醫(yī)療核心制度范本

醫(yī)療核心制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)，其主要作用在于確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、安全和效率。這些制度旨在規(guī)范醫(yī)療行為，預(yù)防醫(yī)療事故，提高診療水平，保障患者權(quán)益，同時(shí)也有利于維護(hù)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德和職業(yè)規(guī)范。

包括哪些方面

醫(yī)療核心制度涵蓋了多個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域：

1. 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理：包括診斷、治療、護(hù)理等各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)和流程，確保醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性和標(biāo)準(zhǔn)化。

2. 患者安全：涉及患者識(shí)別、藥物管理、手術(shù)安全核查等方面，防止錯(cuò)誤發(fā)生。

3. 醫(yī)療倫理與隱私保護(hù)：規(guī)定了醫(yī)療信息的保密性，尊重患者隱私權(quán)。

4. 突發(fā)事件應(yīng)對(duì)：制定應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對(duì)醫(yī)療緊急情況和公共衛(wèi)生事件。

5. 技術(shù)與設(shè)備管理：確保醫(yī)療設(shè)備的安全有效使用，定期進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)。

6. 感染控制：制定預(yù)防和控制醫(yī)院感染的措施，保障醫(yī)患安全。

7. 員工培訓(xùn)與發(fā)展：規(guī)定醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育和技能提升機(jī)制。

重要性

醫(yī)療核心制度的重要性不言而喻。它是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全的基石，能夠降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提升患者滿意度。通過(guò)規(guī)范醫(yī)療行為，可以維護(hù)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)形象，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，提高工作效率。遵守醫(yī)療核心制度有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守法律法規(guī)，避免法律糾紛。良好的醫(yī)療制度環(huán)境有利于吸引和留住優(yōu)秀的醫(yī)療人才，促進(jìn)機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

方案

1. 制度建設(shè)：制定全面、詳細(xì)、可操作的醫(yī)療核心制度，定期進(jìn)行修訂和完善，確保制度的時(shí)效性和適應(yīng)性。

2. 培訓(xùn)與宣導(dǎo)：對(duì)全體員工進(jìn)行制度培訓(xùn)，確保他們理解和掌握各項(xiàng)規(guī)定，同時(shí)通過(guò)各種渠道進(jìn)行持續(xù)的宣傳教育。

3. 監(jiān)督與評(píng)估：設(shè)立專(zhuān)門(mén)的管理部門(mén)，負(fù)責(zé)監(jiān)督制度執(zhí)行情況，定期進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。

4. 反饋與改進(jìn)：鼓勵(lì)員工提供反饋，建立問(wèn)題報(bào)告機(jī)制，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整和完善制度。

5. 激勵(lì)與獎(jiǎng)懲：將制度執(zhí)行情況納入績(jī)效考核，對(duì)于嚴(yán)格執(zhí)行制度的員工給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于違反制度的行為進(jìn)行適當(dāng)處罰。

通過(guò)上述方案的實(shí)施，醫(yī)療核心制度將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)健運(yùn)行的有力保障，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)不斷優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共贏的局面。

醫(yī)療核心制度范本

目錄

• 第一篇：新增醫(yī)療核心制度
• 第二篇：關(guān)于落實(shí)醫(yī)療核心制度的實(shí)施
• 第三篇：關(guān)于學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度的通知
• 第四篇：醫(yī)療核心制度
• 第五篇：醫(yī)療核心制度

新增醫(yī)療核心制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.1 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、 藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2.2 院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程；

2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。

2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門(mén)主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書(shū)面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門(mén)，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。

3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)

部門(mén)和重要崗位的管理。

4．健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

4.2 對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

5．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6．質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

7．建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

8．加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《中醫(yī)診療技術(shù)操作常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。

9．逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10．建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。

二、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度

1. 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為保證

醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。

2. 醫(yī)院內(nèi)部建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記、處理制度。

3. 發(fā)生醫(yī)療事故或事件時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)立即按程序報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科并報(bào)告主管院長(zhǎng)，由醫(yī)院上報(bào)衛(wèi)生主管部門(mén)。報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書(shū)面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告，

4. 任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門(mén)應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。

6. 對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。

7. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為后，應(yīng)于 12 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。

8. 7 日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)作出書(shū)面報(bào)告：

（1） 醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；

（2） 醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解解決的；

（3） 醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

三、臨床用血管理制度

1.根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)獻(xiàn)血法》第十六條規(guī)定，制定本辦法。 本辦法所稱(chēng)臨床用血包括使用全血和成份血。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用原料血漿，除批準(zhǔn)的科研項(xiàng)目外，不得直接使用臍帶血。

2.縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計(jì)劃，不得浪費(fèi)和濫用血液。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)指定的血站供給。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者自身儲(chǔ)血、自體輸血除外。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門(mén)及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。

5.二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立輸血科（血庫(kù)），在本院臨床輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本單位臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作，要認(rèn)真核查血袋包裝，核查內(nèi)容如下：（一）血站的名稱(chēng)及其許可證號(hào)；

（二）獻(xiàn)血者的姓名（或條形碼）、血型；（三）血液品種；（四）采血日期及時(shí)期；（五）有效期及時(shí)間；（六）血袋編號(hào)（或條形碼）；（七）儲(chǔ)存條件。血液包裝不符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)驗(yàn)收合格的血液，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真作好入庫(kù)登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期），分別存放于專(zhuān)用冷藏設(shè)施內(nèi)儲(chǔ)存。經(jīng)辦人要簽名和簽署入庫(kù)時(shí)間。禁止接受不合格

血液入庫(kù)。

8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證完好，全血、紅細(xì)胞、代漿血冷藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃，血小板應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃，儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)作好血液冷藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》由衛(wèi)生部門(mén)另行制定。

10.凡患者血紅蛋白低于100g/l 和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥?；颊卟∏樾枰斞委煏r(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報(bào)手續(xù)，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后報(bào)輸血科（血庫(kù)）。臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2014毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診。

11.臨床科室要設(shè)立患者輸血登記本，對(duì)每一次輸血的血型、交叉結(jié)果、供血者情況要詳細(xì)記錄。

四、特診特治告知制度

1.確定患者接受特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目必須經(jīng)科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)過(guò)科室大查房和科室主任同意。

2.患者的主管醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)將進(jìn)行該項(xiàng)檢查或治療的有關(guān)問(wèn)題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。

3.必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名，對(duì)神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應(yīng)屬有效。如需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)

療或因故無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。應(yīng)緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無(wú)法取得患者意見(jiàn)，又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報(bào)醫(yī)政科審批后方可施行。

4.對(duì)于那些必須進(jìn)行的手術(shù)和特殊檢查治療項(xiàng)目，經(jīng)反復(fù)說(shuō)明后仍不同意者，除上報(bào)醫(yī)政科外，應(yīng)在病歷中記錄并請(qǐng)病人家屬及關(guān)系人簽名備案。

5.特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請(qǐng)應(yīng)逐級(jí)上報(bào)醫(yī)政科，必要時(shí)上報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

6.醫(yī)保病人的貴重檢查、特殊治療（特別是自費(fèi)部分的診治項(xiàng)目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級(jí)上報(bào)審批規(guī)定。

7.因特殊情況，按自動(dòng)出院處理的病人，主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項(xiàng)有關(guān)事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時(shí)由醫(yī)政科審批。

8.手術(shù)、麻醉等項(xiàng)目按規(guī)定在專(zhuān)用表格上簽名，其他的特殊治療項(xiàng)目在病程記錄上及各專(zhuān)用表格上簽名。

9.對(duì)違反上述各項(xiàng)規(guī)定者，應(yīng)給予批評(píng)教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人及其科室應(yīng)承擔(dān)調(diào)解主要責(zé)任，如涉及法律問(wèn)題或造成經(jīng)濟(jì)損失，將按相關(guān)規(guī)定另行處罰。

關(guān)于落實(shí)醫(yī)療核心制度的實(shí)施、執(zhí)行、缺陷改進(jìn)方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，迎接醫(yī)院創(chuàng)“三乙”等級(jí)檢查，根據(jù)院長(zhǎng)辦公會(huì)有關(guān)精神，按照衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2014〕38號(hào)（《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<2014年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案>的通知》）、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2014〕82號(hào)（《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)<2014年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案>的通知》）有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本方案。

一、活動(dòng)主題

狠抓核心制度落實(shí)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；

狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷擴(kuò)大社會(huì)影響。

二、指導(dǎo)思想

以病人為中心，以點(diǎn)帶面，示范先行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

三、活動(dòng)步驟

（一）第一檢查階段（2014年1月1日～3月31日）

重點(diǎn)督查疑難病案討論制度、查房（三級(jí)醫(yī)生、科主任、院長(zhǎng)查房）制度。

（二）第二檢查階段（2014年4月1日～2014年6月30）

重點(diǎn)督查病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度。

（三）第三檢查階段（2014年7月1日～2014年9月30日）

重點(diǎn)督查死亡病例討論制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度。

（四）第四檢查階段（2014年10月1日～2014年12月31日）

重點(diǎn)督查首診負(fù)責(zé)制度、危重患者搶救制度、臨床用血審核制度。

（五）總結(jié)交流階段（每一階段結(jié)束后）

對(duì)活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié)，并形成總結(jié)報(bào)告，同時(shí)召開(kāi)活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，對(duì)工作成效好的個(gè)人予以表彰。

四、工作措施

（一）本科各級(jí)各類(lèi)人員必須提高對(duì)落實(shí)核心制度重要性的認(rèn)識(shí)，科主任為本活動(dòng)的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本活動(dòng)的所有工作。

（二）本科必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

（三）本科必須對(duì)照本活動(dòng)方案要求，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度自查活動(dòng)，查找醫(yī)療隱患和薄弱環(huán)節(jié)，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（四）本科必須加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全第一的意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。要求所有醫(yī)生尤其是畢業(yè)10年以內(nèi)的醫(yī)生必須人人能背誦，人人能過(guò)關(guān)。

（五）本科每一階段結(jié)束后均必須進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)通過(guò)周會(huì)匯報(bào)和書(shū)面匯報(bào)形式進(jìn)行，周會(huì)匯報(bào)由辦公室安排，書(shū)面匯報(bào)在每一階段結(jié)束的下一周必須交醫(yī)務(wù)部。

關(guān)于學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度的

通知

各科室：

為了加強(qiáng)掌握醫(yī)療法律法規(guī)和醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、能力建設(shè)和醫(yī)院管理，逐步健全完善醫(yī)院管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全。經(jīng)研究決定，擬定于2014年8月6日晚19：30分全院醫(yī)技人員準(zhǔn)時(shí)在三樓會(huì)議室學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度。各科室做好通知。按時(shí)參加，不得無(wú)故請(qǐng)假及遲到。安底中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科2014年8月6日8：30分

醫(yī)療核心制度

一、三級(jí)醫(yī)生查房制度

1 科主任、主任醫(yī)師查房制度

⑴ 每周查房1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加。

⑵ 主要解決疑難病例、審查新入院危重患者的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及主持全科會(huì)診。

⑶ 抽查醫(yī)囑、病歷質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。

⑷ 利用典型病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平

⑸ 聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)護(hù)的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法和建議。

⑹ 進(jìn)行必要的教學(xué)工作，督導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師按規(guī)定完成各項(xiàng)醫(yī)療工作。

2 主治醫(yī)師查房制度

⑴ 每日查房一次，查房在上午進(jìn)行，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)參加

⑵ 對(duì)分管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化及療效。

⑶ 對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)巡視檢查和重點(diǎn)查房，必要時(shí)進(jìn)行晚查房

⑷ 對(duì)新入患者、診斷不明或治療效果不佳的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，查明原因。 ⑸ 疑難危重及特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房

⑹ 對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例每周進(jìn)行一次教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際、系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平

⑺ 檢查病歷各項(xiàng)醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑情況及治療效果

⑻ 檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方、病歷首頁(yè)并簽字

⑼ 決定患者出院、專(zhuān)科及轉(zhuǎn)院

⑽ 了解患者的病情變化和心理需求，并征求對(duì)飲食、生活、診療的意見(jiàn)

⑾ 注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病房管理

3 住院醫(yī)師查房制度

⑴ 對(duì)所管理的患者每日上下午至少查房?jī)纱?，危重和新入患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理

⑵ 對(duì)危重、疑難的新入院患者及特殊病例應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)

⑶ 及時(shí)修改進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查單、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件

⑷ 向進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師講解診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定及診療操作要點(diǎn)，分析檢查結(jié)果的臨床意義

⑸ 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者飲食及生活情況，主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理及管理方面的意見(jiàn)

⑹ 做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，查房時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告病歷

⑺ 未取得醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師必須在高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱(chēng)以上醫(yī)師的具體指導(dǎo)下完成一般臨床工作，不得單獨(dú)處理患者和值班，違反規(guī)定產(chǎn)生的后果由上級(jí)帶教醫(yī)師負(fù)全部責(zé)任

三級(jí)醫(yī)師查房均需經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)真記錄，切實(shí)反映三級(jí)醫(yī)師查房活動(dòng)內(nèi)容，記錄中須寫(xiě)各級(jí)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、姓名全稱(chēng)等。

二、會(huì)診制度

（一）平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診5分鐘內(nèi)到達(dá)

（二）院內(nèi)會(huì)診

1、疑難、危重、急診患者需多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的，由該病區(qū)科主任提出申請(qǐng)

2、申請(qǐng)會(huì)診科室需填寫(xiě)《疑難、危重病例討論申請(qǐng)登記表》，科主任簽字，由醫(yī)務(wù)部組織會(huì)診。院內(nèi)會(huì)診應(yīng)提前24小時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部。院內(nèi)急會(huì)診隨時(shí)安排。

3、院內(nèi)會(huì)診須由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。科主任應(yīng)認(rèn)真安排，及時(shí)到達(dá)會(huì)診科室，醫(yī)務(wù)部備案。

4、院內(nèi)會(huì)診由科主任主持，科主任外出時(shí)由副主任以上人員主持，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人、主管院長(zhǎng)參加。會(huì)診意見(jiàn)由經(jīng)治醫(yī)師整理、上級(jí)醫(yī)師簽字后記入病程記錄。

（三）術(shù)中會(huì)診

1、在術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難或需要其他專(zhuān)科醫(yī)師協(xié)助診治或搶救時(shí)，將所邀請(qǐng)的醫(yī)師及目的由巡回護(hù)士電話通知相應(yīng)科室的辦公護(hù)士或行政總值班，辦公護(hù)士或行政總值班通知醫(yī)師后及時(shí)將通知情況回復(fù)給手術(shù)室巡回護(hù)士。必要時(shí)依次向醫(yī)務(wù)部、主管院長(zhǎng)匯報(bào)

2、被邀請(qǐng)者接到電話后必須在5分鐘內(nèi)到手術(shù)室參加會(huì)診或搶救。

（四）請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診

1、各科室在診療工作中遇到復(fù)雜疑難問(wèn)題，經(jīng)三級(jí)檢診、院內(nèi)會(huì)診仍不能解決的，由患者所在科室主任向醫(yī)務(wù)部提出邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診意向，經(jīng)同意后，科室填寫(xiě)《院外專(zhuān)家會(huì)診邀請(qǐng)函》，寫(xiě)明擬邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)院、電話、專(zhuān)家、時(shí)間、目的及病情摘要，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)聯(lián)系辦理。

2、邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家前來(lái)會(huì)診或手術(shù)，需要電視、報(bào)紙、院內(nèi)宣傳的，由邀請(qǐng)科室將宣傳內(nèi)容交醫(yī)務(wù)部審核，黨務(wù)宣傳科負(fù)責(zé)宣傳事宜。

（五）外出會(huì)診

1、醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)院特定的患者開(kāi)展執(zhí)業(yè)范圍的診療活動(dòng)。

2、醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)院批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。

3、外院邀請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診，應(yīng)有書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函，用電話或電子郵件邀請(qǐng)會(huì)診的，事后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。

4、邀請(qǐng)醫(yī)院支付會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會(huì)診醫(yī)院，不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人。

5、會(huì)診費(fèi)用：患者要求會(huì)診的由患者承擔(dān)，按照我省省級(jí)醫(yī)院服務(wù)價(jià)格手冊(cè)的規(guī)定會(huì)診費(fèi)為人民幣100元，差旅費(fèi)另計(jì)。醫(yī)院科室根據(jù)診療需要邀請(qǐng)的差旅費(fèi)由醫(yī)院承擔(dān)，屬患者主動(dòng)要求邀請(qǐng)的差旅費(fèi)由患者承擔(dān)。

6、醫(yī)師在國(guó)家法定節(jié)假日完成會(huì)診任務(wù)的，會(huì)診醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定提高會(huì)診醫(yī)師的報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)

7、醫(yī)師私自外出會(huì)診者如有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條相關(guān)規(guī)定處理

三、轉(zhuǎn)診制度

1、住院病人所患疾病，涉及其他專(zhuān)業(yè)科室范圍，由主管醫(yī)師提出，主治醫(yī)師，經(jīng)被邀請(qǐng)科室前來(lái)會(huì)診同意轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)師應(yīng)向主治醫(yī)師匯報(bào)，當(dāng)獲得主治醫(yī)師同意后，即可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)

2、主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系床位及確定轉(zhuǎn)去時(shí)間

3、主管醫(yī)師要仔細(xì)檢查病人在本科室住院期間的所有診療工作，存在問(wèn)題或有不完善的地方，適當(dāng)加以處理，必要時(shí)還需請(qǐng)教主治醫(yī)師指示

4、主管醫(yī)師在專(zhuān)科前要寫(xiě)出轉(zhuǎn)科記錄，經(jīng)會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診單上簽署意見(jiàn)，轉(zhuǎn)出科持會(huì)診單聯(lián)系好床位（急診搶救除外）方能轉(zhuǎn)科

5、開(kāi)出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，整理病人所有的醫(yī)囑，清除不必要的醫(yī)囑，盡量簡(jiǎn)化，便于轉(zhuǎn)入科室掌握

6、仔細(xì)整理住院病歷，審視有無(wú)尚存在欠完整之處，在轉(zhuǎn)出前要及時(shí)補(bǔ)充，轉(zhuǎn)入科室參考

7、通知家屬來(lái)院，將轉(zhuǎn)科情況告知家屬

8、主管醫(yī)師應(yīng)向病人交代病情，將本科的診斷及診療情況，概要地說(shuō)明，并著重說(shuō)明專(zhuān)科的原委、目的和必要。解除病人顧慮，能使病人安心地轉(zhuǎn)入新的科室接受治療

9、通知住院處，病人轉(zhuǎn)入某科某病房

10、病人轉(zhuǎn)出時(shí)，病人的主管醫(yī)師需陪送到轉(zhuǎn)入科病房，并向值班醫(yī)師交代有關(guān)情況后離開(kāi)病房

11、如專(zhuān)科過(guò)程中病情有變時(shí)，待病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)科

12、若病情需要兩科共管者，應(yīng)以轉(zhuǎn)入科為主，協(xié)商處理，轉(zhuǎn)出科室定期按時(shí)查房

四、病歷書(shū)寫(xiě)制度

（一）基本要求：

1、病例一律用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)，力求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，字跡清楚、整潔，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、涂等

2、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)

3、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

4、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨

5、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明

6、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病或其他原因無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書(shū)

（二）住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求

1、對(duì)新入院患者必須書(shū)寫(xiě)一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、民族、婚姻、工作單位或住所、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽字。

2、書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院記錄（入院志），病歷其他部分如無(wú)特殊規(guī)定可由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，經(jīng)本院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改；

4、因同一疾病再次或多次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。

5、患者入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)

6、病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療經(jīng)過(guò)和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明實(shí)施方法和時(shí)間。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查、修改并簽字

7、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字

8、手術(shù)患者的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地寫(xiě)入病程記錄內(nèi)并另附手術(shù)記錄單

9、凡移交患者均需由交班醫(yī)師在病程記錄內(nèi)寫(xiě)交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)接班小結(jié)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫(xiě)入病程記錄內(nèi)。

10、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字

11、各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序黏貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷后；

12、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在24小時(shí)完成。出院小結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)歸及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后注意事項(xiàng)、出院帶藥（特殊藥品須寫(xiě)明劑量、用法和使用天數(shù)）和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡后做病理解剖的應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖的記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

五、危重病人搶救流程

搶救工作應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人員統(tǒng)一指揮。在上級(jí)醫(yī)師未到之前值班醫(yī)師或在場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員按復(fù)蘇搶救基本原則果斷進(jìn)行處理，具體流程如下

1、 建立靜脈通道，留取血標(biāo)本用于各項(xiàng)化驗(yàn)檢查

2、 吸氧、吸痰、留置導(dǎo)尿等，測(cè)生命體征

3、 專(zhuān)人做好搶救過(guò)程記錄，記錄要求及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整，并必須注明執(zhí)行時(shí)

間，當(dāng)班護(hù)士必須簽名

4、 記錄內(nèi)容包括：病人到達(dá)（或發(fā)病）時(shí)間、搶救開(kāi)始時(shí)間、搶救人員到場(chǎng)時(shí)間，所采用

的各種處置（如使用的藥品，液體、化驗(yàn)及電除顫、氣管插管等處理措施），患者的生命體征情況（如血壓、脈搏、呼吸、尿量、瞳孔變化等），要求具體到分鐘。

5、 各種藥品的安掊、輸液空瓶、輸血空袋等用完后暫行保留6小時(shí)，以便統(tǒng)計(jì)和查對(duì)，避

免醫(yī)療差錯(cuò)。

6、 經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，搶救主持者必須檢查搶救

記錄是否做到準(zhǔn)確、清楚和完整并簽字

7、 重大搶救結(jié)束后，科主任應(yīng)及時(shí)進(jìn)行搶救總結(jié)，由參與搶救工作人員參加，總結(jié)內(nèi)容包

括：

⑴、患者的搶救處理是否及時(shí)、正確

⑵、 組織工作是否得力，醫(yī)護(hù)配合如何

⑶、 搶救中有和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

六、病例討論制度

醫(yī)療核心制度

一、住院醫(yī)師崗位職責(zé)

1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年資，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。擔(dān)任住院、門(mén)診、急診值班。

2．書(shū)寫(xiě)病歷。新入院的病歷，一般應(yīng)在病員入院24小時(shí)內(nèi)完成。檢查和修改實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄，負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員病歷小結(jié)。

3．對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要檢驗(yàn)等工作。

4．及時(shí)向主治醫(yī)師報(bào)告診斷、治療上的困難及病情變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見(jiàn)。

5．住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班前做好交班工作。對(duì)需要特殊處理和交待的病員，應(yīng)向值班醫(yī)生重點(diǎn)交班并寫(xiě)好交班記錄。

6．參加科內(nèi)查房。對(duì)所管病員每天至少上下午各巡視一次。對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房（巡視等）應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員病情和診療意見(jiàn)。請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

7．認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

8．認(rèn)真學(xué)習(xí)，運(yùn)用先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法，積極參加科研工作。

9．隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見(jiàn)，做好病員的思想工作，做好告知等談話手續(xù)。

10．按計(jì)劃參加門(mén)診，急診工作，并執(zhí)行門(mén)診，急診工作制度。

二、臨床各科主治醫(yī)師崗位職責(zé)

1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任（副主任）醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科范圍內(nèi)的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。

2．指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行診斷治療，醫(yī)療文件修改，病案討論，會(huì)診，轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)工作。

3．按時(shí)查房，具體參加指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷，治療和技術(shù)操作。

4．掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危，死亡，醫(yī)療事故及其它重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。

5．負(fù)責(zé)病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查，修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病案。

6．認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故，協(xié)助護(hù)士搞好病房管理。

7．組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)，開(kāi)展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，作好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

8．擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作。

9．按醫(yī)院規(guī)定參加值班、門(mén)診、出診、會(huì)診工作。

臨床主任（副主任）醫(yī)師崗位職責(zé)

作者： 來(lái)源：中國(guó)安全信息網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2014年12月07日 點(diǎn)擊數(shù)： 108

三、臨床主任（副主任）醫(yī)師崗位職責(zé)

1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研技術(shù)的培養(yǎng)及理論提高工作。

2．定期查房并親自參加指導(dǎo)急，重，疑，難病例的搶救工作和特殊疑難死亡病例的討論、會(huì)診。

3．指導(dǎo)本科副主任醫(yī)師，住院醫(yī)師做好醫(yī)療，教學(xué)，科研各項(xiàng)工作和基本功訓(xùn)練。

4．擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修，實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

5．運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開(kāi)展新技術(shù)，進(jìn)行科學(xué)研究，提高醫(yī)療質(zhì)量。

6．督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

7．每周不得少于兩個(gè)半天的門(mén)診工作。

四、醫(yī)療核心制度的內(nèi)容

1、首診負(fù)責(zé)制 2、三級(jí)醫(yī)師查房制度 3、疑難病例討論制度 4、會(huì)診制度 5、危重患者搶救制度 6、手術(shù)分級(jí)管理制度 7、術(shù)前討論制度 8、死亡病例討論制度 9、查對(duì)制度 10、醫(yī)生交接班制度 11、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 12、病例管理制度 13、臨床用血管理制度。

五、疑難病例討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？

1、討論日期 2、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 3、病情報(bào)告及討論目的 4、參加人員發(fā)言 5、討論意見(jiàn) 6、確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄。

六、會(huì)診制度的內(nèi)容

1、急診會(huì)診 2、科內(nèi)會(huì)診 3、科間會(huì)診 4、全院會(huì)診 5、院外會(huì)診。

七、三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)重點(diǎn)巡視的內(nèi)容

1、住院醫(yī)師要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者。

2、主治醫(yī)師要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論。⑴要解決疑難病例及問(wèn)題；⑵審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃;⑶決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。⑷、抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）⑴要解決疑難病例及問(wèn)題；⑵審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；⑶決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；⑷抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。

醫(yī)療核心制度的具體內(nèi)容

一、首診負(fù)責(zé)制度

1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交

待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。

4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

5、查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病例摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。

6查房的內(nèi)容：⑴、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者。 ⑵、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論。⑶、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。

三、疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

2、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。

醫(yī)療核心制度試題

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