傳達公司安全生產管理的發(fā)展理念,作為質檢部門沒有認真把“安全發(fā)展,預防第一”當首要任何來抓,沒有履行好作為一個質檢安全員的工作態(tài)度及責任才導致事故的發(fā)生。
3、項目部:在現(xiàn)場管理技術人員對平時工作細節(jié)疏忽大意,對隊組員工安全教育不到位,平時跟蹤落實工作力度不夠,沒有認真把平時預見發(fā)生的事情,苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài),根據(jù)施工現(xiàn)場的環(huán)境特點,在思想上高度重視施工安全生產管理制度。
4、隊組長:作為施工隊組長,缺乏安全生產教育,現(xiàn)場管理不到位,監(jiān)督隊組施工人員安全生產意識力度不夠,安全意識淡薄,對一線員工安全管理教育落實不到位,聯(lián)?;ケ?、三不傷害不到位。
三、總結及要求
1、通過此次事故的發(fā)生,暴露了管理者在工作中存在著安全生產思想麻痹,安全意識差,要求今后工作中,杜絕此類事件發(fā)生。
2、加強各職能部門的安全知識意識,必須加強對施工現(xiàn)場的巡查力度,同時發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。
3、質檢部門必須經常組織員工安全教育學習,對施工安全生產操作規(guī)程對聯(lián)?;ケW晕曳婪兑庾R要講深講透,必須跟蹤管理。
4、各個項目負責人必須始終在工作現(xiàn)場認真履行監(jiān)護職責,當工作點分散,監(jiān)護有困難時,每個工作點要增設專責監(jiān)護人。
5、堅持以人為本,開展安全知識教育,尤其是加強工作負責人的安全職責教育,提高員工的安全意識和自我保護意識。
四、事故處理建議:
第一責任,安全質檢部門對安全工作監(jiān)促,落實履行職責不到位,罰楊富600元,劉發(fā)揚200元,李興民200元,周興紅200元。
第二責任:項目部,對施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位罰300元。
20xx年x月x日
安全事故分析報告范文篇三
王海林受傷事故報告
一、事故經過
xx年6月8日下午2點半左右,在二廠圓錐破檢修時,發(fā)生一起安全事故,檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷,事故經過如下:13:30上班,加工φ20mm的圓鋼做成s型起吊鉤子,經過水冷卻,起吊部位為圓錐破擋料斗圈,此部件的重量約1.5t,其只有兩個φ30mm的小孔可作為起吊點,周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進,只能用鉤子作為起吊工具,現(xiàn)場工作人員有:王見(現(xiàn)場指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場具體操作維修工),袁文倉、孟召青(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15,王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部,做好一切吊裝準備,并開始起吊。王見拉手拉葫蘆,馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高,由于擋料斗圈已經磨損,在起吊過程當中物件不平衡,出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象,當提升高度達到0.6m時,擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm,然后,王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離,看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩(wěn),由于物件不平衡,插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓,由于突然用力造成物件晃動過大,吊鉤變形,擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷,事故發(fā)生后,王見立即向公司領導打電話匯報情況,公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院,因傷勢過重,骨科醫(yī)院建議轉承德266醫(yī)院,并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術準備,患者到達后做了檢查和妥善處理后,醫(yī)院建議轉北京積水潭醫(yī)院,馬上送王海林趕往北京,李華云總經理在積水潭醫(yī)院等候,患者到后由于醫(yī)院將手術安排在下半夜,李華云總經理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進行手術,到6月9日上午8:00手術完成。
二、安全生產事故分析:
xx年6月8日下午2點30分,在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故,根據(jù)當事人輔助車間主任王見所寫事故經過,事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落,將王海林四個手指剪斷。事故發(fā)生后,王見立即上報叫車,傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王見所寫經過一樣,王見站在靠近門口位置,馬振海在其左手邊,王海林在其右手邊位置,檔料斗圈起吊時,未水平吊起,馬振海這端低,王海林這端已經超過短頭上沿有150毫米,王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓,由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙,在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子,檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切,結果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下:
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆,沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準,沒有充分考慮到起重過程的偏重問題,致使部件起吊后偏斜嚴重,為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動,瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王海林為新招職工,對大型設備檢修經驗不足,雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓,但現(xiàn)場培訓不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導。
7、在本次事故中生產副總經理趙錫波、生產部經理尚燁、技術部經理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的責任。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的,通過對本次事故的詳細分析和研究,舉一反三,得到以下教訓:
1、不管項目大小,都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當中,一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產品,自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設施和安全設施。
6、施工過程中,相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證,無證人員不予錄用或經培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后通過考試和技能測試合格后,方可上崗?,F(xiàn)有人員每月安全培訓不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃,安全措施,保護措施,形成文字材料上報領導批準后,傳達到每一個參與施工的人,所有人嚴格執(zhí)行。每班工作必須進行班前班后會,要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設施、路線、空間做充分考察,對有可能發(fā)生的事故進行預測,制定出相關的預案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查,合格后方可使用,材料、物資、工具按規(guī)定擺放,施工現(xiàn)場不得放置與施工無關的雜物,防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員,嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作,嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中,安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患,制定整改措施,限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準備急救醫(yī)藥箱,礦區(qū)內24小時常備車況完好的值班車輛1輛,以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。
平泉縣金寶礦業(yè)有限公司
20xx年x月x日
安全事故分析報告范文篇四
一、事故簡要經過
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。(時間、地點、人、性別、部門、工種、事件經過、傷情結果)
二、事故原因分析
1、直接原因(導致事故發(fā)生的直觀原因) 1)××××××××××××。
2、間接原因(剔除直觀原因以外的因素)
1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××。 3、主要原因
1)×××××××××××××××××××。
2)×××××××××××××××××××。 三、整改防范措施(針對以上各個要因提出對策措施) 1)×××××××××××××××××××;
2)×××××××××××××××××××; 四、事故處理結果
1)×××××××××××××××××××;
2)×××××××××××××××××××;
安全事故分析報告范文篇五
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細名稱:xx單位 地 址:xx市xx區(qū)
2、經 濟 類 型:股份有限公司 國民經濟行業(yè):機械制造 3、隸 屬 關 系:xx 事故發(fā)生時 間:x年x月x日x時x分 4、事 故 地 點: x x廠房內 5、事 故 類 別: 6、事 故 原 因:x年x月x日x時x分 xx單位維修xxx在廠房內,違章企業(yè),造成xxx墜落地面重傷。 7、事故嚴重級別:重傷 圖片已關閉顯示,點此查看 9、本次事故損失工作日總數(shù):2500 10、本次事故經濟損失:5萬元 其中:直接經濟損失:3萬元 二、事故詳細經過
x月x日8時30分,x x機械有限公司結構工場維修班維修鉗工崔 x x、王 x x,按工場下達的工作票要求,來到工場結構廠房東門,維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側加上, 竹梯子的最下面的“橫稱” 與 跳板固定,竹梯搭在東門北側加固墻上。9時許,王x x未配戴安全帶登上竹梯,手持撬棍和方木,從上往下修理鋁合金卷簾門滑道,崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護。
大約10時30分,王x x從上往下維修到5.5米高度時,下部金屬支架失穩(wěn)、向南側傾倒,王x x隨竹梯一起落下砸 金屬支架后附至地面,造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害,急送至市中心醫(yī)院,于次日凌晨2時死亡;崔x x 被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面,幸好沒有受傷。
三、事故原因分析 (一)直接原因: 崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上,王x x登高作業(yè)不系安全帶,冒險作業(yè),在維修滑道時用力較大,導致金屬支加側傾,
垮架,王x x從高處墜落,是造成這起事故的直接原因。
(二)間接原因:
1、x x有限公司結構工場,對這類危險性較大的沒有制定切實可行的,而且在這次維修作業(yè)時本應使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架,為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架,作業(yè)票也沒有注明安全事項,是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施,沒有高空作 業(yè)安全操作規(guī)程,是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設班長,沒有明確負責人,職責不清,責任不明,是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位,職工安全意識不強,缺乏安全知,冒險,是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、x x x,x x有限公司、董事長,未切實履行監(jiān)督,對此起事故的發(fā)生負主要領導責任,建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x,x x有限公司經理,未切實履行安全生產監(jiān)督管理職責,對此起事故的發(fā)生負重要領導責任,建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x,x x 有限公司結構工場場長,未切實履行安全生產監(jiān)督管理職責,建議對其給予x仟元罰款。
4、x x 有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全,安全管理混亂,職工缺乏安全教育,導致此起事故發(fā)生,建議對x x 有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關責任人,由企業(yè)按其所應承擔的責任另行處理。 五、預防事故重復發(fā)生的措施
1、x x有限公司,要認真學習安全生產法律、法規(guī),加強本公司工作,建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規(guī)程,配備滿足安全工作需要的安全管理人員,夯實安全基礎工作,提高安全管理水平。
2、x x有限公司,要加強各工場、班組的安全建設和安全管理,明確責任,加強對全體員工的安全教育,提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司,要認真吸取此起事故血的教訓,舉一反三,在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動,防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產及安全法規(guī)意識,完善各項制度和措施,防止種類事故發(fā)生。
附件:
1、調查人員名單(簽字)
2、事故有關材料
3、現(xiàn)場照片 事故調查組 x年x月x日
安全事故分析報告范文篇六
一、引言
事故發(fā)生時間、地點、事故單位、事故類別、事故性質及人員傷亡和直接經濟損失等事故基本情況概述;
二、事故單位概況:
事故單位成立時間、注冊地址、所有制性質、隸屬關系、經營范圍、證照情況、勞動組織及工程(施工)情況等(礦山企業(yè)還應包括可采儲量、生產能力、開采方式、通風方式及主
要災害等情況)。
三、事故發(fā)生、搶救及應急行動情況
(一)事故經過
事故發(fā)生過程、主要違章事實、事故后果等。
(二)事故報告、搶救、搜救及政府應急行動情況 四、事故原因及性質
(一)事故原因:
1.直接原因;
2.間接原因。
(二)事故性質
五、責任認定及處理建議
事故責任者的基本情況(姓名、職務、主管工作等)、責任認定事實、責任追究的法律依據(jù)及處理建議,并按以下順序排列: (一)移送司法機關處理的;
(二)給予黨紀政紀處分或經濟處罰的;
(三)對事故單位的處罰建議。
六、整改措施和建議
主要從技術和管理等方面對相關部門和事故單位提出整改措施及建議,并對公司有關部門在制定制度、規(guī)程等方面提出建議。 七調查報告附件:
(一) 事故造成的傷亡人員基本情況及直接經濟損失情況
1、傷亡人員基本情況:姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓教育及個人資質情況(安全生產資格證、特種作業(yè)人員上崗證等)。
2、直接經濟損失情況:
人身傷亡后所支出的費用:醫(yī)療費用(含護理費用) 、喪葬及撫恤費用補助及救濟費用、歇工工資。
善后處理費用:處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用。
財產損失價值:固定資產損失價值、流動資產損失價值。
(二)現(xiàn)場勘驗、技術鑒定以及物證、證人材料
1、現(xiàn)場調查記錄、事故現(xiàn)場的設備、作業(yè)環(huán)境狀況;
2、拍攝有關的痕跡和物件的照片(音像資料),繪制有關處所的示意圖(事故圖)等;
3、有資質的部門出具的技術鑒定結論和試驗報告;
4、與事故有關的物證、人證材料和事故責任者的自述材料;
5、發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料; 6、有關事故的通報、簡報及文件;
7、其他需要載明的事項及事故有關的情況。
(三)規(guī)章制度及組織體系
1、有關規(guī)章制度及執(zhí)行情況;設計工藝技術等資料;
2、事故單位安全生產保證體系和組織機構;
3、事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況。
(四)傷亡鑒定證明
1、醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書(死亡證明或出院證明);
2、公安部門死亡通知書(或法醫(yī)鑒定書);
3、勞動和社會保障部門(傷殘鑒定證明);
4、善后處理協(xié)議與公證書。
篇三 醫(yī)療事故糾紛分析調查報告
醫(yī)療事故糾紛分析調查報告
在醫(yī)療行業(yè)中,糾紛是很正常的一種表現(xiàn)形式,而在這糾紛中,我們要做的是要盡量的和解。小編今天剛好整理了一份醫(yī)療事故糾紛分析報告,大家可以一起來看看情況。
醫(yī)療糾紛發(fā)生原因分析通過對深圳市某醫(yī)院2008年6月到2011年6月3年間的87例醫(yī)患糾紛案例進行逐一的分析,然后提煉出引起糾紛發(fā)生的共性原因,歸納為六個方面:
(1)業(yè)務水平不足。主要包括技術水平或經驗欠缺、漏診或誤診、適應癥或治療考慮不當、用藥不當、低級失誤等。
(2)診療效果不佳。包括手術或治療效果差、治死、殘廢、延長住院時間、增加痛苦等。
(3)管理環(huán)節(jié)疏漏。包括溝通告知不完善、設備或器械故障等。
(4)職業(yè)道德缺失。包括工作不認真、責任心不強、違反醫(yī)療相關制度規(guī)范、對病人不負責、態(tài)度生硬等。
(5)并發(fā)癥和醫(yī)療意外。包括病情突變、輸血輸液反應、藥物不良反應、過敏反應、院內感染、麻醉意外等。
(6)治療或搶救不及時。包括未及時安排治療、病情變化未及時發(fā)現(xiàn)、延誤最佳搶救時機等。
醫(yī)療糾紛的發(fā)生特點
此次調查結果顯示:在87例醫(yī)療糾紛案例中,外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)和發(fā)生率都遠高于其他科室。在其下轄科室中又以骨科、耳鼻喉-頭頸外科、肝膽外科、泌尿外科發(fā)生糾紛較多,且絕大多數(shù)與手術有關。由此可見,手術操作的不確定性、即風險性仍是醫(yī)療糾紛的主要矛盾。外科作為一級學科,其下轄科室多,病種多,急癥多、術后感染多、病情復雜。外科的治療效果往往較為直觀,患者對診療效果的過高期望,以及醫(yī)患雙方溝通不力等一些繁雜因素,導致了外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生率居高不下。
婦產科一直是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室,婦產科尤其是產科的醫(yī)療糾紛與其他科室的醫(yī)療糾紛有很大的不同,一是產婦的醫(yī)療和處理都涉及到胎兒安全,甚至關系到胎兒的生命,責任重大。二是到醫(yī)院生小孩是一個高興的事,一旦出現(xiàn)意外,本人和家屬的情緒波動大,不容易調解。患者及家屬懷著焦急和期盼的心情來到醫(yī)院,就是希望治好病,解除痛苦,希望醫(yī)生技術高超,醫(yī)到病除。由于妊娠分娩的特殊性、復雜性和現(xiàn)代醫(yī)學的局限性,妊娠分娩仍然存在許多風險,如母胎并發(fā)癥和不良妊娠結局的可能性,甚至危及母嬰的生命安全。一些無法在產前檢出的疾病,一旦在新生兒身上被發(fā)現(xiàn),容易導致糾紛。婦產科的護理工作涉及孕產婦和嬰兒,對醫(yī)療護理服務的需求較高,難以滿足。當醫(yī)療結局與患者的期望出現(xiàn)差距時,往往導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
此次調查結果顯示數(shù)量排在后面的內科,賠付金額是排前列。在其下轄科室中又以心內科發(fā)生糾紛最多。內科醫(yī)療糾紛反映在診斷上的特點是初診時容易誤診漏診,或者住院期間猝死。內科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主,診斷思路有一定難度,因此漏診誤診容易發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)或糾正不及時,常常釀成重大糾紛。內科糾紛也常發(fā)生在對治療認識上的分歧。多發(fā)生在急危重病員和疑難復雜病員治療過程中,與及出現(xiàn)危重情況后的醫(yī)患溝通、處缺乏技巧。
醫(yī)療糾紛的影響因素
在案例分析的過程中,我們將醫(yī)療糾紛產生的原因歸納為業(yè)務水平不足、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏、職業(yè)道德缺失、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、治療或搶救不及時這六個方面。事實上,產生醫(yī)療糾紛的原因紛繁復雜,不僅有院方的管理和技術因素,也有社會、經濟、文化、法律與患方的因素。因此,我們按照原因的產生源頭將其取二大類進行討論。
一、醫(yī)療糾紛與患方因素患方法律意識的增強。隨著人們的文化水平的提高,患者的法律意識也有了空前的提高,在就醫(yī)過程當中,醫(yī)務人員不恰當?shù)囊痪湓捇虿灰?guī)范的一個操作都能使患者或家屬看作是一個對其權利的侵犯,而引起醫(yī)療糾紛。
患方對醫(yī)療知識認知不足。醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性較強,使得醫(yī)患雙方的知識不對等。醫(yī)學科學有諸多的未知性,很多的醫(yī)療行為具有不可避免的侵襲性。在這種情況下,由于患方缺乏對醫(yī)療行業(yè)的了解,也會引發(fā)醫(yī)療糾紛。如患方對疾病本身可能產生的合并癥、后遺癥,對手術或操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,對某些不良后果,以及對醫(yī)療過程中可能會發(fā)生的醫(yī)療意外等不理解,認為上述不良后果的發(fā)生是醫(yī)務人員的過錯造成,要求醫(yī)療機構承擔責任。而對于有些疾病,以現(xiàn)有醫(yī)學水平,醫(yī)務人員盡最大努力也無法完全治愈。如果患方對醫(yī)療結果期望值過高,就會對結果產生極大的失望,不能接受現(xiàn)實,從而與醫(yī)療機構或醫(yī)務人員產生糾紛。
二、醫(yī)療糾紛與院方因素從醫(yī)院內部來看,導致醫(yī)療糾紛的原因有業(yè)務水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失、治療或搶救不及時、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏等。
帕累托圖分析的結果顯示:在這些原因中,業(yè)務水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失是導致醫(yī)療糾紛的主要原因。
(一)業(yè)務水平不足醫(yī)務人員是醫(yī)療服務的直接提供者,醫(yī)務人員水平的高低直接影響到醫(yī)療服務的質量和病人的安危。
醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示:有28例醫(yī)療糾紛是因為業(yè)務水平不足所致,占所有原因的32.18%,在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第一。醫(yī)務人員業(yè)務水平不足主要體現(xiàn)在:臨床經驗不足,對某些疾病診斷、鑒別認識不清,未能及時會診或適應癥考慮不當;對疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復雜性、風險性認識不夠,缺乏操作經驗,不能有效地防范和減少并發(fā)癥;缺乏藥理知識,用藥不當,藥物用法用量不準確,未能采取防范藥物副作用的有效措施;不能正確理解或簡單照搬檢查報告結果,不結合臨床實際情況,造成漏診誤診。
(二)并發(fā)癥與醫(yī)療意外并發(fā)癥是醫(yī)療損害賠償糾紛中常見的損害后果之一,對此應當高度重視。
醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示:有16例醫(yī)療糾紛是因為并發(fā)癥與醫(yī)療意外所致,占所有原因的18.39%,在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第二。并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過程中,發(fā)生了與這種疾病治療行為有關的另一種或幾種疾病。并發(fā)癥包括可以避免的并發(fā)癥和不可避免的并發(fā)癥,作這樣的區(qū)分在法律上是有很大意義的。如果醫(yī)務人員已經盡到了注意義務仍無法避免并發(fā)癥的發(fā)生,則在主觀上不存在過錯,醫(yī)院不需要承擔賠償責任。如果醫(yī)務人員未盡到注意義務,導致本可以避免的并發(fā)癥出現(xiàn),其在主觀上存在過錯,并且和患者的損害后果存在因果關系,則醫(yī)院需要承擔相應的賠償責任?;颊叩结t(yī)院就診希望得到良好的醫(yī)治,
但現(xiàn)代醫(yī)學水平尚未達到人們預期的目標,在治療過程中有許多不盡人意的地方,治療后常常產生一些難以避免的并發(fā)癥和后遺癥,但病人及家屬不理解,認為是醫(yī)院的過錯,花錢來醫(yī)院治病就應當治好。盡管在治療之前醫(yī)師會向患者及其家屬告之可能發(fā)生的并發(fā)癥,在手術同意書上認定簽字,履行了告知義務,但有的患者出現(xiàn)并發(fā)癥后仍然找醫(yī)院麻煩,要求繼續(xù)免費治療或到要醫(yī)院作經濟賠償。
(三)職業(yè)道德缺失醫(yī)療糾紛的原因除醫(yī)療機構確實存在有技術缺陷和管理缺陷外,也與醫(yī)務人員的職業(yè)道德缺失有關。
醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示:有12例醫(yī)療糾紛是因為職業(yè)道德缺失所致,在所有原因中占13.79%,位居醫(yī)療糾紛原因順位第三。醫(yī)務人員職業(yè)道德缺失主要表現(xiàn)在:工作不認真、責任心不強、規(guī)章制度不嚴格執(zhí)行、對病人不負責、態(tài)度生硬等。醫(yī)生的職業(yè)道德和其他職業(yè)者相比,具有更特殊的重要性。醫(yī)療過程中的任何一點差錯疏漏都可能對病人的健康帶來不良的后果,而不良后果發(fā)生后,患者及其家屬很難識別是疾病本身還是醫(yī)療錯誤造成的后果,往往將原因歸咎于醫(yī)方。一旦醫(yī)務人員存在工作不認真,未嚴格執(zhí)行規(guī)章制度,缺乏急病人之所急、想病人之所想的責任感,對病人的疾苦反應冷淡,對病人的提問缺少耐心,就極易被患方抓住把柄,導致糾紛的產生。
對策及建議
一、醫(yī)患溝通形式與途徑溝通具有交流信息,傳播情感和調節(jié)行為三大功能,是建立良好的醫(yī)患關系的重要手段,溝通必須注意:
1、語言溝通的原則
(1)尊重患者;
(2)有針對性;
(3)及時反饋;
2、語言溝通的技巧醫(yī)患溝通最重要的是醫(yī)護人員的態(tài)度。必須誠懇、平易近人,有幫助患者減輕痛苦和促進康復的愿望和動機,充分體現(xiàn)為患者服務的精神。
(1)傾聽;這是最基本也是最重要的一項技巧,耐心、專心、關心地傾聽患者的闡述。
(2)接受無條件地接受。
(3)肯定肯定患者的感受。
(4)澄清了解事情的發(fā)展經過,以及事件整個過程中患者的情感反應。
(5)善于提問大體上有兩種方式:一是“封閉式”提問;二是“開放式”提問。我們常常用“有限開放式”提問。
二、與特殊患者的溝通
1、與預后不良患者的溝通技巧如重度殘疾、惡性腫瘤、急危重癥、慢性疾病。應充分表達同情心及正向的態(tài)度,以中性的立場為患者謀求最佳的位。心理上的支持非常重要,積極調整患者的情緒,引導患者客觀面對自己的病情,激勵他們高尚的抗病動機。同時要耐心傾聽他們的陳述。
2、疑病癥傾向的患者,這類患者的主訴多,但相應的檢查不支持他們的主訴,同時他們往往報怨醫(yī)生和工作人員,要及時建議他們看心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生或請心理醫(yī)生會診。
3、充滿憤怒的患者,這類患者情緒不穩(wěn)定,容易和他人沖突,具有對抗心理。這類患者一般多因生病、個人目標受到挫折、生活壓力無法排解、人格異常等原因所致。我們在工作中應以坦誠的態(tài)度表達積極協(xié)助意向,并設法找出患者挫折及壓力的來源加以引導,我們要避免反轉移行為的發(fā)生。
4、依賴性強的患者,這類患者主觀能動性差,所有的問題都依賴醫(yī)生解決,認為醫(yī)生可以給予無限制的'幫助,因此經常糾纏醫(yī)生,使醫(yī)生只有應付,最后導致醫(yī)患關系惡化。所以我們在早期就應認識到,患者的人格問題,或是一種精神疾病的問題,學會保護自我。從這種關系中退出或建議到相關醫(yī)療機構就診。
5、依賴性強的患者,這類患許多研究證實,內科病房中大約1/4的患者有各種心理障礙。在門診患者中,約有15%內科明確診斷的患者與心理障礙有關,而40%未明確診斷的患者可能為心理障礙。就診、治療、出院等就醫(yī)過程均時刻影響患者的心理狀態(tài)。這些心理問題在臨床各科中也普遍存在,因此臨床醫(yī)生在診治患者時,應該注意這些身心反應,才能使患者身體及心理健康全面恢復。
6、患者主觀能動性差,所有的問題都依賴醫(yī)生解決,認為醫(yī)生可以給予無限制的幫助,因此經常糾纏醫(yī)生,使醫(yī)生只有應付,最后導致醫(yī)患關系惡化。所以我們在早期就應認識到,患者的人格問題,或是一種精神疾病的問題,學會保護自我。從這種關系中退出或建議到相關醫(yī)療機構就診。
三、推行并完善臨床路徑管理
臨床路徑(clinical pathway,cp)是醫(yī)院管理者用來改善服務質量及控制醫(yī)療成本的方法之一,它是指對服務對象健康負責的所有人員,包括臨床醫(yī)學專家、護理專家、藥學專家、心理學專家、營養(yǎng)師、檢驗人員以及行政管理人一員等,聯(lián)合為某一特定的診斷、治療而制訂的一套最佳的、標準化的服務與管理模式,其內容是根據(jù)不同疾病、不同手術、不同醫(yī)院、不同科室和不同專業(yè)人員而有不同的服務項目內容,一般應包括預期效果、評估、多學科服務措施、病人及其家屬的相關教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃等內容。
臨床路徑的實施涉及計劃準備、臨床路徑制訂、實施檢查和評價改進等步驟臨床路徑在國外經過20多年的發(fā)展、應用和研究,其提高醫(yī)療質量、控制醫(yī)療費用的作用已得到廣泛的肯定。事實上,臨床路徑的使用也證明,它可以降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生,也可以降低不當治療的危險。許多醫(yī)療糾紛的發(fā)生都是因為醫(yī)護人員經驗欠缺和對病人醫(yī)護過程中治療及處不當造成的。臨床路徑由于以證醫(yī)學為依據(jù)制定了合理的醫(yī)護標準,明確了醫(yī)護人員工作的要求,再者,變異的記錄也是臨床路徑重要的一面,假如醫(yī)師的處理偏離了路徑的建議,原因必須小心記錄,不僅可以提醒醫(yī)護人員所遺漏的醫(yī)療處,而且還可以成為醫(yī)療糾紛發(fā)生時很重要的證據(jù)。
篇四 公文寫作:工傷事故分析報告怎么寫?
一般來說在公司工作的時候,所產生的身體損害,大多數(shù)都可以被認定為工傷,從而啟動工傷認定程序,因此在認定工傷的過程中,自然就會牽扯到較多的法律問題,那么今天就跟小編一起來看看工傷事故分析報告怎么寫以及相關問題的解答是怎樣的吧!
工傷事故分析報告怎么寫?
企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則中華人民共和國國家標準gb6442—86
(國家標準局1986年5月31日發(fā)布1987年2月1日起實施)
本標準是勞動安全管理的基礎標準,是對企業(yè)職工在生產勞動過程中發(fā)生的傷亡事故(含急性中毒事故)進行調查分析的依據(jù)。
調查分析的目的是:掌握事故情況,查明事故原因,分清事故責任,擬定改進措施,防止事故重復發(fā)生。
1、名詞、術語
傷亡事故是指企業(yè)職工在生產勞動過程中,發(fā)生的人身傷害、急性中毒。
2、事故調查程序
死亡、重傷事故,應按如下要求進行調查。輕傷事故的調查,可參照執(zhí)行。
2.1現(xiàn)場處理
2.1.1事故發(fā)生后,應救護受傷害者,采取措施制止事故蔓延擴大。
2.1.2認真保護事故現(xiàn)場,凡與事故有關的物體、痕跡、狀態(tài),不得破壞。
2.1.3為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時,必須做好現(xiàn)場標志。
2.2物證搜集
2.2.1現(xiàn)場物證包括:破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。
2.2.2在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應貼上標簽,注明地點、時間、管理者。
2.2.3所有物件應保持原樣,不準沖洗擦拭。
2.2.4對健康有危害的物品,應采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。
2.3事故事實材料的搜集
2.3.1與事故鑒別、記錄有關的材料a.發(fā)生事故的單位、地點、時間;b.受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式;c.受害人和肇事者的技術狀況、接受安全教育情況;d.出事當天,受害者和肇事者什么時間開始工作、工作內容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置);e.受害人和肇事者過去的事故記錄。
2.3.2事故發(fā)生的有關事實a.事故發(fā)生前設備、設施等的性能和質量狀況;b.使用的材料,必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析;c.有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況;d.關于工作環(huán)境方面的狀況;包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質取樣分析記錄;e.個人防護措施狀況:應注意它的有效性、質量、使用范圍;f.出事前受害人和肇事者的健康狀況;g.其它可能與事故致因有關的細節(jié)或因素。
2.4證人材料搜集要盡快被調查者搜集材料。對證人的口述材料,應認真考證其真實程度。
2.5現(xiàn)場攝影
2.5.1顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。
2.5.2可能被清除或被踐踏的痕跡:如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕,火災引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。
2.5.3事故現(xiàn)場全貌。
2.5.4利用攝影或錄相,以提供較完善的信息內容。
2.6事故圖報告中的事故圖,應包括了解事故情況所必需的信息。如:事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。
3、事故分析
3.1事故分析步驟
3.1.1整理和閱讀調查材料。
3.1.2按以下七項內容進行分析:見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》(gb6441—86)附錄a。a.受傷部位b.受傷性質c.起因物d.致害物e.傷害方式f.不安全狀態(tài)g.不安全行為
3.1.3確定事故的直接原因。
3.1.4確定事故的間接原則。
3.1.5確定事故的責任者。
3.2事故原因分析
3.2.1屬于下列情況者為直接原因。
3.2.1.1機械、物質或環(huán)境的不安全狀態(tài);見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》gb6441—86附錄a—a6不安全狀態(tài)。3.2.1.2人的不安全行為:見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》gb6441—86附錄a—a7不安全行為。
3.2.2屬于下列情況者為間接原因。
3.2.2.1技術和設計上有缺陷——工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計,施工和材料使用存在問題;
3.2.2.2教育培訓不夠,未經培訓,缺乏或不懂安全操作技術知識;
3.2.2.3勞動組織不合理;
3.2.2.4對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤;
3.2.2.5沒有安全操作規(guī)程或不健全;
3.2.2.6沒有或不認真實施事故防范措施;對事故隱患整改不力;
3.2.2.7其它。
3.2.3在分析事故時,應從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。再分清主次,進行責任分析。
3.3事故責任分析
3.3.1根據(jù)事故調查所確認的事實,通過對直接原因和間接原因的分析,確定事故中的直接責任者和領導責任者;
3.3.2在直接責任和領導責任者中,根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用,確定主要責任者;
3.3.3根據(jù)事故后果和事故責任者應負的責任提出處理意見。
4、事故結案歸檔材料在事故處理結案后,應歸檔的事故資料如下:
4.1職工傷亡事故登記表;
4.2職工死亡、重傷事故調查報告書及批復;
4.3現(xiàn)場調查記錄、圖紙、照片;
4.4技術鑒定和試驗報告;
4.5物證、人證材料;
4.6直接和間接經濟損失材料;
4.7事故責任者的自述材料;
4.8醫(yī)療部門對傷亡人員診斷書;
4.9發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料;
4.10處分決定和受處分人員的檢查材料;
4.11有關事故的通報、簡報及文件;
4.12注明參加調查組的人員姓名、職務、單位。
看到這里,小編相信你也了解了相關的知識內容了,因此在發(fā)生了工傷事故的時候,在填寫或書寫相關的法律文書時,一定注意其中的文書要求是怎樣的。
篇五 交通事故的分析報告
交通事故的分析報告
一、水上交通事故概況
20xx年,溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件,無人員傷亡,沉船3艘,直接經濟損失349.67萬元(估計)。與20xx年相比,事故件數(shù)下降了75%,死亡人數(shù)下降100%,沉船艘數(shù)下降63%,直接經濟損失上升632%。事故四項指標呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢,轄區(qū)安全形勢相對穩(wěn)定。
其中,運輸船舶達到一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件,無人員傷亡,沉船2艘,直接經濟損失346.27萬元,與20xx年相比,事故件數(shù)下降了60%,死亡人數(shù)下降100%,沉船艘數(shù)下降60%,直接經濟損失上升1302%,一般以上等級事故四項指標呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢。
二、水上交通事故特點
(一)沿海貨船事故多
轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中,與沿海貨船相關的事故就有2起,占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計,沿海貨船共發(fā)生事故2艘,沉船2艘,各占事故船舶的67%。因此,要進一步加強對沿海貨船的管理。
(二)事故水域分布
今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起,各占事故總件數(shù)的33%,水域分布相對均勻。
(三)觸損事故多
全年共發(fā)生觸損事故2起,占事故總數(shù)的67%;碰撞事故1件,占事故總數(shù)的33%。
(四)事故發(fā)生時間相對集中
按月份統(tǒng)計,8月份事故件數(shù)最多,共2件,占全年事故件數(shù)的67%;10月份1件,占全年事故件數(shù)的33%;其他月份無事故。
(五)等級以上的事故比率明顯增加
今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中,重大事故2起,占事故總件數(shù)的67%,小事故1起,占事故總件數(shù)的33%,等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、水上交通事故分布情況(運輸船)
四、事故原因分析
從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來看,主要是船員主觀方面失誤造成的,但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有一定的關系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來看,造成事故的原因是多方面的,也是復雜和綜合的。但針對轄區(qū)20xx年度所發(fā)生的事故,究其根源,主要有以下幾方面原因。
(一)主觀原因
船員文化素質較低,駕駛技能差,安全意識淡薄,沒有樹立“我要安全”的安全觀,是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為:
1、船員值班疏忽,沒有謹慎駕駛
船員值班疏忽和沒有謹慎駕駛,最容易造成事故,主要表現(xiàn)為船舶航行中瞭望疏忽,及發(fā)現(xiàn)船舶重要設備存在安全隱患時,沒有引起足夠重視而繼續(xù)冒險航行等。如8月4日,“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故,主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中,船員瞭望疏忽,在碰撞前一直沒有發(fā)現(xiàn)對方船所導致的。8月23日,“靜濤16”觸礁沉沒事故,其觸礁的直接原因就是船長發(fā)現(xiàn)舵機存在安全隱患后,沒有及時選擇安全水域錨泊檢查,而繼續(xù)冒險航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當
船員缺乏基本航海技能,在實際操縱過程中,沒有根據(jù)船舶自身操作性能及周圍環(huán)境情況等,及早采取防范措施,最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故,與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝,結合船舶自身性能和當時水域情況,提早調整船位有直接的關系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故,在船舶觸礁后,經檢查,發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進水,船長在沒有判斷船舶當時是否存在沉沒危險和灘涂陡峭情況下,就采取全速沖灘,是導致船舶沉沒,損失擴大的原因。
3、橋梁業(yè)主安全意識淡薄
隨著溫州經濟的`不斷發(fā)展,轄區(qū)水域橋梁不當增多,個別橋梁業(yè)主存在安全意識淡薄,對橋涵標的維護存在疏忽,沒有保證橋涵標正常發(fā)光,給船舶及早辨別通航孔帶來一定的影響,容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故,與大橋橋涵標沒有正常發(fā)光也有因果關系。
4、船公司沒有正確履行管理責任
船公司在船舶安全生產中負有特殊的作用,由于船公司管理的疏忽,往往是船舶交通事故的內在原因。如個別船公司沒有按照有關規(guī)定落實各項安全制度和措施,平時缺乏對船員的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故,不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。
(二)客觀原因
航行中發(fā)生意外機器故障,是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故,與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂,導致舵機失控,存在一定的因果關系。
五、安全管理建議和對策
針對我處轄區(qū)今年發(fā)生的事故統(tǒng)計和原因分析,為今后更好地預防事故發(fā)生,我們認為,要動員社會各界力量,從建立長效管理機制出發(fā),狠抓源頭管理,通過提高船員綜合素質、加強對船公司的監(jiān)督和指導、加強執(zhí)法力度等措施或方法,全面消除各種事故隱患,保障航道安全暢通,確保轄區(qū)安全形勢穩(wěn)定。具體建議如下:
(一)加強船員安全教育和操縱等技能訓練
船員的因素,是安全管理的關鍵因素,也是造成事故的主要因素,因此,要從根本上減少事故的發(fā)生,提高船員的綜合素質是首要任務。目前由于船員法制觀念淡薄,安全意識差,缺乏基本的航海技能等,經常出現(xiàn)值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此,加強船員法制安全教育和操縱等技能訓練工作仍是安全工作的重點內容。加強船員管理可從下列幾方面著手:
1、各航運公司要認真開展安全宣傳教育工作,定期組織召開安全專題分析會,使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓,以提高船員遵紀守法和安全意識。要認真落實船員后續(xù)教育工作,教育活動每年不少于24小時,教育中要注重對船員的基本操作能力和應急技能的培訓,以全面提高船員綜合素質。
2、在今后的船員培訓工作中,要注重對船員法律、法規(guī)和安全意識的教育,使船員及早樹立“安全第一”的思想意識,同時還要加強對船員應急駕駛技能的培訓。
3、相關部門要加強對船公司開展船員后續(xù)教育工作的指導和監(jiān)督力度,防止船公司搞形式或走過場。
4、嚴格執(zhí)法,加大對事故責任船員或有違法行為船員的處罰力度。
(二)繼續(xù)加強運砂船管理
今年轄區(qū)運砂船事故只占事故船舶總數(shù)的17%,與往年相比,有了很大幅度的下降,同時,往年的死人事故基本有運砂船導致,今年轄區(qū)保持零死亡的良好勢態(tài),與加大運砂船管理密切相關,因此,繼續(xù)加大運砂船管理尤其重要。管理中,要不斷總結和探索管理新方法,同時,還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選擇船員時要嚴格把關,在確保船員適任的同時,還要合理安排值班船員,保證船員得到充分的休息,防止疲勞值班等原因產生船員值班疏忽。
2、特別是要嚴格執(zhí)行溫州海事局《關于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件,要求船員在航行、作業(yè)時穿著救生衣,以提升船員自我保護能力。
3、船舶須途經復雜航段時,如施工水域和存在較大風浪水域等,駕駛員不要擅自冒險航行,特別是夜間,駕駛員首先應詳細了解航道情況,以便提早采取防范措施,同時還要使用安全航速,謹慎駕駛。
4、海事等相關部門要加強巡查力度,采用日常管理和突擊檢查相結合的方式,加大力度打擊運砂船超載等違法行為,對存在違法行為的運砂船,要按照從嚴、從快的原則,依法給予行政處罰。建議砂石開采公司繼續(xù)實行對違法給予運砂船裝載,造成運砂船超載的挖砂船采取相應的措施。
5、要充分利用相關課題研究成果,通過“鏈網工程”,發(fā)揮各職能部門的作用,齊抓共管,以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點,同時在運砂船運輸生產的其他各環(huán)節(jié)上,也予以嚴打和施壓,以全面杜絕運砂船違法、違章行為。
(三)改善通航環(huán)境,提供優(yōu)質服務
轄區(qū)航道復雜,橋梁多,航道綜合治理措施沒有與港口航運業(yè)發(fā)展同步進行,加上個別業(yè)主單位對橋涵標維護存在疏忽,因此,轄區(qū)通航環(huán)境不容樂觀。為此,就如何改善轄區(qū)通航環(huán)境,建議如下:
1、港口管理部門應及時進行航道綜合規(guī)劃和治理,改善港口通航環(huán)境。
2、各業(yè)主單位要提高安全意識,嚴格按照“兩防”等要求,切實加強對橋區(qū)和施工水域助航標志的設置和維護,確保助航標志處于正常狀態(tài)。
3、在目前情況下,相關部門或船舶代理單位應提高服務質量,應主動向外籍港船舶提供咨詢服務。
4、各重點工程施工單位要切實加強現(xiàn)場管理,在重要時段要派人實施連續(xù)職守,同時,各單位要配置相關的宣傳器材,加強對過往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作,對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為,要進行嚴厲的打擊,進一步維護好轄區(qū)的通航環(huán)境。
(四)嚴格船舶機械設備的檢查和保養(yǎng)工作
航行中,因船舶機械等設備意外故障而引發(fā)的事故也屢見不鮮,嚴格按規(guī)定做好船舶機械設備的檢查和保養(yǎng)工作,是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視,嚴格按有關規(guī)定,認真履行好自己的職責,仔細做好對機械設備的定期檢查和開航前檢查等工作,對發(fā)現(xiàn)的缺陷,應及時糾正,不得存在半點僥幸心理,確保船舶航行安全。
(五)加大對船公司行業(yè)管理
目前許多船公司以掛靠經營為主,公司對船舶的實際營運情況和船員配備情況了解甚少,缺乏一套有針對性的管理辦法和措施,無法壓束船舶各種活動,帶來諸多不安全因素。建議交通主管部門加強對船公司的行業(yè)管理,同時海事機構也要加強對船公司監(jiān)督檢查,以幫助公司完善各種安全管理辦法和措施,并全面予以落實,切實提高其管理水平。
篇六 工傷事故分析報告
工傷事故分析報告
工傷事故分析報告是為了總結此次工傷事故發(fā)生的原因,自查是否還存在類似安全隱患并制定改正措施等等,接下來我們就來看看國家標準局對工傷事故分析報告書寫的具體要求,希望對大家能有所幫助!
工傷事故分析報告怎么寫
企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則中華人民共和國國家標準gb6442—86
(國家標準局1986年5月31日發(fā)布1987年2月1日起實施)
本標準是勞動安全管理的基礎標準,是對企業(yè)職工在生產勞動過程中發(fā)生的傷亡事故(含急性中毒事故)進行調查分析的依據(jù)。
調查分析的目的是:掌握事故情況,查明事故原因,分清事故責任,擬定改進措施,防止事故重復發(fā)生。
1名詞、術語
傷亡事故是指企業(yè)職工在生產勞動過程中,發(fā)生的人身傷害、急性中毒。
2事故調查程序
死亡、重傷事故,應按如下要求進行調查。輕傷事故的調查,可參照執(zhí)行。
2.1現(xiàn)場處理
2.1.1事故發(fā)生后,應救護受傷害者,采取措施制止事故蔓延擴大。
2.1.2認真保護事故現(xiàn)場,凡與事故有關的物體、痕跡、狀態(tài),不得破壞。
2.1.3為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時,必須做好現(xiàn)場標志。
2.2物證搜集
2.2.1現(xiàn)場物證包括:破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。
2.2.2在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應貼上標簽,注明地點、時間、管理者。
2.2.3所有物件應保持原樣,不準沖洗擦拭。
2.2.4對健康有危害的物品,應采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。
2.3事故事實材料的搜集
2.3.1與事故鑒別、記錄有關的材料a.發(fā)生事故的單位、地點、時間;b.受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式;c.受害人和肇事者的技術狀況、接受安全教育情況;d.出事當天,受害者和肇事者什么時間開始工作、工作內容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置);e.受害人和肇事者過去的事故記錄。
2.3.2事故發(fā)生的有關事實a.事故發(fā)生前設備、設施等的性能和質量狀況;b.使用的材料,必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析;c.有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況;d.關于工作環(huán)境方面的狀況;包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的'有毒、有害物質取樣分析記錄;e.個人防護措施狀況:應注意它的有效性、質量、使用范圍;f.出事前受害人和肇事者的健康狀況;g.其它可能與事故致因有關的細節(jié)或因素。
2.4證人材料搜集要盡快被調查者搜集材料。對證人的口述材料,應認真考證其真實程度。
2.5現(xiàn)場攝影
2.5.1顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。
2.5.2可能被清除或被踐踏的痕跡:如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕,火災引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。
2.5.3事故現(xiàn)場全貌。
2.5.4利用攝影或錄相,以提供較完善的信息內容。
2.6事故圖報告中的事故圖,應包括了解事故情況所必需的信息。如:事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。
3事故分析
3.1事故分析步驟
3.1.1整理和閱讀調查材料。
3.1.2按以下七項內容進行分析:見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》(gb6441—86)附錄a。a.受傷部位b.受傷性質c.起因物d.致害物e.傷害方式f.不安全狀態(tài)g.不安全行為
3.1.3確定事故的直接原因。
3.1.4確定事故的間接原則。
3.1.5確定事故的責任者。
3.2事故原因分析
3.2.1屬于下列情況者為直接原因。
3.2.1.1機械、物質或環(huán)境的不安全狀態(tài);見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》gb6441—86附錄a—a6不安全狀態(tài)。3.2.1.2人的不安全行為:見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》gb6441—86附錄a—a7不安全行為。
3.2.2屬于下列情況者為間接原因。
3.2.2.1技術和設計上有缺陷——工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計,施工和材料使用存在問題;
3.2.2.2教育培訓不夠,未經培訓,缺乏或不懂安全操作技術知識;
3.2.2.3勞動組織不合理;
3.2.2.4對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤;
3.2.2.5沒有安全操作規(guī)程或不健全;
3.2.2.6沒有或不認真實施事故防范措施;對事故隱患整改不力;
3.2.2.7其它。
3.2.3在分析事故時,應從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。再分清主次,進行責任分析。
3.3事故責任分析
3.3.1根據(jù)事故調查所確認的事實,通過對直接原因和間接原因的分析,確定事故中的直接責任者和領導責任者;
3.3.2在直接責任和領導責任者中,根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用,確定主要責任者;
3.3.3根據(jù)事故后果和事故責任者應負的責任提出處理意見。
4事故結案歸檔材料在事故處理結案后,應歸檔的事故資料如下:
4.1職工傷亡事故登記表;
4.2職工死亡、重傷事故調查報告書及批復;
4.3現(xiàn)場調查記錄、圖紙、照片;
4.4技術鑒定和試驗報告;
4.5物證、人證材料;
4.6直接和間接經濟損失材料;
4.7事故責任者的自述材料;
4.8醫(yī)療部門對傷亡人員診斷書;
4.9發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料;
4.10處分決定和受處分人員的檢查材料;
4.11有關事故的通報、簡報及文件;
4.12注明參加調查組的人員姓名、職務、單位。
附錄a
事故分析的技術方法(補充件)
a.1事故樹分析法(faulttreeanalysis略語為fta)又稱事故邏輯分析,對事故進行分析和預測的一種方法。事故樹分析法是對既定的生產系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導致的災害后果,按工藝流程,先后次序和因果關系繪成的程序方框圖,即表示導致事故的各種因素之間的邏輯關系。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)運行的功能問題,并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關系,提供的一種表達形式。
a.2事件樹分析(eventtreeanalysis略語為eta事件樹分析是一種歸納邏輯圖。是決策樹(decisiontree)在安全分析中的應用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā),按一定的順序,逐步分析系統(tǒng)構成要素的狀態(tài)(成功或失敗)。并將要素的狀態(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來,進行比較,以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài),從而展示事故的原因和發(fā)生條件。
篇七 乙炔瓶起火事故分析報告
乙炔瓶起火事故分析報告
一、事故時間:20xx年08月18日下午3點30分左右。
二、事故地點:
三、事故經過:
8月18日下午3點30分左右,一位后勤補給工人在換乙炔時,突然身旁另外一瓶乙炔瓶口管道爆裂,同時冒出火焰并正對施工電源,便急忙去找滅火器同時向就近的同時呼喚,班長xxx接到消息后,立即就近調派人員前往救火,很快火勢就被控制住了,但此時,乙炔瓶已被燒得滾燙,電源線也短路了還時不時的在打火,滅火器也已用光了,就在此時電源線一個打火又把火給引燃了, 同時,還把旁邊的一瓶乙炔也引燃了,所幸,此時后援部隊趕到并帶來了大量的滅火器,他們立即拿起滅火器朝著火苗根部噴去,火情迅速得到控制,在確定沒有危險的情況下,他們靠近火點,把臨近的乙炔瓶關閉并搬開。此時,消防部門也已趕到,消防人員想用噴水來給乙炔瓶降溫,被制止了,因為被燒的乙炔瓶溫度很高,此時澆水怕瓶體爆裂而引起更大的火災。整個過程從火起至火滅歷時約15分鐘,消防人員見不再有險情也撤離現(xiàn)場。
四、事故分析:
經過聽取事故當事人的描述和事故現(xiàn)場的勘察,我項目部綜合分析的情況如下:
1、 施工現(xiàn)場的安全監(jiān)護不到位,導致焊渣引燃割槍并致割槍回火而未發(fā)現(xiàn);
2、 施工班組成員的'風險分析、評估能力較差,未能及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并做好安全防護措施;
3、 班組長對施工前的安全交底工作所做的深度不夠,未能全面的、細化的傳遞安全思想,做好施工過程中各個環(huán)節(jié)的風險掌控;
4、 后勤補給人員專業(yè)知識不強,在起火的第一時間未能及時關閉氣源把火苗熄滅,錯過了滅火的最佳時機;
5、 電源保護選擇不恰當,導致電源短路仍未跳閘。
五、事故處理:
1、對事故當值班組進行全面的安全教育并給予考核1000元;
2、給予事故責任人留隊查看處分并給予500元考核
3、對事故責任人進行約談并重新三級教育并考試;
六、整改情況:
1、全面檢查、整理電焊線、氣割線
及臨時電源線,修復或更換損壞部分;
2、設定乙炔固定存放區(qū)域,做好防火、防傾倒及防打擊撞擊措施。
3、在乙炔固定存放區(qū)域安置充足的消防設施;
4、要求供給人員及時清走乙炔空瓶;
5、要求供給人員對使用中的乙炔氣瓶間隔1.5米以上存放且出氣口和安全閥的朝向不可對著其他氣瓶和設備;
6、對專職供給人員一對一教育并現(xiàn)場演練。
20xx年08月16日
篇八 交通事故分析調查報告
交通事故分析調查報告
2023年×月×日×時×分,醫(yī)院門前發(fā)生了一起出租車與摩托車相撞的嚴重交通事故,導致摩托車駕駛員死亡。十一假期末,月-日晚-點左右。-出租車公司駕駛員開出租車行至到方向,過紅綠燈后有乘客打車到大學新校址。越雙黃線違章調頭,想走大橋到路再上路。調頭時沒有觀察情況與對面正急速駛來的一輛摩托車相撞,導致摩托車駕駛員死亡,死者名為,-人,年僅歲。當晚被公安交警連人帶車一并扣留,等待處理結果。
公司出面達成協(xié)議
此次事故,駕駛員負主要責任,事故發(fā)生后,公司積極的和公安部門處理善后事宜。在二天的事故調解中,死者家屬20多人男女老幼病殘在市公安交警事故調處大隊協(xié)商賠償問題。由于死者家屬不按法律程序辦案,無法達成賠償協(xié)議。隨后又到出租車公司領導辦公室圍坐,嚴重影響了公司的正常辦公。公司領導-總、-總出面,經過五天的艱苦協(xié)商調解,終于與死者家屬的達成協(xié)議。最終賠償死者家屬22萬。
分析事故警鐘長鳴
血淋淋的事實,必須留下血淋淋的教訓!回首此次交通事故,表面上能給我們廣大的駕駛員留下最直接的教訓,就是要嚴格遵守交通規(guī)則,雙黃線違章竟然要用一條鮮活的生命作為代價!這樣的教訓足夠深刻了,這是其一。第二,透過表面看本質,駕駛員為什么會違章駕駛,全因其淡薄的交通意識和無視交通法規(guī)的態(tài)度。在出租車行業(yè)中不僅只有平時違章駕駛,這是公司出租車普遍存在的問題。由于駕駛員心抱僥幸心理,想著不會那么倒霉,但是等到發(fā)生交通事故那一刻,你還能后悔嗎?這次的教訓足夠要求駕駛員朋友,在平時的駕駛過程中必須強化交通意識,樹立嚴格遵守交通法規(guī)的態(tài)度。寧等三分不搶一秒安全行車遠離車禍是我們每個駕駛員都應該牢記的警訓。經過此次慘痛的教訓后,希望我公司廣大駕駛員從心底認識到遵守交通規(guī)則的重要性,更要時時刻刻遵守交通法規(guī)、不違章,注意行車安全,這用生命換來的教訓,必須扎根于每位駕駛員的心中,警鐘長鳴。