第1篇 醫(yī)學(xué)科未成年人就醫(yī)授權(quán)委托書范文
患者姓名: 性別: 年齡: 族別:床號(hào): 住院號(hào):
受托人: 性別: 年齡: 聯(lián)系電話:
身份證號(hào)碼: 與患者關(guān)系:
本人是________(未滿18周歲患兒)的監(jiān)護(hù)人。由于本人不能陪同患兒前來醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)診治與保健治療服務(wù),特此授權(quán)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為患兒提供必要的常規(guī)診療行為與康復(fù)治療服務(wù)。 同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托 作為我的代理人,授權(quán)其:(一)代為了解本人病情;(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),被委托人的簽字視同本人的簽字。
其中包括以下情形:
□對(duì)患兒實(shí)施康復(fù)治療以及進(jìn)行有創(chuàng)檢查、輸液等治療時(shí);
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);
□患兒屬于自費(fèi)、社保患者等費(fèi)別,為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);
□因病情需要對(duì)患兒輸注血液及血液制品時(shí);
□因病情危急需要緊急治療時(shí)
此同意書自本人在下面簽字之日起立即生效,有效期______年______月______日(如不特別注明則有效期為壹年)。
該患兒父母明白,如果該患兒家長不能前來,應(yīng)當(dāng)由代理人陪同該患兒前來接受醫(yī)療與保健治療服務(wù)。患兒父母自行承擔(dān)代理人陪同所引發(fā)的后果。
患兒父母姓名: 電話號(hào)碼
附戶口簿中患兒父母附頁的復(fù)印件 ;
第2篇 未成年人辦理港澳通行證的監(jiān)護(hù)人委托書
內(nèi)地居民因私往來香港或澳門特別行政區(qū),需要向戶口所在地的市、縣公安出入境管理部門提出申請(qǐng)。下面小編為大家整理了未成年人辦理港澳通行證監(jiān)護(hù)人委托書,希望能給你帶來幫助。
辦理港澳通行證監(jiān)護(hù)人委托書委托書
本人 (身份證號(hào): ),現(xiàn)因?yàn)閭€(gè)人原因不能到貴出入境管理處辦理港澳通行證簽注,現(xiàn)委托 (身份證號(hào): )代理本人辦理,由此產(chǎn)生的一切責(zé)任和后果由本人承擔(dān)。
特此聲明!
授權(quán)有效期:xxx年7月1日至xxx年7月31日
委托人:
被委托人:
xxx年7月1日
辦理港澳通行證監(jiān)護(hù)人委托書