- 目錄
第1篇 工傷死亡賠償金分割協(xié)議
甲方：_______________
法定代表人：_______________
住所：_______________
甲方：__________________(死亡職工之妻/夫)
身份證號：_______________
住所：_______________
鑒于：_______________
乙方之妻(夫)系甲方工人,因工作原因于20___年___月___日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無效于20___年___月___日死亡。為妥善解決死亡善后事宜,甲、乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》、《省實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>辦法》達(dá)成賠償協(xié)議如下：
第一條賠償對象
1、甲方工亡職工()的賠償權(quán)利主體人員范圍(、、、);
2、乙方承諾已得到以上所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,保證具有代表工亡職工所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議;
2、在乙方簽訂本協(xié)議后,乙方應(yīng)保證及促使甲方工亡職工()的其他直系親屬不得再以相同理由主張任何經(jīng)濟(jì)賠償。
第二條賠償金額及方式：
按照《工傷保險(xiǎn)條例》及《省《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施意見》及市統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的城鎮(zhèn)職工上年度年均工資計(jì)算,甲方應(yīng)當(dāng)向乙方賠償?shù)娜拷痤~為元,其中喪葬補(bǔ)助金元,供養(yǎng)親屬撫恤金元,一次性工亡補(bǔ)助金元,其他費(fèi)用(包括但不限于對配偶的適度補(bǔ)償、醫(yī)療、往/返交通、陪護(hù)、住院伙食補(bǔ)助、喪葬費(fèi)、亡者整容費(fèi)等)元。
除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
甲方：_______________
乙方：_______________
第2篇 工傷死亡賠償金協(xié)議
甲方：_________________(工傷職工本人或繼承人)
乙方：_________________(單位)
在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過雙方充分協(xié)商，見證方協(xié)調(diào)見證，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律規(guī)定，現(xiàn)就甲乙雙方工傷賠償事宜達(dá)成協(xié)議如下，雙方應(yīng)遵守，不得反悔。
第一、于________年________月________日因被送往醫(yī)院搶救，后因救治無效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關(guān)費(fèi)用事宜，在甲方村委會(huì)干部見證人達(dá)成一致。
第二、甲方要求并經(jīng)乙方同意支付甲方相關(guān)費(fèi)用，甲方收到費(fèi)用后出具收條。
第三、本協(xié)議是由甲方要求，雙方協(xié)商，并由甲方所在村委會(huì)及村干部協(xié)調(diào)和見證下自愿達(dá)成，雙方均已經(jīng)過充分、周全考慮，任何一方不得反悔。
第四、雙方一致同意經(jīng)公證，以確實(shí)證明簽訂本協(xié)議是雙方真實(shí)意思表示。(如果有公證)
第五、本協(xié)議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見證人持一份，公證處留存一份。
甲方：_________________日期：_________________
乙方：_________________日期：_________________
第3篇 工傷死亡賠償金領(lǐng)取協(xié)議
甲方：_________________(工傷職工本人或繼承人)
乙方：_________________(單位)
在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過雙方充分協(xié)商，見證方協(xié)調(diào)見證，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律規(guī)定，現(xiàn)就甲乙雙方工傷賠償事宜達(dá)成協(xié)議如下，雙方應(yīng)遵守，不得反悔。
第一、于________年________月________日因被送往醫(yī)院搶救，后因救治無效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關(guān)費(fèi)用事宜，在甲方村委會(huì)干部見證人達(dá)成一致。
第二、甲方要求并經(jīng)乙方同意支付甲方相關(guān)費(fèi)用，甲方收到費(fèi)用后出具收條。
第三、本協(xié)議是由甲方要求，雙方協(xié)商，并由甲方所在村委會(huì)及村干部協(xié)調(diào)和見證下自愿達(dá)成，雙方均已經(jīng)過充分、周全考慮，任何一方不得反悔。
第四、雙方一致同意經(jīng)公證，以確實(shí)證明簽訂本協(xié)議是雙方真實(shí)意思表示。(如果有公證)
第五、本協(xié)議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見證人持一份，公證處留存一份。
甲方：_________________日期：_________________
乙方：_________________日期：_________________
第4篇 工傷賠償金協(xié)議
甲方：_________________
性別：_________________出生年月：_________________身份證碼：_________________
家庭住址：_________________電話：_________________
乙方：_________________公司住所地：_________________
法人代表：_________________
鑒于甲方于_______年____月____日在______工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事,依照國家有關(guān)法律及_______________地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,雙方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實(shí)事求是的精神,平等協(xié)商、互諒互讓,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》,達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認(rèn),乙方于________年_____月______日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)人民幣￥_________________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等部分賠償款￥_________________元。
2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項(xiàng)賠償金(包括但不限于解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療器具費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用)共計(jì)人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協(xié)議第一條第2項(xiàng)確認(rèn)的款項(xiàng),在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;__________年________月________日前付人民幣;余款人民幣于____________年_________月__________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項(xiàng),甲方的銀行賬戶為：_________________.
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。
七、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天_____元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份。
甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：_________________乙方簽字：_________________
