事故調(diào)解協(xié)議書(15篇)

第1篇 最新交通事故調(diào)解協(xié)議書范文

范本一

甲方(肇事方)：(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址、身份證號、聯(lián)系方式;法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務、聯(lián)系人、聯(lián)系方式)或(系駕駛員)或(系車主)或(系肇事方之×)

甲方委托代理人：

乙方(受害方)：(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址、身份證號、聯(lián)系方式)或(系受害方之×)

乙方委托代理人：

丙方(調(diào)解方或見證方)：××交警大隊或(××人民調(diào)解委員會)

×年×月×日×時×分，甲方駕駛××車由××行至××縣公路××處時，與橫過公路的行人相撞，造成××的交通事故。

事故發(fā)生后，甲方通過縣公安交通警察大隊支付了乙方××元醫(yī)療費。

經(jīng)縣公安交通警察大隊××號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。

甲乙雙方經(jīng)縣公安交通警察大隊主持調(diào)解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警×同志的主持下并達成協(xié)議，此協(xié)議的調(diào)解過程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。(面試網(wǎng)www.mian4.net)

二、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性賠償給乙方損害賠償金××元人民幣，包括先前已經(jīng)支付的××元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協(xié)議簽字時，乙方通過主持調(diào)解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協(xié)議履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。

甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的××元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額××元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國家法律規(guī)定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利，以后無論甲方傷情發(fā)生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協(xié)助乙方提供相關證件、票據(jù)等資料。

四、，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后生效。雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣××元。

五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，留存于調(diào)解機關卷宗一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)：乙方簽字(手印)：

甲方委托代理人：乙方委托代理人：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

簽約時間：簽約時間：

甲方身份證復印件粘貼處：

乙方身份證復印件粘貼處：

范本二

甲方：________

乙方：________

對于20____年1月15日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的2000.00元)

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

六、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字)乙方(簽字)

年月日年月日

第2篇 事故調(diào)解協(xié)議書

甲方：______________ (身份證號碼：_____________________ )

乙方：______________(身份證號碼：_____________________ )

_______年_______月_______日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務，并支付了乙方就醫(yī)、康復冶療、生活補助、營養(yǎng)費、交通費護理費等費用共計人民幣_______元(大寫：_______元整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關法律法規(guī)的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣_______元(大寫：_______元整)。

二、在甲方支付人民幣_______元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣_______元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協(xié)助甲方提供相關證件、票據(jù)等資料。

六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：______________ 乙方：______________ 交管部門：_____________________

簽字時間： _______年_______月_______日

第3篇 事故調(diào)解協(xié)議書格式

甲方：

乙方：男漢族xx歲xx省xx縣xx鄉(xiāng)xx村人。

女漢族xx歲xx省xx縣xx鄉(xiāng)xx村人。

20xx年月日，乙方、、人乘坐甲方

縣公司的號大客車，大客車在路段發(fā)生 交通事故 ，(詳情見公交認字(20xx)第號)造成乙方人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù) 運輸合同 的有關規(guī)定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：

1、乙方于20xx年月日住院至20xx年月日出院，住院天，共花去 醫(yī)療費 ：元，住院期間 護理費 ：×=元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個月計算×=元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

2、乙方于20xx年月日住院至20xx年月日出院，住院天，共花去醫(yī)療費：元，住院期間護理費：×=元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個月計算×=元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

3、乙方、、人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

甲方：乙方：

20xx年月日

第4篇 交通事故調(diào)解協(xié)議書范本常用版

甲方：_________________身份證號：_____________

甲方委托代理人：_________身份證號：_________

乙方：_________________身份證號：_____________

乙方委托代理人：_________身份證號：_____________

______年______月____日____時____分，甲方駕駛________________號轎車由去，行至縣公路處時，與橫過公路的行人相撞，撞后，轎車駛?cè)霚蟽?nèi)，造成受傷，車輛損壞的交通事故。事故發(fā)生后，乙方通過縣公安交通警察大隊支付了甲方萬______元醫(yī)療費。經(jīng)縣公安交通警察大隊號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經(jīng)縣公安交通警察大隊主持調(diào)解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的主持下進行調(diào)解并達成協(xié)議，此協(xié)議的調(diào)解過程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭x承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

二、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金_______元人民幣，包括先前已經(jīng)支付的______元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協(xié)議簽字時，乙方通過主持調(diào)解警官支付甲方下差的________元人民幣即視為協(xié)議履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托代理人、成______年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬______元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額萬______元的收條，甲方及委托代理人、成______年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國家法律規(guī)定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利，以后無論甲方傷情發(fā)生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協(xié)助乙方提供相關證件、票據(jù)等資料。

四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非民法典所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手櫻本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬__________元。

五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，留存于調(diào)解機關卷宗一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)：_________乙方簽字(手印)：_________

甲方委托代理人：_________乙方委托代理人：_________

聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：_________________

簽約時間：_________________簽約時間：_________________

甲方身份證復印件粘貼處：_________________

乙方身份證復印件粘貼處：_________________

第5篇 工傷事故調(diào)解協(xié)議書

甲方：_______________ 公司

乙方：_______________

身份證號：_______________

為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的.相關規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、乙方被甲方聘為職工，_______年_______月_______日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費住院費_______元、醫(yī)院收據(jù)_______元、生活補助_______元、護理費_______元、交通費_______元，共計_______元，上述款項已由甲方全部支付。

二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。

三、甲乙雙方一致同意：_______________由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、住院費、醫(yī)療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業(yè)補助金等各項費用共計 元整;該款于本協(xié)議簽訂 日內(nèi)一次性付清。

四、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除，雙方不存在因勞動關系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關系解除而產(chǎn)生的相應權利已經(jīng)包含在第三項中。

五、乙方領取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。

六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權利。

七、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協(xié)議一式_______份，雙方各持_______份，見證人留存兩份。

甲方：_______________

乙方：_______________

見證人：_______________

_______年_______月_______日

第6篇 交通事故調(diào)解協(xié)議書通用版模板

甲方：____________，男，___歲，_______________人。

乙方：____________，男，___歲，_______________學校，學員(原籍___________________________)

交通事故基本事實及雙方責任：____________

__________年_____月_____日_____時_____分，甲方__________駕駛拖拉機與乙方__________駕駛的兩輪摩托車在路段發(fā)生相撞導致交通事故，造成乙方__________受傷，摩托車損害。經(jīng)市公安局交通警察支隊大隊第_____號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一、甲方__________自愿賠償給乙方____________各項損失共計__________元人民幣(包括已經(jīng)支付的_______________元)

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的__________元。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。

六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

協(xié)議人：____________

甲方：____________

乙方：____________

_____年_____月_____日

第7篇 事故調(diào)解協(xié)議書范本

調(diào)解協(xié)議書范本（一）

甲方：鄒××，男，1973年4月13日出生，漢族， 蘭州 ×× 有限責任公司 職工，現(xiàn)住蘭州市××路××號

乙方：蘭州××大酒樓，地址蘭州市××路××號。

負責人：張××，該酒樓經(jīng)理。

丙方：蘭州××物業(yè)管理有限公司，地址蘭州市××路××號。

法定代表人：劉××，該公司董事長。

二0**年×月××日凌晨，蘭州××酒樓雇員肖××、曾××、王××、曹××與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒××打傷，造成鄒××右眼永久性失明。事件發(fā)生后，肖××等四人潛逃至今下落不明。經(jīng) 人民調(diào)解 委員會主持調(diào)解，甲乙丙三方就鄒××傷害賠償事宜達成以下協(xié)議條款：

一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

二、乙方的 賠償金 額總數(shù)為人民幣貳拾壹萬伍仟元整，主要為 醫(yī)療費 、 傷殘賠償 金及被 撫養(yǎng) 人生活費等?？紤]到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。

三、乙方付款方式為：全部現(xiàn)金付款。本協(xié)議生效后，六月底以前向甲方交付現(xiàn)金×萬元，其中五天內(nèi)先付×萬元（含以前已交付部分），余下×萬元六月底前付清。七月×日前付×萬元，八月×日前付×萬元，九月×日前付完最后×萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的 違約金 每日千分之一。

四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的執(zhí)行。

五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起 訴訟 。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。

六、乙方及 擔保人 有權追究本案幾名肇事者的 民事責任 。但乙方是否追究，不影響本協(xié)議執(zhí)行。

七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：

乙方（蓋章）：

丙方（蓋章）：

調(diào)解員（簽字）：

調(diào)解協(xié)議書范本（二）

申請執(zhí)行人（下稱甲方）：張xx，男，漢族，xx公司職工，1967年10月23日生，云南省大理市人，住云南省大理市泰安路xx號5棟3-2-2。

被執(zhí)行人（下稱乙方）：李xx，男，漢族，農(nóng)民，1986年11月12日生，云南省大理市xx鎮(zhèn)人，住云南省大理市xx鎮(zhèn)xx村委會xx村xx號。

甲方與乙方為 交通事故 賠償糾紛一案，經(jīng)大理市人民法院（xx）xx民一初字第xxx號民事判決，判決生效后，雙方自愿協(xié)商，達成 和解協(xié)議 ，共同信守，決不反悔。

一、xx市xx區(qū)人民法院（xx）xx民一初字第x號 民事判決書 判令：乙方賠償甲方因交通事故造成的經(jīng)濟損失xx元，并承擔案件受理費xx元， 訴訟保全 費xx元，合計xxx元?，F(xiàn)乙方一次性支付給甲方xxx元即案結事了，其他費用均由甲方負責，甲方完全同意，并自愿放棄不足部份。

二、上述款項在簽訂本協(xié)議書時當場付清，雙方不得再為此事發(fā)生糾紛。

三、本協(xié)議書經(jīng)雙方簽字確認從簽定之日起生效。

四、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，報xxx人民法院終結本案執(zhí)行程序一份，內(nèi)容相同，具有同等效力。

甲方：張xx乙方：李xx

**年02月24日**年02月24日

第8篇 交通事故調(diào)解協(xié)議書模板

協(xié)議書模板一

甲 方：xx，男，36歲，xxxxxx村人。

乙 方：xx，男，22歲，xxxxxx學校，學員(原籍紅花鄉(xiāng)xx村)

交通事故 基本事實及雙方責任：

20xx年2月25日18時30分，甲方謝士x駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦x駕駛的蘇cxa350兩輪摩托車在紅花鄉(xiāng)房溜村北100m路段發(fā)生相撞導致交通事故，造成乙方秦xx受傷，摩托車損害。經(jīng)臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《 交通事故認定書 》認定：雙方負同等責任。

經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一、 甲方謝士x自愿賠償給乙方秦xx各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經(jīng)支付的7000元)

二、 第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、 本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。

四、 本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、 本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。

六、 本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

協(xié)議人：

甲方：

乙方：

年 月 日

協(xié)議書模板二

甲方(肇事方)(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單λ或住址、 身份證 號、聯(lián)系方式法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務、聯(lián)系人、聯(lián)系方式)或(系駕駛員)或(系車主)或(系肇事方之×)

甲方委托 代理 人：

乙方(受害方)(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單λ或住址、身份證號、聯(lián)系方式)或(系受害方之×)

乙方委托代理人：

丙方(調(diào)解方或見證方)××交警大隊或(×× 人民調(diào)解 委員會)

一、交通事故基本情況

(一)事故經(jīng)過：

___年_月_日，發(fā)生了___駕駛___車輛(車牌號為___)在____________·段和___駕駛___車輛(車牌號為___)相撞致______________的道·交通事故。后____交警隊趕赴現(xiàn)場處理，制作了事故現(xiàn)場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調(diào)查。

(二)事故的前期處理：

事故發(fā)生后，甲方通過××縣公安交通警察大隊支付了乙方××元 醫(yī)療費 。

(三)××交警隊對該事故的認定：

××交警隊在查明事實的基礎上，作出如下認定。______υ反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任___υ反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應負此事故的次要責任××___無責任。

二、雙方協(xié)商情況

(一)雙方協(xié)商的依據(jù)為：《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國道·交通安全法》、《最高人民法院關于審理 人身損害賠償 案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國 合同法 》、《 保險法 》等法律 法規(guī) 。

(二)雙方根據(jù)××交警隊的事故認定，在××交警隊的主持下進行調(diào)解，經(jīng)過充分協(xié)商，按照合法、平等自愿、互諒互讓的原則達成本調(diào)解協(xié)議，是雙方的真實意思表示。

(三)本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本。

(四)甲乙雙方確認，本協(xié)議的達成?有受到脅迫、重大誤解等因素的影響，不存在對法律法規(guī)、司法解釋等相關規(guī)定的誤解，是在完全平等協(xié)商的基礎上達成的。

三、協(xié)議內(nèi)容：

(一)2011年陜西省人身損害賠償基本數(shù)據(jù)：

1、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》

第三十五條本解釋所稱“城鎮(zhèn)居民人均可支配收入”、“農(nóng)村居民人均純收入”、“城鎮(zhèn)居民人均消費性支出”、“農(nóng)村居民人均年生活消費支出”、“職工平均 工資 ”，按照政府統(tǒng)計部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟特區(qū)和計劃單列市上一年度相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)確定。

“上一年度”，是指 一審 法庭辯論終結時的上一統(tǒng)計年度。

2、陜西省統(tǒng)計局2011年3月2日公布的《2010年陜西省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》

陜西省2010年農(nóng)村居民人均純收入：4105元

陜西省2010年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入元

陜西省2010年農(nóng)村居民人均年生活消費支出：3794元

陜西省2010年城鎮(zhèn)居民人均消費性支出。9元

3、國家統(tǒng)計局2011年5月3日公布的《2010年城鎮(zhèn)非私營單λ在崗職工年平均工資主要情況》

陜西省2010年在崗職工平均工資元

4、《陜西省省級機關和事業(yè)單λ差旅費管理辦法》(陜財辦行[2007]37號 )

住宿費省外150元/人天省內(nèi)130元/人天

伙食補助費?人?天的補助標準為：省外50元，省內(nèi)30元。

(二)經(jīng)雙方確認，本次事故造成人員 傷殘 和財產(chǎn)損失所需費用情況如下：

1、醫(yī)療費：××元。

(1)醫(yī)藥費、住院費等

(2)康復費

(3)整容費

(4)后續(xù)治療費

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第十九條：醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關 證據(jù) 確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的 舉證責任 。

醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。

2、誤工費：××元。事實上交通事故賠償。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十條：誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。

誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。

受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。

3、 護理費 ：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十一條：護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。

護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算護理人員?有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構或者鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數(shù)。

護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。

受害人定殘后的護理，應當根據(jù)其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。

4、交通費(受害人及其必要的陪護人員)××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十二條：交通費根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應當以正式票據(jù)為憑有關憑據(jù)應當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。

5、住院伙食補助費(省外50元/天，省內(nèi)30元/天)

共××天共，計××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第一款：住院伙食補助費可以參照當?shù)貒覚C關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。

6、住宿費和伙食費(受害人本人及其陪護人員)

(1)住宿費(省外150元/人天，省內(nèi)130元/人天)

共××天，共計××元。

(2)伙食費××元。

(省外50元/人天，省內(nèi)30元/人天)

共××天，共計××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第二款：受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。

7、營養(yǎng)費：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十四條：營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構的意見確定。

8、 殘疾賠償金 ：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十五條：殘疾賠償金根據(jù)受害人 喪失勞動能力 程度或者 傷殘等級 ，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年七十五周歲以上的，按五年計算。

受害人因傷致殘但實際收入?有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應調(diào)整。

9、殘疾輔助器具費：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十六條：殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構的意見確定相應的合理費用標準。

輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機構的意見確定。

10、 喪葬費 /2=元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十七條：喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算。

11、被 扶養(yǎng) 人生活費：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十八條：被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養(yǎng)人為δ成年人的，計算至十八周歲被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年七十五周歲以上的，按五年計算。

被扶養(yǎng)人是指受害人依法應當承擔扶養(yǎng)義務的δ成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務人只賠償受害人依法應當負擔的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費支出額。

12、 死亡賠償金 ：××元。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十九條：死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡?增加一歲減少一年七十五周歲以上的，按五年計算。

13、車輛停運損失費：××元。

依據(jù)：《最高人民法院關于道·交通事故中的財產(chǎn)損失是否包括被損車輛停運損失問題的批復》：在 交通事故損害賠償 案件中，如果受害人以被損車輛正用于貨物運輸或者旅客運輸經(jīng)營活動，要求賠償被損車輛修復期間的停運損失的， 交通事故責任 者應當予以賠償。

《民法通則》第117條第3款：受害人因此遭受其他重大損失的，侵害人應當賠償損失。

14、直接財產(chǎn)損失賠償費：××元。

依據(jù)：《民法通則》第106條：公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的應當承擔 民事責任 。

15、 精神損害賠償 金：××。

依據(jù)：《最高人民法院人身損害司法解釋》第十八條：受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權利人向人民法院請求賠償精神損害撫ο金的，適用《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》予以確定。

精神損害撫ο金的請求權，不得讓與或者繼承。但賠償義務人已經(jīng)以書面方式承諾給予金錢賠償，或者賠償權利人已經(jīng)向人民法院起訴的除外。

按××省慣例的最高限。

上述總計：××元。

(三)經(jīng)雙方協(xié)商，由甲方承擔上述費用的××%，計___元乙方承擔上述費用的××%，計___元甲方在扣除自身損失費用外，尚需支付乙方損害賠償金總計××元(大寫：)

四、履行協(xié)議的方式、地點、期限：

(一)以上損害賠償金在本協(xié)議生效后5天內(nèi)，在××交警大隊的主持下向乙方一次性支付。

(二)乙方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的××元收條，一并向甲方出具一次性損害賠償金總額××元的收條，乙方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于甲方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。

(三)乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還甲方不實部分。

(四)在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協(xié)助甲方提供相關證件、票據(jù)等資料。

五、賠償金的分配和使用

丙方保證本協(xié)議給付的賠償金能夠到達真正的權利人，乙方委托人具有權利人真正的授權。丙方協(xié)調(diào)受害方賠償金的合理分配和使用。

六、甲、乙雙方的承諾：

(一)甲、乙雙方均確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。甲乙方保證在此協(xié)議簽字后，雙方不得反悔。

(二)本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。

(三)甲乙雙方確認雙方的所有權利義務已處理完畢，以后無論××方傷情發(fā)生任何變化，雙方互不追究對方的任何法律責任。

(四)雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起任何與本案相關的訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利，也不得采取上訪及其他過激行為。

七、υ約責任

本協(xié)議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。雙方在協(xié)議中的承諾不能υ背，如有υ背，則υ約方須向守約方支付υ約金人民幣××元。

八、其他事項：

(一)本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章(按手印)之日起生效。

(二)本協(xié)議共×頁，一式×份，當事人各持×份，×交警隊(人民調(diào)解委員會)一份存檔備查。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

甲方簽名蓋章(手印)

簽約時間：__年__月__日

乙方簽名蓋章(手印)

簽約時間：__年__月__日

____(人民調(diào)解委員會印)

丙方(調(diào)解員或交警簽名)

__年__月__日

第9篇 交通事故調(diào)解協(xié)議書范本

甲方：______________(身份證號碼：_____________________)

乙方：______________(身份證號碼：_____________________)

_______年_______月_______日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務，并支付了乙方就醫(yī)、康復冶療、生活補助、營養(yǎng)費、交通費護理費等費用共計人民幣_______元(大寫：_______元整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關法律法規(guī)的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣_______元(大寫：_______元整)。

二、在甲方支付人民幣_______元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣_______元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協(xié)助甲方提供相關證件、票據(jù)等資料。

六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：______________乙方：______________交管部門：_____________________

簽字時間：_______年_______月_______日

第10篇 交通事故調(diào)解協(xié)議書

甲方：身份證號：

甲方委托代理人：身份證號：

乙方：身份證號：

乙方委托代理人：身份證號：

xx年xx月xx日xx時，甲方的車號為________的出租車停于________路邊，乙方醉酒駕駛摩托車從________往________行駛，撞至甲方出租車后，造成乙方右腿小腿骨折，甲方出租車后保險杠與尾燈損壞的交通事故。事故發(fā)生后甲方立即將乙方送至________醫(yī)院進行治療，后轉(zhuǎn)致________醫(yī)院，經(jīng)確診為小腿骨折，再無其他傷勢。后經(jīng)醫(yī)院治愈后于________年________月________日出院，出院后經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，針對該起事故達成如下協(xié)議：對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲乙雙方在公正、公平、自愿的前提下進行調(diào)解，此協(xié)議是雙方真實意思表示，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

二、根據(jù)最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定，乙方應賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟損失共計________元人民幣。本協(xié)議簽字時，本案糾紛即時完結，甲方與乙方即時再與本案沒有任何關系。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國家法律規(guī)定的，乙方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利，以后無論乙方身體發(fā)生任何變化，甲方均不再負任何法律責任。甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等所有理由，向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。

三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性。

四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非民法典所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣拾萬元。

五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，留存于調(diào)解機關卷宗一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字（手印）：乙方簽字（手?。?/p>

甲方委托代理人：乙方委托代理人：

年月日

第11篇 交通事故調(diào)解協(xié)議書范文

甲方：________

乙方：________

對于20____年1月15日發(fā)生的 交通事故 ，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的2000.00元)

二、損失賠償包括乙方的交通費、 護理費 、誤工費、伙食住宿費、被 扶養(yǎng) 人生活費、后續(xù)治療費、 精神損失費 、 殘疾賠償金 等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

六、 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字) 乙方(簽字)

年 月 日 年 月 日

第12篇 交通事故調(diào)解協(xié)議書模板常用版

甲方：____________，民族______，職業(yè)____________，身份證號碼：__________________

乙方：____________，民族______，職業(yè)____________，身份證號碼：__________________

甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，就乙方受到甲方交通事故傷害事宜，自愿達成如下協(xié)議，并共同遵守。

第一條 協(xié)議背景

乙方在 (事故情況)。經(jīng) 醫(yī)院治療，現(xiàn)乙方已完全康復。

第二條 醫(yī)療費用、其他費用、補償款負擔

因本次事故產(chǎn)生醫(yī)療費用共計人民幣____________元(大寫：_____________元整)。其他費用列舉：

雙方一致確認，支付____________補償款____________元(大寫：_______________元)

第三條 支付時間及方式

1、甲方于______年______月______日前，將醫(yī)療費用和補償款共計人民幣____________元(大寫：_____________元整)轉(zhuǎn)至乙方指定的賬戶。

2、乙方指定的收款賬戶為：開戶名：______________開戶銀行：____________ 開戶賬號：_________________。

第四條 聲明與承諾

1、雙方一致確認，雙方再無其他糾紛。甲方將上述醫(yī)療費用、補償費 支付給乙方以后，乙方不得再以任何理由向甲方主張任何賠償、或其他權利。

2、以上協(xié)議的達成，完全出于雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅、脅迫、誤解等情況。

第五條 其它

1、本協(xié)議自雙方簽字/簽章之日起生效，對雙方具有法律效力。

2、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，各份具有同等法律效力。

甲方：____________ 乙方：____________

時間：____________ 時間：____________

第13篇 交通事故調(diào)解協(xié)議書通用模板

甲方：________

乙方：________

對于20____年1月15日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的2000.00元)

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

六、 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字) 乙方(簽字)

年 月 日 年 月 日

第14篇 交通事故調(diào)解相關協(xié)議書范本

甲方：

乙方：男漢族歲省縣鄉(xiāng)村人。

女漢族歲省縣鄉(xiāng)村人。

20xx年月日，乙方、、人乘坐甲方縣公司的號大客車，大客車在路段發(fā)生交通事故，(詳情見公交認字(200)第號)造成乙方人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的有關規(guī)定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：

1、乙方于200年月日住院至200年月日出院，住院天，共花去醫(yī)療費：元，住院期間護理費：×=元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個月計算×=元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

2、乙方于200年月日住院至200年月日出院，住院天，共花去醫(yī)療費：元，住院期間護理費：×=元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個月計算×=元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

3、乙方、、人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

甲方：乙方：

200年月日

第15篇 交通事故調(diào)解協(xié)議書范本格式

交通事故調(diào)解協(xié)議書范本

甲 方： 身份證號：

甲方委托代理人： 身份證號：

乙 方 ： 身份證號：

乙方委托代理人： 身份證號：

年 月 日 時 分，甲方駕駛 號 轎車由 去 ，行至 縣 公路 處時，與橫過公路的行人相撞，撞后，轎車駛?cè)霚蟽?nèi)，造成受傷，車輛損壞的交通事故。事故發(fā)生后，乙方通過 縣公安交通警察大隊支付了甲方 萬元醫(yī)療費。經(jīng) 縣公安交通警察大隊 號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經(jīng) 縣公安交通警察大隊主持調(diào)解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲乙雙方在 縣公安交通警察大隊警 同志的主持下進行調(diào)解并達成協(xié)議，此協(xié)議的調(diào)解過程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

二、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金 萬元人民幣，包括先前已經(jīng)支付的 萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協(xié)議簽字時，乙方通過主持調(diào)解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協(xié)議履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額 萬元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國家法律規(guī)定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利，以后無論甲方傷情發(fā)生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協(xié)助乙方提供相關證件、票據(jù)等資料。

四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手櫻本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。

五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，留存于調(diào)解機關卷宗一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)： 乙方簽字(手印)：

甲方委托代理人： 乙方委托代理人：

聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

簽約時間： 簽約時間：

甲方身份證復印件粘貼處：

乙方身份證復印件粘貼處：

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