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醫(yī)療保障信用管理暫行辦法

更新時間:2024-11-20 查看人數(shù):15

醫(yī)療保障信用管理暫行辦法

醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第1篇

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多部門傾力打造“同城化”

2013年1月26日,在自治區(qū)政協(xié)十一屆一次會議上,楊靜華委員代表民進(jìn)廣西區(qū)委作了《推進(jìn)北部灣四市同城化發(fā)展的幾點(diǎn)建議》的發(fā)言。當(dāng)天,自治區(qū)黨委書記彭清華在此發(fā)言材料上作出重要批示:“推進(jìn)北部灣四市同城化是大勢所趨,宜預(yù)作謀劃,分步實施,破除有礙這一地區(qū)健康發(fā)展的體制障礙,將北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)真正打造成對全區(qū)經(jīng)濟(jì)起帶動作用的新的經(jīng)濟(jì)增長極,提高區(qū)域整體實力和競爭力?!?/p>

彭書記的批示猶如響箭,劃破同城化思路最后的禁錮。同年4月27日,自治區(qū)人民政府辦公廳正式下發(fā)《關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化發(fā)展推進(jìn)方案的通知》,提出要加快推動南寧、北海、欽州、防城港四市(以下簡稱“經(jīng)濟(jì)區(qū)四市”)在產(chǎn)業(yè)、人才、資金、科技、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面的合作,實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)、資源共享,并充分利用、拓展城市發(fā)展空間,逐步形成開放程度高、競爭力強(qiáng)、帶動和輻射作用大的新型城市群,把北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)建設(shè)成為具有全國影響的重要經(jīng)濟(jì)增長極?!巴腔惫ぷ髡絾印?/p>

在經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化建設(shè)過程中,自治區(qū)主席陳武多次過問,特別是在今年的政府工作報告中提出要加快推進(jìn)經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化發(fā)展。通信同城化、交通同城化、城鎮(zhèn)體系同城化、金融服務(wù)同城化、旅游同城化、口岸通關(guān)一體化、產(chǎn)業(yè)一體化、人力資源社會保障同城化、教育資源一體化等9個方面被確定為經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化優(yōu)先推進(jìn)的領(lǐng)域。今年年初,根據(jù)自治區(qū)黨委、政府的工作部署和新要求,將戶籍同城化也納入了經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化優(yōu)先推進(jìn)領(lǐng)域。此項工作由自治區(qū)副主席林念修和張曉欽掛帥指揮,廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會辦公室牽頭,自治區(qū)發(fā)改委、工信委、教育廳、公安廳、人力資源社會保障廳、住建廳、交通廳、商務(wù)廳、旅游局、金融辦等部門共同參與。

人力資源社會保障同城化作為北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化建設(shè)的重要組成部分,事關(guān)千家萬戶。為了實現(xiàn)這個目標(biāo),去年4月底從自治區(qū)人民政府辦公廳正式下發(fā)《關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化發(fā)展推進(jìn)方案的通知》之日起,在不到一年時間里,自治區(qū)人力資源社會保障部門抱著大干一場的沖勁,綜合施策,努力抓好經(jīng)濟(jì)區(qū)統(tǒng)一就業(yè)與社會保險政策體系、“金保工程”數(shù)據(jù)大集中和經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)就業(yè)信息網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通、在經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)實現(xiàn)社會保障“一卡通”及就業(yè)信息的資源共享等各項工作,各有關(guān)單位和經(jīng)濟(jì)區(qū)四市全力配合,穩(wěn)步推進(jìn)。2013年12月31日,隨著北海市合浦縣正式啟動運(yùn)行“五險合一”數(shù)據(jù)大集中信息系統(tǒng),經(jīng)濟(jì)區(qū)四市全部納入了自治區(qū)“五險合一”數(shù)據(jù)大集中信息系統(tǒng)平臺,標(biāo)志著經(jīng)濟(jì)區(qū)四市步入了社會保障“一卡通”的嶄新時代。

廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)人力資源社會保障同城化的重要“內(nèi)核”

“人力資源社會保障同城化成為繼通信、金融同城化之后又一取得突破性進(jìn)展的領(lǐng)域,把經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化建設(shè)推向了新的里程碑。”人力資源社會保障廳廳長蔣明紅高興地說。北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)人力資源社會保障同城化基本實現(xiàn)了兩個核心目標(biāo)——

第一個核心:經(jīng)濟(jì)區(qū)四市統(tǒng)一就業(yè)和社會保險政策。

其一是實行了統(tǒng)一的就業(yè)政策。廣西已經(jīng)在包括經(jīng)濟(jì)區(qū)在內(nèi)的全區(qū)范圍內(nèi)實行統(tǒng)一的就業(yè)政策和就業(yè)失業(yè)登記制度。按照屬地管理的原則,在法定勞動年齡內(nèi)、有勞動能力和有就業(yè)要求、目前無業(yè)的城鎮(zhèn)戶籍人員可到戶籍地公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行失業(yè)登記;在常住地穩(wěn)定就業(yè)滿6個月以上并失業(yè)的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員、其他非本地戶籍人員,也可在常住地的公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行失業(yè)登記。登記失業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員、高校畢業(yè)生、城鄉(xiāng)初高中畢業(yè)生參加職業(yè)技能培訓(xùn)、創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)、職業(yè)技能鑒定,均可按規(guī)定享受職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼、職業(yè)技能鑒定補(bǔ)貼等就業(yè)政策。

此外,全區(qū)各級公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)面向全體勞動者免費(fèi)開放,提供就業(yè)失業(yè)登記、政策咨詢、崗位信息、職業(yè)指導(dǎo)等公共就業(yè)服務(wù)。

其二是實行了統(tǒng)一的社會保險政策。在養(yǎng)老保險方面,廣西已實現(xiàn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險自治區(qū)級統(tǒng)籌,在制度建設(shè)、繳費(fèi)辦法、待遇計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)等方面實現(xiàn)全區(qū)統(tǒng)一。另外,失業(yè)保險、工傷保險和城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險的政策在全區(qū)也是統(tǒng)一的。在醫(yī)療保險、生育保險方面,針對北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)專門制定出臺《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)域職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)域城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)域生育保險暫行辦法》等文件,統(tǒng)一經(jīng)濟(jì)區(qū)的醫(yī)療保險和生育保險政策。

第二個核心:經(jīng)濟(jì)區(qū)四市實現(xiàn)就業(yè)信息網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通,全面推行社會保障數(shù)據(jù)大集中及“一卡通”。

一是實現(xiàn)了就業(yè)管理系統(tǒng)統(tǒng)一應(yīng)用,就業(yè)信息共享。

2013年,經(jīng)濟(jì)區(qū)四市統(tǒng)一使用廣西勞動就業(yè)管理信息系統(tǒng)平臺,系統(tǒng)業(yè)務(wù)功能涵蓋了公共就業(yè)服務(wù)的各項工作,實現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)區(qū)四市的就業(yè)信息資源共享。同時,依托全區(qū)統(tǒng)一信息系統(tǒng),廣西“市場與就業(yè)”網(wǎng)站進(jìn)一步拓展就業(yè)信息系統(tǒng)互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)功能,支持全區(qū)招聘信息聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)的招聘信息共享,包括北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)在內(nèi)的全區(qū)各級人力資源市場的用人單位崗位信息,均可通過廣西“市場與就業(yè)”網(wǎng)對外,更好、更便捷地為公眾提供就業(yè)信息服務(wù)。

目前,經(jīng)濟(jì)區(qū)四市已全部實現(xiàn)自治區(qū)、市、縣三級聯(lián)網(wǎng),南寧、欽州等市已將就業(yè)信息網(wǎng)絡(luò)延伸至部分村級基層平臺,現(xiàn)有169個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和604個行政村(社區(qū))基層公共就業(yè)服務(wù)平臺實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng),大大提高了各項公共就業(yè)服務(wù)工作的效率,廣大就業(yè)服務(wù)對象無須再因就業(yè)失業(yè)登記證信息尚未共享而等待數(shù)個工作日,形成“一點(diǎn)登錄、多點(diǎn)查詢、就近就業(yè)、就近服務(wù)”的公共就業(yè)服務(wù)新格局。例如,欽州市各級聯(lián)網(wǎng)公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)可通過廣西勞動就業(yè)管理信息系統(tǒng)查詢南寧市各級聯(lián)網(wǎng)公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)采集的招聘信息,向本地求職者提供異地招聘信息服務(wù)。

二是經(jīng)濟(jì)區(qū)四市的社會保險信息數(shù)據(jù)進(jìn)入自治區(qū)“五險合一”數(shù)據(jù)大集中系統(tǒng)平臺,社會保障“一卡通”全面推行。

廣西開發(fā)并建成“金保工程”“五險合一”數(shù)據(jù)大集中信息系統(tǒng),該系統(tǒng)全面支持在全區(qū)范圍內(nèi)的社保本地與異地業(yè)務(wù)經(jīng)辦的即時辦理,同時還支持全區(qū)范圍內(nèi)的社會保障卡異地即時刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)的辦理。經(jīng)濟(jì)區(qū)四市上線使用該系統(tǒng),并且發(fā)行加載金融功能的社會保障卡,參保持卡人可以在運(yùn)行使用該系統(tǒng)的地方進(jìn)行即時刷卡使用如就診、住院、結(jié)算等,也可到與該地區(qū)簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行刷卡結(jié)算,是真正意義上的“一卡通”。

社會保障“一卡通”六大功能便民利民

在經(jīng)濟(jì)區(qū)四市率先實現(xiàn)人力資源社會保障同城化后,一張小小社會保障卡將給經(jīng)濟(jì)區(qū)四市城鄉(xiāng)居民的生活帶來極大的便利。

在采訪中,第一批領(lǐng)到社會保障卡的南寧市民津津樂道地說,這個“一卡通”了不得,小小一張卡竟有六大功能:

——領(lǐng)取各項社會保險待遇功能,可以到任何一家簽約銀行網(wǎng)點(diǎn)辦理領(lǐng)取待遇;

——醫(yī)保結(jié)算功能,參保人可憑卡在本地及符合相關(guān)規(guī)定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)即時結(jié)算相關(guān)費(fèi)用;

——繳納社會保險費(fèi)用功能,可以到任何一家簽約銀行網(wǎng)點(diǎn)辦理繳納社會保險費(fèi)用;

——社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)功能,參保人可在已上線應(yīng)用系統(tǒng)的地區(qū)辦理各項社會保險轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù);

——信息查詢功能,持卡人可通過到業(yè)務(wù)經(jīng)辦前臺憑卡查詢各項社會保險繳費(fèi)及待遇情況,以后還可通過網(wǎng)站、手機(jī)終端等自助服務(wù)自助查詢相關(guān)信息;

——銀行金融功能,可作為一張具有銀聯(lián)功能的銀行卡使用,如患者在醫(yī)院門診看病發(fā)生的掛號費(fèi)以及自費(fèi)的檢查費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用和藥費(fèi)均可通過卡內(nèi)的存款進(jìn)行支付。

據(jù)自治區(qū)人力資源和社會保障廳副廳長雷震介紹,在人力資源社會保障同城化工作中,統(tǒng)一基本醫(yī)療保險政策體系最復(fù)雜、最艱難。按照“大醫(yī)?!崩砟畹母母锓较?,北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)基本醫(yī)療著力建立保險統(tǒng)一制度,運(yùn)行多個參保平臺,籌資標(biāo)準(zhǔn)檔次可選擇,參保平臺可轉(zhuǎn)換,讓所有參保人員享受到同城同政策、同待遇和公平醫(yī)療保障。其中包含著八項主要內(nèi)容:

——統(tǒng)一基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),包括統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù),以職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù);統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

——統(tǒng)一繳費(fèi)率,重點(diǎn)是統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)率,按照就高不就低的原則確定繳費(fèi)率;統(tǒng)一建立職工基本醫(yī)療保險“統(tǒng)賬結(jié)合”“單建統(tǒng)籌”“住院醫(yī)療保險”三個參保平臺,兼顧不同群體經(jīng)濟(jì)承受能力。

——統(tǒng)一享受基本醫(yī)療保險待遇的條件,堅持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則,規(guī)范不按時繳費(fèi)、緩繳、不繳費(fèi)等其醫(yī)療待遇的處理辦法。重點(diǎn)統(tǒng)一退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇的條件,明確規(guī)定累計繳費(fèi)年限及實際繳費(fèi)年限。

——統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險基金合理配置,堅持用人單位繳費(fèi)的30%劃入個人賬戶或建門診統(tǒng)籌,70%留作統(tǒng)籌基金,保證住院保障。規(guī)范職工基本醫(yī)療保險個人賬戶劃入基數(shù)及比例,對退休人員體現(xiàn)照顧。

——統(tǒng)一基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn),重點(diǎn)統(tǒng)一統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和共付段報銷比例,保證所有參保人員享受到同城同政策、同待遇和均等化醫(yī)療保障。

——統(tǒng)一統(tǒng)籌基金最高支付限額,職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達(dá)到上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。

——建立健全基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算制度,推行同城化醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算,方便群眾就醫(yī)購藥。

——統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程,明確經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)則、操作流程、各項服務(wù)崗位和管理標(biāo)準(zhǔn),形成層級分明的管理格局,為參保人提供簡便、快捷、高效的經(jīng)辦服務(wù)。

自治區(qū)人力資源和社會保障廳廳長蔣明紅特別提到:“經(jīng)濟(jì)區(qū)實現(xiàn)人力資源和社會保障同城化,不僅有利于推動經(jīng)濟(jì)區(qū)一體化進(jìn)程,還將給廣大人民群眾帶來更多的便利?!?/p>

在就業(yè)信息共享方面,經(jīng)濟(jì)區(qū)四市統(tǒng)一使用廣西勞動就業(yè)管理信息系統(tǒng)平臺,實現(xiàn)了多方的招聘信息、求職信息等實時交互共享,有利于促進(jìn)人力資源在經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)流動,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)區(qū)人才資源優(yōu)化配置。

醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第2篇

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(一)堅決打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)

1.實現(xiàn)應(yīng)保盡保。將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度及貧困人口疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險覆蓋范圍。加強(qiáng)與扶貧、民政、殘聯(lián)等部門做好貧困人口身份的精準(zhǔn)共享,合力做好貧困人口資助參保工作,建立專項臺賬,及時將貧困人口納入醫(yī)療保障范圍,切實解決因人口流動、婚嫁、新生兒等原因?qū)е碌臄啾?、漏保問題,確保貧困人口應(yīng)保盡保。

2.加強(qiáng)貧困群眾門診特殊慢性病管理。協(xié)同縣衛(wèi)健委、縣扶貧辦和各鄉(xiāng)鎮(zhèn),進(jìn)一步壓實結(jié)對幫扶干部、家庭簽約醫(yī)生工作責(zé)任,落實好“春秋兩季組織縣級醫(yī)療專家服務(wù)團(tuán)隊下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)集中辦理、平時幫扶干部或家庭簽約醫(yī)生幫助辦理”的貧困人口慢性病申辦常態(tài)化機(jī)制。下放門診特殊慢性病錄入備案權(quán)限,縮短辦理時限,提升貧困患者滿意度。

3.做好“四道醫(yī)療保障線”政策向三重制度框架銜接和平穩(wěn)過渡工作。根據(jù)上級部署,在年底前將“四道醫(yī)療保障線”平穩(wěn)過渡到基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障框架內(nèi)。

(二)深入推進(jìn)打擊欺詐騙保專項治理

1.扎實開展“打擊欺詐騙保,維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動。采取“線上線下”方式,堅持集中宣傳和日常宣傳相結(jié)合,開展醫(yī)保政策進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)藥店、進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)園區(qū),引導(dǎo)全社會共同守護(hù)基金安全。

2.強(qiáng)化社會監(jiān)督員隊伍建設(shè)。發(fā)揮好市級、縣級社會監(jiān)督員作用,賦予其監(jiān)督權(quán)、建議權(quán)、激勵權(quán),為社會監(jiān)督員開展工作提供和創(chuàng)造必要工作條件。

3.創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。結(jié)合異地就醫(yī)、分級診療、門診統(tǒng)籌、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等,引導(dǎo)和激勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本。

4.保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。零容忍、出重拳、狠打擊,強(qiáng)化部門協(xié)同監(jiān)管,嚴(yán)厲打擊掛床、誘導(dǎo)住院、盜刷、虛記、誘導(dǎo)院外購藥、過度醫(yī)療等欺詐騙保行為,加強(qiáng)對貧困人口、敬老院老人等重點(diǎn)人群高住院率、小病大養(yǎng)、小病大治等問題治理,提高醫(yī)?;鹗褂眯?。

5.加強(qiáng)醫(yī)療保障信用管理。依托《xx市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》,建立醫(yī)保信用“紅黑名單”,著力構(gòu)建醫(yī)療保障信用體系,推進(jìn)守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。

(三)推進(jìn)醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革

1.改革醫(yī)保支付方式。完善按病種付費(fèi)病種、按床日付費(fèi)制度,適時調(diào)整按病種付費(fèi)和按床日付費(fèi)的病種種類、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),加快形成按病種、按人頭、按次均、按床日、按項目等多元復(fù)合式付費(fèi)方式。

2.落實藥品耗材集中招采制度改革。做好國家組織藥品集中采購試點(diǎn)擴(kuò)圍和第二批集中采購工作,落實和完善帶量采購模式,堅持“帶量采購、量價掛鉤、招采合一”,切實減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

3.改革基金審核機(jī)制。強(qiáng)化審核匯總職責(zé),改革和優(yōu)化審核、預(yù)警、糾錯流程機(jī)制,建立每季度基金收支分析研判機(jī)制,構(gòu)建基金精細(xì)化內(nèi)控機(jī)制,確保基金穩(wěn)健可持續(xù)運(yùn)行。

(四)全面提升經(jīng)辦水平

醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第3篇

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第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險適用本辦法。

本辦法所稱城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員(以下簡稱靈活就業(yè)人員),是指在勞動年齡范圍內(nèi),具有勞動能力的下列人員:

(一)在經(jīng)營規(guī)模達(dá)不到企業(yè)或非企業(yè)單位中就業(yè)的人員;

(二)非全日制的就業(yè)人員;

(三)有多重勞動關(guān)系、不確定勞動關(guān)系和臨時勞動關(guān)系的人員;

(四)無雇傭關(guān)系、無收入標(biāo)準(zhǔn)的自由職業(yè)人員。

男年滿60周歲、女年滿50周歲的人員,不適用本辦法。

靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險必須先參加我市靈活就業(yè)人員社會養(yǎng)老保險,辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)時,須向職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供已參加社會養(yǎng)老保險有效憑證原件和復(fù)印件。

第三條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險遵循下列原則:

(一)參保自愿,保費(fèi)自擔(dān);

(二)鼓勵以社區(qū)、行業(yè)協(xié)會為單位參保;

(三)鼓勵以個體工商戶和傭員為單位參保;

(四)醫(yī)療保障水平與我市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)原則;

(五)權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng),繳費(fèi)年限與待遇水平相掛鉤原則;

(六)參保政策和管理辦法與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相銜接原則。

第四條靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險費(fèi)原則上由本人和用人單位共同繳納,具體分?jǐn)偙壤杀救撕陀萌藛挝粎f(xié)商。已與用人單位明確勞動關(guān)系的靈活就業(yè)人員按照用人單位參加基本醫(yī)療保險的方法繳費(fèi)參保,其他靈活就業(yè)人員以個人身份繳費(fèi)參保。

第五條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保實行住院醫(yī)療保險形式。靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險以我市上年度職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù),40周歲以下(含40周歲)和40周歲以上分別以上年度我市職工平均工資的3%和4%的比例繳納住院醫(yī)療保險費(fèi)。靈活就業(yè)人員在參加住院醫(yī)療保險的同時,應(yīng)當(dāng)遵循《*市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險暫行辦法》(*政辦發(fā)〔20*〕58號)的規(guī)定,按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療保險費(fèi),并按規(guī)定享受大額醫(yī)療保險待遇。

第六條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險每年核定一次,從元月1日至12月31日為一個參保年度。已參加醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)于每年第一季度足額繳納全年的住院醫(yī)療保險費(fèi),并同時一次性繳清大額醫(yī)療保險費(fèi)。

*

第八條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險,應(yīng)連續(xù)參保。醫(yī)療保險費(fèi)不得隨意中斷,中斷繳費(fèi)達(dá)6個月視同停保;本人要求繼續(xù)參保的,應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi),中斷繳費(fèi)期間不享受社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇,并視同首次參加醫(yī)療保險享受統(tǒng)籌基金支付待遇。中斷繳費(fèi)超過1年,本人要求繼續(xù)參保的,其實際繳費(fèi)年限重新計算。

第九條已參加醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員男年滿60周歲、女年滿50周歲且最低繳費(fèi)年限達(dá)到男滿30年、女滿25年的,享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休人員住院醫(yī)療保險待遇。繳費(fèi)年限不足的,按年滿時上年度我市職工平均工資4%的比例一次性繳清不足年度的醫(yī)療保險費(fèi)。其享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休人員住院醫(yī)療保險待遇期間不再繳納醫(yī)療保險費(fèi)。原參加市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險因故斷、停保人員,重新參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險,其已參保年限至退休年齡時合并計算。此次參保時仍按靈活就業(yè)人員醫(yī)保待遇執(zhí)行。

第十條靈活就業(yè)人員因異地*置、長期異地居住和因工作需要駐外工作一年以上的人員,有關(guān)醫(yī)療保險待遇和醫(yī)療服務(wù)管理等按我市現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。

第十一條靈活就業(yè)人員住院治療應(yīng)選擇我市職工醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),因技術(shù)或設(shè)備等原因確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,須嚴(yán)格按職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。臨時外地就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用一律不納入社會統(tǒng)籌基金支付。

第十二條職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合本辦法和靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)以及其多樣性就業(yè)形式等特點(diǎn),完善靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理,制定切實可行的個人申報登記、繳費(fèi)、資格審核等辦法,并加強(qiáng)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險信息管理工作,做好個人基礎(chǔ)檔案資料和統(tǒng)計分析等工作,進(jìn)一步提高社會化管理服務(wù)水平。

醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第4篇

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(一)醫(yī)保覆蓋面逐年擴(kuò)大,基金收支基本平衡。截止到年月底,我市參加醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險人數(shù)分別為107596人、89646人、40853人;今年前11個月“三險”新增擴(kuò)面人數(shù)分別達(dá)到11022人、19149人、2879人,共征收醫(yī)療基金、工傷基金、生育基金、大病保險基金分別為12453萬元、1008萬元、453萬元、1161萬元,超額完成了上級下達(dá)的任務(wù)數(shù)。今年前11個月,基本醫(yī)療保險為全市參?;颊咛峁┽t(yī)療保險服務(wù)86.78萬人次,其中門診84.64萬人次,住院2.14萬人次,共支出醫(yī)療保險基金9910萬元(其中統(tǒng)籌基金支出5440萬元,個人賬戶4463萬元),大病支付1085萬元;工傷基金賠付1442人次,支出754萬元;生育保險基金使用466人次,支出169萬元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金到年11月底統(tǒng)籌結(jié)余1770萬元,累計統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余3178萬元,個人賬戶沉淀結(jié)余3587萬元,醫(yī)療保險基金收支基本平衡,累計結(jié)存合理,抗風(fēng)險能力較強(qiáng)。

(二)不斷探索醫(yī)改難點(diǎn),多層次醫(yī)保政策體系逐步建立。年市政府出臺《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》,在此基礎(chǔ)上,又先后出臺了《市城鎮(zhèn)社會從業(yè)人員基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》、《市困難企業(yè)基本醫(yī)療保險實施辦法》、《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》、《市大病醫(yī)療保險管理辦法》、《市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法》等。這些醫(yī)保政策保障了參保職工的基本醫(yī)療需求,妥善解決了困難企業(yè)職工參保以及慢性病參保患者長期吃藥打針的問題,緩解了大病參保患者因病致貧、因貧看不起病的困境。為適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,我市對《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整,提高了支付上限和核銷待遇。

(三)加強(qiáng)監(jiān)督管理力度,基金管理體系初步形成。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理,制訂完善了門診稽查、住院跟蹤管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批等制度。依據(jù)《市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》,加大了對醫(yī)院醫(yī)療行為、醫(yī)護(hù)人員違規(guī)行為和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)控力度,從源頭上堵塞了醫(yī)?;鹆魇┒?。在基金管理方面,一是嚴(yán)格按照收支兩條線的規(guī)定,實行專戶儲存,??顚S茫欢钦J(rèn)真做好統(tǒng)籌基金和個人賬戶的建賬、支付、審核等基礎(chǔ)工作;三是改進(jìn)和完善與定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算辦法,強(qiáng)化醫(yī)?;馉I運(yùn)管理;四是加強(qiáng)對門診和住院醫(yī)療費(fèi)用支出情況的監(jiān)控。尤其是做好對統(tǒng)籌基金的支出管理及監(jiān)控,確?;鹗罩胶?。

二、職工醫(yī)療保險中存在的問題

(一)少數(shù)單位和職工對參加職工醫(yī)療保險的認(rèn)識不到位。一是部分企業(yè)尤其是私營企業(yè)為降低生產(chǎn)成本,不愿為職工參保,而許多勞動者不敢提醫(yī)保的事,擔(dān)心被解雇;二是個別企事業(yè)單位轉(zhuǎn)制后,無力為職工參保;三是有的企業(yè)雖然參加了職工醫(yī)療保險,但范圍只局限在管理和生產(chǎn)骨干層面,少數(shù)企業(yè)甚至隱瞞用工人數(shù);四是部分企事業(yè)單位職工認(rèn)為自己年輕身體好,參保不合算;五是許多職工不了解醫(yī)保政策,不清楚參保的權(quán)利和義務(wù),對醫(yī)療保險待遇期望值過高,有些職工因此斷?;虿辉竻⒈!?/p>

(二)參保單位比例不盡合理。財政負(fù)擔(dān)的行政機(jī)關(guān)和事業(yè)單位職工基本參加了醫(yī)療保險,而企業(yè)則參保不夠。目前我市應(yīng)參保而未參保的職工人數(shù)占到了職工總數(shù)的百分之三十多,仍有少數(shù)單位沒有參加醫(yī)療保險。

(三)我市職工基本醫(yī)療保險政策仍有待完善。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員綜合意外傷害醫(yī)療保險政策凸顯出了“真空地帶”。我市基本醫(yī)療保險現(xiàn)行政策規(guī)定參保人員只能報銷疾病引起的醫(yī)療費(fèi)用,因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不能享受基本醫(yī)療保險待遇;而《工傷保險條例》規(guī)定也只承擔(dān)參保人員因工作期間的意外傷害和意外醫(yī)療責(zé)任,對非工作期間引起的意外傷害和意外醫(yī)療不予賠付。參保職工因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由于不符合政策規(guī)定不能解決,致使少數(shù)家庭因此致貧、返貧,給社會、家庭帶來不和諧、不穩(wěn)定因素。

(四)醫(yī)保關(guān)系缺乏異地轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制。民營企業(yè)職工及靈活就業(yè)人員工作性質(zhì)不穩(wěn)定,工作流動性相對較大,參加本地的醫(yī)療保險后若流動到其他地區(qū)時,其醫(yī)療保險關(guān)系無法轉(zhuǎn)移,因而享受不到相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇,這在一定程度上影響了其參加醫(yī)療保險的積極性。

(五)醫(yī)保監(jiān)管部門與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間溝通合作互信不夠。盡管我市醫(yī)保工作總體上已步入制度化運(yùn)行、規(guī)范化管理軌道,但客觀的講,在實際工作中,醫(yī)、患、保三方矛盾仍然比較突出,管理水平和服務(wù)水平距離改革的目標(biāo)還有一定差距。這既有政策方面的因素,也有自身發(fā)展的因素。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保中心之間存在的矛盾,是制度體制問題。醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間主要是通過協(xié)議的方式相處,協(xié)議條款公正不公正、公平不公平、合不合情理,缺少一個由多方參與的職工醫(yī)療保險監(jiān)督溝通機(jī)制。

三、對職工醫(yī)療保險工作的幾點(diǎn)建議

(一)加大宣傳力度,努力提高企業(yè)和職工的參保意識。要廣泛深入地開展宣傳教育活動,采取生動活潑的宣傳形式,把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策宣傳到基層,曉喻到群眾,努力提高企業(yè)對參加職工醫(yī)療保險的認(rèn)識,增強(qiáng)廣大職工的自我保護(hù)意識和健康風(fēng)險意識,引導(dǎo)他們積極參加醫(yī)療保險。要積極開展業(yè)務(wù)培訓(xùn),普及醫(yī)保知識,使各單位負(fù)責(zé)職工醫(yī)保工作的人員、醫(yī)保對象及醫(yī)務(wù)工作者都熟悉醫(yī)保政策和醫(yī)保管理辦法,共同推進(jìn)醫(yī)保政策的貫徹落實。

(二)修改完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策。積極向上級反映,爭取早日出臺《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員綜合意外傷害醫(yī)療保險實施方案》,以提高我市職工基本醫(yī)療保險待遇水平和保障范圍。

(三)突出重點(diǎn),加大擴(kuò)面力度。要著力做好改制企業(yè)、民營企業(yè)、城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人員的擴(kuò)面,力爭使所有的城鎮(zhèn)職工都能夠享受基本的醫(yī)療保險;在制度框架上,堅持大的原則統(tǒng)一,探索適合不同人群的保障方式;在管理服務(wù)上,加快醫(yī)保信息化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè),減少醫(yī)?;鸬恼魇窄h(huán)節(jié),縮短單位繳費(fèi)到進(jìn)入醫(yī)保專戶的時間,保障醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用及時核銷,推動醫(yī)保服務(wù)的社會化和便民化。要加大《勞動合同法》實施力度,體現(xiàn)職工醫(yī)療保險的強(qiáng)制性,杜絕企業(yè)參保的隨意性,依法維護(hù)廣大職工的生命健康權(quán)益。

醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第5篇

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關(guān)鍵詞 農(nóng)民工 醫(yī)療保障 城鄉(xiāng)對接

作者簡介:何娜,嘉興學(xué)院文法學(xué)院2011級學(xué)生。

一、農(nóng)民工市民化進(jìn)程中醫(yī)療保障制度銜接的必要性分析

在新中國建立初期,社會群體構(gòu)成相對簡單,當(dāng)時社會最明顯的分類就是城市居民和農(nóng)村居民,所以采用了醫(yī)療保障制度二元體系。事實上,隨著改革開放,經(jīng)濟(jì)體制改革日益深入,原有的醫(yī)療保障制度沿用至今早與社會脫節(jié),急需改革,方法有兩種:一種是針對不同的群體設(shè)置不同的醫(yī)療保障制度;另一種是建立全國統(tǒng)一適用的醫(yī)療保障制度 。第一種方法,無形地在人與人之間搭建隔閡,不利于促進(jìn)新型城鎮(zhèn)化的建設(shè),第二種方法,把城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的發(fā)展作為一個整體來加以看待,認(rèn)真維護(hù)每一個群體的利益,是體現(xiàn)社會實質(zhì)的公平公正。要建立全國統(tǒng)一適用的醫(yī)療保障制度,就要先進(jìn)行制度的對接。制度對接即讓參保對象在制度內(nèi)可以根據(jù)自己的需求,自由地選擇或轉(zhuǎn)移自己參加的社會保障 。實現(xiàn)制度對接不僅能保障農(nóng)民的健康權(quán),還能加快新型城鎮(zhèn)化的進(jìn)程。

(一)保障農(nóng)民健康權(quán)

如前文所述,農(nóng)民工患病幾率比城市居民的更大,追根溯源,一是因為該群體的工作環(huán)境差,勞動強(qiáng)度大,二是因為收入難以趕上城市物價水平,營養(yǎng)跟不上。但這一群體受經(jīng)濟(jì)水平限制,只有當(dāng)病情嚴(yán)重惡化了,才會去醫(yī)療機(jī)構(gòu)。面對高昂的醫(yī)療費(fèi)用,他們往往又會主動放棄治療。這種現(xiàn)象不利于保障農(nóng)民工的健康權(quán)。眾所周知,生命權(quán)是每個人至高無上的權(quán)利。在“法治中國”時代,任何人都不能任意妄為地剝奪他人的生命自由,侵害他人的生命健康?;疾r能夠及時得到救助,盡快恢復(fù)健康就是在行使生命健康權(quán),每個人都有不妨礙他人行使的義務(wù)。

(二)加快新型城鎮(zhèn)化的進(jìn)程

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的相關(guān)地方政策比較

為便于分析,本文選擇北京、江蘇太倉和四川成都三地的農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險的政策文本進(jìn)行比較。

(一)農(nóng)民工醫(yī)療保障的籌資方式與水平比較

總體看來,三地城市農(nóng)民工醫(yī)療保障的財政補(bǔ)貼都很高。太倉市憑借較高的城市化和工業(yè)化水平,財政投入大,同時又有符合農(nóng)民工流動性強(qiáng)的政策,所以實施起來難度并不大。成都市的參保對象可以根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況分檔參保的方法,既符合公平、自愿原則,又保證了農(nóng)民工的切身利益。北京市將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的方式,讓農(nóng)民工能以較低的繳費(fèi)得到較高的醫(yī)療保障水平,值得借鑒。但是具體選擇哪種類別及繳費(fèi)方式,因尚未出臺相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn),一般都是由用人單位和勞動者協(xié)商確定,主動權(quán)掌握在用人單位手中,勞動者處于被動地位,容易受到限制。 (二)農(nóng)民工醫(yī)療的保障范圍與程度比較

三地城市的農(nóng)民工醫(yī)療都是著眼于“大病”、“特殊疾病”,而農(nóng)民工的身體健康差、所處工作環(huán)境惡劣等更有可能引發(fā)的是感冒發(fā)燒、跌打損傷這些小病小痛,一次兩次花費(fèi)或許不大,次數(shù)多了開銷就迅速增長。而且“小病不補(bǔ),大病吃苦”,即使是感冒,拖著不治療也有可能導(dǎo)致身體惡化,勞動力下降甚至喪失。高位者不應(yīng)只考慮住院、手術(shù)、化療、特殊疾病等情況,還應(yīng)繼續(xù)完善制度,將一般性疾病納入報銷范圍,擴(kuò)大保障范圍,提高保障水平。

(三)農(nóng)民工醫(yī)療管理體制與監(jiān)督機(jī)制比較

按照《北京市外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定的內(nèi)容,用人單位未繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的,外地農(nóng)民工可以請求上一級政府的勞動部門派員調(diào)查、解決;也可以向用人單位所在地的勞動監(jiān)察機(jī)構(gòu)舉報,或是將爭議提交到單位所在地的勞仲委(勞動爭議仲裁委員會)申請仲裁。在《太倉市居民醫(yī)療保險管理暫行辦法》規(guī)定由市社會保險基金管理部門(即社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))對基金的有關(guān)情況進(jìn)行征收、使用、管理、檢查等。成都市的相關(guān)法規(guī)也規(guī)定了由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險的待遇支付、基金管理和會計核算工作。

農(nóng)民工進(jìn)城找到工作本已十分不易,若用人單位執(zhí)意不肯為農(nóng)民職工繳納保費(fèi),在面對工作與醫(yī)保二選一的選擇題前,農(nóng)民職工定不會舍棄寶貴的工作;況且,在北京市內(nèi),沒有工作,談何醫(yī)保?北京市將農(nóng)民工納入職工醫(yī)療保險,而監(jiān)督主體是被動一方的勞動者,這不利于該《辦法》的執(zhí)行與實施,缺乏思慮與完善,達(dá)不到“全面覆蓋”的要求。太倉市、成都市的規(guī)定有一定道理,不過,使用與檢查基金的主體都是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),難免會滋生出中飽私囊、做假賬以掩人耳目的想法。為防患于未然,應(yīng)調(diào)整政府部門的職能范圍。

(四)農(nóng)民工醫(yī)療保障中的政府責(zé)任承擔(dān)比較

根據(jù)《太倉市居民醫(yī)療保險管理暫行辦法》及《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的內(nèi)容,當(dāng)保險基金支付不足時,由市財政統(tǒng)籌解決。也就是說出現(xiàn)基金超支的狀況時,市政府幫著收拾爛攤子。行使權(quán)利的主體是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu),承擔(dān)責(zé)任的主體是市政府,二者不一致,權(quán)責(zé)不對等,這樣只會助長官員的僥幸心理,淡化責(zé)任意識。除此之外,沒有懲罰措施,缺乏法律的強(qiáng)制作用,易導(dǎo)致不法之徒鉆空子。

三、現(xiàn)行農(nóng)民工城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的問題分析

現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度是以戶籍為分類標(biāo)準(zhǔn)的二元體系,與之相適應(yīng)的是分開管理機(jī)制,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門管理,新農(nóng)合則是衛(wèi)生部門的工作范圍。這種體系有諸多不合理之處:

(一)保障制度的多元化

在技術(shù)層面,新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保采用的原理一致,都是保險原理;在實際操作層面,二者都是由政府推動、財政支付一定的保費(fèi)的形式,除了戶籍區(qū)分,二者沒有本質(zhì)區(qū)別,所以說,新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是同性質(zhì)的社會醫(yī)療保障制度,沒有分割開來的必要 。而現(xiàn)存制度以戶籍為分界線的原因,無非是基于城鄉(xiāng)差異。在這種差異下,不自覺地將勞動者分為三六九等,更加拉大城鄉(xiāng)差距。

(二)保障政策的碎片化

一方面,資源被浪費(fèi)。二元體系適用的兩套不同的經(jīng)辦信息管理系統(tǒng),行政管理成本高,且資源共享程度低,很可能導(dǎo)致政府財政遺漏補(bǔ)貼或重復(fù)補(bǔ)貼,沒有把錢用到該用的地方,造成財政資源的浪費(fèi)。

另一方面,無??梢?。農(nóng)民工流動性很強(qiáng),第一年在一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參保,可能還沒來得及享受該制度帶來的相應(yīng)待遇,第二年就流動到了另一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)。在新的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)有新的政策,可能使得最初的醫(yī)保沒有意義。這不僅浪費(fèi)所繳納的保費(fèi),還可能降低農(nóng)民工參加新醫(yī)保的熱情,減少醫(yī)療保障覆蓋率。

(三)實施效果的低效化

為更好地保障農(nóng)民工的健康權(quán)益,現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)療保障制度需要從以下三個方面進(jìn)行對接和完善。

(一)制定全國統(tǒng)一適用的農(nóng)民工醫(yī)療保障法律

結(jié)合北京市關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的做法,與其硬生生地將其塞進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險之中,不如分離出來,專門制定適合農(nóng)民工這一特殊群體的醫(yī)療保障法律。有了法律的確認(rèn),觀念歧視可以慢慢淡化至消失。此外,農(nóng)民工有流動性強(qiáng)的特點(diǎn),不會長時間定居在某一個城市,唯有使各個區(qū)域有統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度,才能不遺漏、不重復(fù),方便農(nóng)民工流動工作的同時又能切實保障其健康利益。

(二)適度體現(xiàn)不同地區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保障水平的差異

醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第6篇

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為深入實施“便民廉醫(yī)工程”,進(jìn)一步鞏固發(fā)展我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,促進(jìn)我市合作醫(yī)療工作又好又快發(fā)展,根據(jù)全國、全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會議精神和省有關(guān)文件要求,結(jié)合我市實際,現(xiàn)就做好2009年度全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作提出如下意見:

一、工作目標(biāo)

(一)全市新農(nóng)合參合率(參合人數(shù)占農(nóng)業(yè)總?cè)丝诒壤?,下同)達(dá)96%以上,力爭實現(xiàn)所有農(nóng)村常住人口都享有合作醫(yī)療制度的保障。其中,端州區(qū)、鼎湖區(qū)和*高新區(qū)的參合率力爭達(dá)到100%,高要市、四會市的參合率達(dá)到98%以上,德慶縣、封開縣、廣寧縣和懷集縣的參合率不低于96%。同時,進(jìn)一步落實特殊困難群眾參加合作醫(yī)療的措施,確保農(nóng)村五保戶、低保戶、特困戶、孤兒、殘疾人和其他貧困人口100%參加合作醫(yī)療。

(二)充分發(fā)揮合作醫(yī)療基金的使用效益,力求合作醫(yī)療基金使用最優(yōu)化。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余原則上不超過15%,累計結(jié)余不超過年度籌資的25%。

(三)加強(qiáng)縣、鎮(zhèn)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè),確保落實人員編制和工作經(jīng)費(fèi)。

(四)加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息化建設(shè)步伐,完成全市新農(nóng)合信息管理軟件的升級工作。所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實行電腦收費(fèi),在縣、鎮(zhèn)兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實施即時補(bǔ)償制度。

二、資金籌集

根據(jù)省的要求,2009年新農(nóng)合人均籌資水平要達(dá)到110元以上。其中,各級財政對參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人90元(包括中央財政4元、省級財政61元、市級財政10元、縣級財政15元),參合農(nóng)民個人繳費(fèi)不少于20元。

各地要對農(nóng)村五保戶、低保戶、特困戶、孤兒、殘疾人和其他貧困人口參加合作醫(yī)療給予幫助。對符合農(nóng)村醫(yī)療救助條件的對象,由當(dāng)?shù)孛裾块T從醫(yī)療救助基金中優(yōu)先資助其繳納個人參合費(fèi)用;尚未達(dá)到農(nóng)村醫(yī)療救助條件但生活仍比較貧困的,各地要多渠道采取措施,幫助其參加合作醫(yī)療。

按照《關(guān)于實行計劃生育優(yōu)惠卡制度的通知》(肇府辦[2006]42號)精神,對計劃生育優(yōu)惠卡的持卡戶及該戶18歲以下孩子參加農(nóng)村合作醫(yī)療的個人出資費(fèi)用,由各地財政解決。

三、補(bǔ)償辦法

繼續(xù)堅持以大病統(tǒng)籌為主、適當(dāng)兼顧受益面的原則,不斷提高受益率,擴(kuò)大受益面,切實提高新農(nóng)合的保障水平。

(一)住院補(bǔ)償。2009年,住院補(bǔ)償封頂線要達(dá)到5萬元以上,實際住院總補(bǔ)償水平不低于總住院費(fèi)用的40%。參合人員的住院費(fèi)用補(bǔ)償比例為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院70%、縣級醫(yī)院60%以上、縣外醫(yī)院40%以上。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院起付線分別為100元、200元、600元。凡在本市內(nèi)精神病專科醫(yī)院住院的參合精神病人,其住院費(fèi)用補(bǔ)償比例按縣級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(二)門診補(bǔ)償。近兩年合作醫(yī)療基金結(jié)余率超過省控制線要求的縣(市、區(qū)),要積極推行門診統(tǒng)籌補(bǔ)償制度。普通門診補(bǔ)償統(tǒng)一實行門診統(tǒng)籌制度,不再實行家庭賬戶制度。門診補(bǔ)償按照“互助共濟(jì)、因病施治、有病多補(bǔ),無病不補(bǔ)”的原則,以鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站門診服務(wù)為主體,引導(dǎo)病人就近就醫(yī),做到“小病不出村、不出鎮(zhèn)”。實行“按比例補(bǔ)償、單次限額、全年封頂”的補(bǔ)償方式,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,保證基金使用安全。門診統(tǒng)籌資金可按當(dāng)年基金籌資總額的20%進(jìn)行預(yù)算,門診統(tǒng)籌資金與大病統(tǒng)籌資金合為一個會計科目。門診補(bǔ)償不設(shè)起付線,每次門診補(bǔ)償比例應(yīng)達(dá)到門診費(fèi)用的30%以上,單次補(bǔ)償限額可為5元(村衛(wèi)生站)至8元(鎮(zhèn)衛(wèi)生院),個人年補(bǔ)償封頂線可達(dá)到50元,封頂線可以由家庭統(tǒng)一使用。補(bǔ)償范圍限于新農(nóng)合用藥目錄和診療范圍之內(nèi),村醫(yī)按村醫(yī)用藥規(guī)定執(zhí)行,并規(guī)定最大處方限額。各縣(市、區(qū))必須與村衛(wèi)生站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂協(xié)議,實行協(xié)議管理。各縣(市、區(qū))應(yīng)結(jié)合實際,制訂具體的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。

(三)特殊病種大額門診費(fèi)用補(bǔ)償。將特殊病種大額門診費(fèi)用補(bǔ)償?shù)牟》N范圍由原來的13種擴(kuò)大到15種。除原規(guī)定的肝硬化失代償期、癌癥(放化療)、慢性腎功能衰竭(尿毒癥)、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、組織器官移植后門診抗排異治療、精神障礙性病癥(強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙、焦慮性神經(jīng)癥、精神發(fā)育遲滯)、心臟病并心功能ⅲ級以上、嚴(yán)重腦血管疾?。ò肷聿凰?、下肢癱瘓)、癲癇經(jīng)常性發(fā)作、腎病綜合癥、重度地中海貧血和老年性癡呆癥等13種外,增加高血壓病和糖尿病2個病種,共15種。各地可結(jié)合實際,自行制定和增加納入合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍的特殊疾病種類。報銷起付線從原定年累計800元降到年累計500元(含500元)。起付線以上部分補(bǔ)償比例為30%。對精神障礙性病癥(強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙、焦慮性神經(jīng)癥、精神發(fā)育遲滯)不設(shè)起付線,報銷比例為50%。大額門診費(fèi)用年補(bǔ)償封頂線為1萬元。大額門診費(fèi)用補(bǔ)償封頂限額納入住院補(bǔ)償封頂限額內(nèi)計算。

(四)白內(nèi)障門診手術(shù)補(bǔ)償。白內(nèi)障患者進(jìn)行門診人工晶體植入手術(shù),每一側(cè)患眼一次性補(bǔ)助500元。

(五)住院分娩補(bǔ)償。符合計劃生育政策的農(nóng)村婦女正常住院分娩每例補(bǔ)助300元。如發(fā)生難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)等特殊情況,按照住院標(biāo)準(zhǔn)報銷醫(yī)療費(fèi)用。

(六)預(yù)防接種第二類疫苗補(bǔ)償。將狂犬疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、b型流感嗜血桿菌疫苗(即hib疫苗)和甲肝疫苗的接種費(fèi)用列入合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍。補(bǔ)償比例為30%。

(七)繼續(xù)實行合作醫(yī)療補(bǔ)償向中醫(yī)藥傾斜政策。一是中醫(yī)藥服務(wù)門診補(bǔ)償:納入中醫(yī)藥服務(wù)門診補(bǔ)償?shù)牟》N為上肢骨折和下肢骨折,補(bǔ)償條件是采用中醫(yī)藥治療的非手術(shù)病人。補(bǔ)償辦法及標(biāo)準(zhǔn)為:上述病人中醫(yī)藥服務(wù)門診補(bǔ)償不設(shè)起付線,補(bǔ)償比例為50%,補(bǔ)償金額年封頂線為200元。二是調(diào)整中醫(yī)藥服務(wù)住院費(fèi)用優(yōu)惠補(bǔ)償比例,參合患者住院中醫(yī)藥總費(fèi)用占住院總費(fèi)用20%(含20%)以上的,住院報銷不設(shè)起付線,補(bǔ)償比例同時提高10%。中藥飲片除單味使用不予報銷外,復(fù)方使用均納入新農(nóng)合報銷范圍。

(八)大病救助。按照《印發(fā)*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療救助金使用管理暫行辦法的通知》(肇府[*]72號)執(zhí)行。各地可結(jié)合本地實際,對農(nóng)村合作醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)調(diào)整。各縣(市、區(qū))要根據(jù)市的補(bǔ)償辦法,制定本地2009年度的補(bǔ)償方案。各地的補(bǔ)償方案,報市主管部門審核同意后實施。

四、工作要求

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)。

加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系,全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè),是黨十七大的重要精神。鞏固、發(fā)展、完善新型農(nóng)村農(nóng)村醫(yī)療制度,是各級政府的重要責(zé)任。要把新農(nóng)合工作納入各級政府及其領(lǐng)導(dǎo)干部政績考核的重要內(nèi)容,進(jìn)一步強(qiáng)化政府的管理職責(zé),切實加強(qiáng)對新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo)??h級政府是新農(nóng)合工作的第一責(zé)任人,政府領(lǐng)導(dǎo)要高度重視,及時研究解決新農(nóng)合工作中的新情況、新問題,確保新農(nóng)合工作順利開展。

(二)落實配套資金,切實加強(qiáng)基金管理。

要按照新的籌資標(biāo)準(zhǔn),落實各級財政配套資金,確保資金按時足額到賬。按照《印發(fā)*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療救助金使用管理暫行辦法的通知》(肇府[*]72號)要求,縣級財政要按當(dāng)年參加農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)人均不低于0.5元的標(biāo)準(zhǔn),專門安排農(nóng)村合作醫(yī)療救助資金。新農(nóng)合基金和新農(nóng)合救助基金必須以縣為單位分別設(shè)立專賬,實行專戶存儲,統(tǒng)一管理,封閉運(yùn)行。要認(rèn)真落實和執(zhí)行農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理制度和會計制度,健全檢查監(jiān)督制度,有效預(yù)防和查處虛報、挪用、截留、套取、貪污合作醫(yī)療資金以及造假憑證、做假帳行為。市財政、衛(wèi)生部門每年要對縣級新農(nóng)合基金的使用情況進(jìn)行一次檢查,市審計部門每年要對縣級新農(nóng)合基金審計一次。建立健全縣級農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會及其工作機(jī)制,加強(qiáng)對合作醫(yī)療基金的監(jiān)督檢查,及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題,確?;鸢踩R訌?qiáng)新農(nóng)合資金的績效評價工作,提高資金使用效益。

加強(qiáng)新農(nóng)合基金運(yùn)行風(fēng)險的防范,各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)財政部、衛(wèi)生部的要求,從統(tǒng)籌基金中提取風(fēng)險基金,規(guī)模保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10%,主要用于彌補(bǔ)基金非正常超支造成的基金臨時周轉(zhuǎn)困難等。

(三)加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè),努力提高經(jīng)辦能力。

各地要按照《關(guān)于進(jìn)一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平和運(yùn)行質(zhì)量的通知》(肇府[*]29號)要求,進(jìn)一步充實和加強(qiáng)縣、鎮(zhèn)兩級新農(nóng)合機(jī)構(gòu)建設(shè),落實人員編制,并安排必要的工作經(jīng)費(fèi),確保新農(nóng)合機(jī)構(gòu)有人辦事、有錢辦事。凡未在*年10月底前落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制的縣(市、區(qū)),要盡快研究解決,確保在*年底前為每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實好編制,配備好人員。同時,根據(jù)工作需要,認(rèn)真落實新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)。要加強(qiáng)各級新農(nóng)合經(jīng)辦人員的培訓(xùn)工作,統(tǒng)一工作要求,不斷提高經(jīng)辦人員的素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。

(四)嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合各項規(guī)章制度,嚴(yán)防發(fā)生騙取新農(nóng)合資金現(xiàn)象。

要針對近年來省內(nèi)一些地方不法分子騙取新農(nóng)合資金的違法行為不斷增多的現(xiàn)象,切實加強(qiáng)管理,堵塞漏洞。要做到事前嚴(yán)防范、事中嚴(yán)監(jiān)管、事后嚴(yán)懲處,尤其要注意關(guān)口前移,在事前和事中環(huán)節(jié)狠下功夫,從源頭上防范騙取、套取合作醫(yī)療資金的行為。要進(jìn)一步完善并落實新農(nóng)合的各項規(guī)則制度。一是要認(rèn)真落實公開公示制度。嚴(yán)格按照要求,將報銷補(bǔ)償情況在鎮(zhèn)、村的政務(wù)公開欄上墻公示,同時在政府公眾網(wǎng)或衛(wèi)生網(wǎng)上公示,做到每月公示一次,接受群眾監(jiān)督。二是全面推行即時補(bǔ)償制度。要在縣(市、區(qū))內(nèi)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實行即時補(bǔ)償制度,既方便參合群眾辦理報銷補(bǔ)償,又便于加強(qiáng)對合作醫(yī)療資金補(bǔ)償環(huán)節(jié)的監(jiān)督。三是完善報銷憑證審核制度。建立縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷憑證的審核、核對制度,縣外住院憑證必須上送縣(市、區(qū))農(nóng)村合作醫(yī)療辦審核后才能報銷。實行先付后審的地方,必須由縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對報銷補(bǔ)償憑證審核后,才能向鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥款。通過加強(qiáng)審核,防止利用假發(fā)票、假憑證騙取新農(nóng)合基金事件的發(fā)生。四是建立健全新農(nóng)合工作中違規(guī)違法行為的查處機(jī)制。對利用假發(fā)票、假憑證和分解處方、虛開處方(冒名簽字)、制造假處方等騙取新農(nóng)合資金的行為,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),要一查到底,從嚴(yán)處理。

(五)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管,嚴(yán)格執(zhí)行“兩個目錄”。

各地要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(肇府[*]85號)有關(guān)規(guī)定,切實加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。要制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測評價指標(biāo)體系和考核辦法,完善醫(yī)療費(fèi)用分析、評估和通報制度,把醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及新農(nóng)合制度執(zhí)行情況等,納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核范圍,定期組織專業(yè)人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行評審,考核結(jié)果與定點(diǎn)資格和費(fèi)用撥付掛鉤。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范住院登記、病案書寫和管理制度,嚴(yán)格按照有關(guān)要求書寫病案,管理病案。對出入院病人要進(jìn)行住院登記,核實身份,保存資料,以備檢查。要嚴(yán)格執(zhí)行省規(guī)定的用藥范圍和診療項目,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄(*年版)》規(guī)定的用藥目錄和《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》(粵勞社[*]304號)規(guī)定的診療范圍,嚴(yán)格控制自付費(fèi)用的支出。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的約定,加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,重點(diǎn)監(jiān)控是否存在不合理用藥、不合理檢查、不合理收費(fèi)的情況;是否存在將門診病人轉(zhuǎn)作住院病人或掛床住院的情況;是否存在住院率突升、次均住院費(fèi)用突長的情況;是否存在不按用藥目錄和診療范圍規(guī)定進(jìn)行治療的情況;是否存在偽造、涂改住院票據(jù)、住院憑證的情況。要定期向社會公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用情況,確保參合人員的知情權(quán)。

(六)加快信息化建設(shè)步伐,提高新農(nóng)合工作效率和監(jiān)控水平。

各級政府要重視新農(nóng)合信息化建設(shè),全面推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療信息化建設(shè)工作。要以縣(市、區(qū))為單位,實行統(tǒng)一配置、統(tǒng)一軟件模塊,建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院收費(fèi)電腦結(jié)算系統(tǒng),將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療信息、收費(fèi)和補(bǔ)償數(shù)據(jù)與新農(nóng)合對接,以信息化管理手段處理新農(nóng)合補(bǔ)償、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和數(shù)據(jù)傳輸?shù)裙ぷ鳎瑢崿F(xiàn)補(bǔ)償審批網(wǎng)絡(luò)化、補(bǔ)償結(jié)算電算化、工作管理信息化。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要盡快配置電腦,實行電腦收費(fèi)及辦理即時補(bǔ)償。具備條件的縣(市、區(qū)),要迅速開展新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)的升級工作,將原來使用的c/s結(jié)構(gòu)軟件更新為b/s結(jié)構(gòu)軟件,以提高新農(nóng)合信息化管理水平。

醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第7篇

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第一條為保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)人員流動就業(yè)時能夠連續(xù)參保,基本醫(yī)療保障關(guān)系能夠順暢接續(xù),保障參保(合)人員的合法權(quán)益,根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號)的要求,制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)各類流動就業(yè)人員按照現(xiàn)行規(guī)定相應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療,不得同時參加和重復(fù)享受待遇。各地不得以戶籍等原因設(shè)置參加障礙。

第三條 農(nóng)村戶籍人員在城鎮(zhèn)單位就業(yè)并有穩(wěn)定勞動關(guān)系的,由用人單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》的規(guī)定辦理登記手續(xù),參加就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。其他流動就業(yè)的,可自愿選擇參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險,并按照有關(guān)規(guī)定到戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或就業(yè)地社會(醫(yī)療)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。

第四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險后,由就業(yè)地社會(醫(yī)療)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù),按當(dāng)?shù)匾?guī)定退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療,不再享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。

第五條 由于勞動關(guān)系終止或其他原因中止城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險關(guān)系的農(nóng)村戶籍人員,可憑就業(yè)地社會(醫(yī)療)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的參保憑證,向戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請,按當(dāng)?shù)匾?guī)定參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第六條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè),新就業(yè)地有接收單位的,由單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》的規(guī)定辦理登記手續(xù),參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;無接收單位的,個人應(yīng)在中止原基本醫(yī)療保險關(guān)系后的3個月內(nèi)到新就業(yè)地社會(醫(yī)療)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù),按當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第七條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)并參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的,由新就業(yè)地社會(醫(yī)療)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知原就業(yè)地社會(醫(yī)療)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù),不再享受原就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇。建立個人賬戶的,個人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn),個人賬戶余額(包括個人繳費(fèi)部分和單位繳費(fèi)劃入部分)通過社會(醫(yī)療)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。

第八條 參保(合)人員跨制度或跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保障關(guān)系的,原戶籍所在地或原就業(yè)地社會(醫(yī)療)保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在其辦理中止參保(合)手續(xù)時為其出具參保(合)憑證(樣式見附件),并保留其參保(合)信息,以備核查。新就業(yè)地要做好流入人員的參保(合)信息核查以及登記等工作。

第九條 參保(合)憑證由人力資源社會保障部會同衛(wèi)生部統(tǒng)一設(shè)計,由各地社會(醫(yī)療)保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制。參保(合)憑證信息原則上通過社會(醫(yī)療)保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間傳遞,因特殊原因無法傳遞的,由參保(合)人員自行辦理有關(guān)手續(xù)。

第十條 社會(醫(yī)療)保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指定窗口或?qū)H?,辦理流動就業(yè)人員的基本醫(yī)療保障登記和關(guān)系接續(xù)等業(yè)務(wù)。要逐步將身份證號碼作為各類人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的唯一識別碼,加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè),及時記錄更新流動人員參保(合)繳費(fèi)的信息,保證參保(合)記錄的完整性和連續(xù)性。

第十一條 社會(醫(yī)療)保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)溝通和協(xié)作,共同做好基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理服務(wù)工作,簡化手續(xù),規(guī)范流程,共享數(shù)據(jù),方便參保(合)人員接續(xù)基本醫(yī)療保障關(guān)系和享受待遇。

醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第8篇

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一、領(lǐng)導(dǎo)重視 分工明確 責(zé)任到人

為保障專項檢查順利有序開展,保定市衛(wèi)生局成立了傳染病檢查領(lǐng)導(dǎo)小組,根據(jù)省衛(wèi)生廳《傳染病防治重點(diǎn)監(jiān)督檢查工作方案》并結(jié)合我市實際,制定了《保定市傳染病防治重點(diǎn)監(jiān)督檢查工作方案》,明確檢查重點(diǎn)、檢查范圍和檢查要求,實行一把手總負(fù)責(zé),分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)直接責(zé)任的目標(biāo)管理責(zé)任制,保證監(jiān)督檢查工作落實到位。中國教育查字典語文網(wǎng) chazidian

二、專項檢查成效顯著

(一)分層次檢查醫(yī)療廢物處置情況

1、二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、婦幼保健院:

均建立了醫(yī)療廢物管理制度,設(shè)有專職或兼職管理人員,相關(guān)培訓(xùn)記錄、醫(yī)療廢物登記較齊全,設(shè)立了醫(yī)療廢物暫存點(diǎn),醫(yī)療廢物交由市級處置中心處置或自行焚燒處置,相關(guān)人員采取了一定的衛(wèi)生防護(hù)措施。但也有相當(dāng)一部分醫(yī)療單位無醫(yī)療廢物運(yùn)輸專用工具和通道,少數(shù)醫(yī)療單位未對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集和包裝,醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)不符合相關(guān)規(guī)定,暫存醫(yī)療廢物未按要求及時處置。

醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第9篇

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按照“統(tǒng)一政策、分級管理、預(yù)算調(diào)劑、運(yùn)行一體”的原則統(tǒng)一全市醫(yī)療保險主要政策,提高醫(yī)療保險公平性,促進(jìn)制度持續(xù)發(fā)展;統(tǒng)一全市醫(yī)療保險經(jīng)辦流程和定點(diǎn)管理,提升服務(wù)能力;統(tǒng)一全市醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng),加快實現(xiàn)全市醫(yī)療保險民卡就醫(yī)“一卡通”,方便參保人員就醫(yī);在全市醫(yī)療保險基分級管理的基礎(chǔ)上,建立完善風(fēng)險調(diào)劑金管理制度,增強(qiáng)基金保障和抗風(fēng)險能力。到年底,實現(xiàn)全市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌2012年,全面實現(xiàn)本市區(qū)域范圍內(nèi)的異地就醫(yī)“一卡通”。

二、突出重點(diǎn),全面推進(jìn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

(一)統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)。從市級統(tǒng)籌實施之日起,全市執(zhí)行一的社會醫(yī)療保險政策。各轄市按照屬地管理原則,根據(jù)社會險征繳的有關(guān)規(guī)定,負(fù)責(zé)本地各項醫(yī)保的經(jīng)辦工作。

(二)統(tǒng)一待遇水平。從市級統(tǒng)籌實施之日起,全市統(tǒng)一行“三個目錄”,并按各項規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和管理辦法一執(zhí)行。作為過渡,個別待遇標(biāo)準(zhǔn)可在執(zhí)行全市統(tǒng)一政策的基上,暫由各地根據(jù)基金平衡原則自行確定支付比例。

(三)統(tǒng)一經(jīng)辦管理。按照《社會保險法》和市級統(tǒng)籌的求,切實理順醫(yī)療保險管理體制,對各項基本醫(yī)療保險實行一化管理,解決部門職責(zé)交叉,減少經(jīng)辦和信息資源浪費(fèi)。根據(jù)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程,建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理度。制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險參保登記、繳費(fèi)申報、基金征繳待遇支付、檔案和財務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),做好經(jīng)辦理工作。

(四)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一全市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、點(diǎn)零售藥店管理制度。全市執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格準(zhǔn)入條件、申報流程、變更程序、考核標(biāo)準(zhǔn)和違規(guī)罰等辦法;統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本、服務(wù)協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)、療費(fèi)用結(jié)算模式。本著有利于落實各級權(quán)責(zé)的原則,對醫(yī)保定資格實行“轄市初審,市級確認(rèn),全市互認(rèn)”,形成共同監(jiān)管相互協(xié)調(diào)的就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用管理模式。

(五)統(tǒng)一信息系統(tǒng)。結(jié)合“五險合一”和“金保工程”設(shè),建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和覆蓋全市的網(wǎng)絡(luò)平臺。

數(shù)據(jù)集中到市級前,各地要根據(jù)人社部頒布的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和社會障卡標(biāo)準(zhǔn),加快系統(tǒng)升級改造,確保網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行暢通和安全,實基于“市民卡”全市范圍內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算的目標(biāo)。

三、建立醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金制度

從市級統(tǒng)籌之日起,全市統(tǒng)一按規(guī)定提取醫(yī)療保險風(fēng)險金調(diào)劑金,暫納入各地財政專戶管理,實行單獨(dú)建賬,??顚S?。市級調(diào)劑金由市人社、財政部門統(tǒng)一調(diào)度使用,具體辦法另行定。

同時,落實基金預(yù)算管理制度,加強(qiáng)基金預(yù)算編制工作,化預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督考核。建立健全風(fēng)險調(diào)劑金清算制度,晰基金責(zé)任,適時進(jìn)行清算。建立完善風(fēng)險調(diào)劑金內(nèi)部審計制度主動接受審計部門的審計。定期向社會公布風(fēng)險調(diào)劑金收支況,實現(xiàn)財務(wù)信息公開透明。

四、扎實推進(jìn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作

1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。推進(jìn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重點(diǎn)工作和明確任務(wù)。各地要高度重視,切加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),擬定實施方案,確保各項措施落到實處。在建市級統(tǒng)籌前,各地不得自行調(diào)整有關(guān)政策。

醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第10篇

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根據(jù)國務(wù)院和人社部關(guān)于加強(qiáng)社會保障領(lǐng)域信用建設(shè)一系列要求,福州市積極引導(dǎo)誠信醫(yī)保理念,加強(qiáng)醫(yī)保信用服務(wù)體系建設(shè),加大對違法失信行為的懲戒和打擊力度,維護(hù)醫(yī)療保險基金的運(yùn)行安全。

一、加強(qiáng)制度建設(shè),完善信用管理機(jī)制。一是完善相關(guān)管理辦法。根據(jù)2010年10月全國人大頒布的《中華人民共和國社會保險法》,福州市人民政府制定了《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》并于2013年8月1日起施行。近年來福州市人社局及市醫(yī)保中心還陸續(xù)出臺了《福州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定考核辦法》《福州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法處理辦法》《福州市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店違反協(xié)議記分處罰管理辦法》《福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店審定辦法》及《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處理辦法》等管理辦法。二是建立失信懲戒機(jī)制。福州市根據(jù)制定出臺的《福州市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定暫行辦法》《福州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定考核辦法》等,完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入機(jī)制和退出機(jī)制建設(shè),對違規(guī)失信機(jī)構(gòu)不予準(zhǔn)入,對在日??己撕湍甓瓤己酥胁缓细竦摹皟啥ā眴挝挥枰郧逋?。三是建立聯(lián)合查處機(jī)制。根據(jù)人社部相關(guān)文件精神,福州市人社局與市公安局簽訂《醫(yī)?;鸱雌墼p合作備忘錄》,建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制,加大對醫(yī)療保險基金欺詐犯罪活動的打擊力度。

二、健全信用檔案,完善誠信記錄。一是建立健全參保人員的信用檔案。根據(jù)人社部《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定(試行)》要求,福州市醫(yī)保中心建立健全參保人員信用檔案管理,嚴(yán)格按照規(guī)定對參保人員的信用檔案進(jìn)行立卷、歸檔、整理、入庫等,截至目前,裝訂歷年參保人員檔案約40000冊、財務(wù)檔案約16000冊。二是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員信用檔案。福州市建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師庫,制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師信用等級評價制度,將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為無級別、a、aa、aaa等級別,完善信用評價體系。同時,建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的“黑名單”制度,完善從業(yè)人員的信用檔案記錄。

三、加大稽核力度,打擊失信行為。近年來,福州市加大了征繳稽核和醫(yī)療稽核的力度,重點(diǎn)打擊醫(yī)療保險領(lǐng)域違規(guī)失信行為,有效地維護(hù)了醫(yī)療保險基金的運(yùn)行安全。一是強(qiáng)化醫(yī)療稽核工作。2004年,福州市已建立了稽核管理系統(tǒng)平臺,通過信息系統(tǒng)開展醫(yī)療費(fèi)用稽核,有效地提高了稽核效率,同時,在信息系統(tǒng)稽核的基礎(chǔ)上結(jié)合群眾舉報加大現(xiàn)場稽核的力度,結(jié)合年度工作安排開展專項醫(yī)療稽核活動,醫(yī)療稽核工作取得了明顯的成效。2011年以來,福州市通過不斷加強(qiáng)“兩個定點(diǎn)”管理,全面整治定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)中的違法、違規(guī)和欺詐行為,加大對騙取醫(yī)保待遇及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位及參保人員違規(guī)失信行為的懲戒和打擊力度,三年來累計發(fā)出稽核通知書1665份,共安排現(xiàn)場稽核1119人次,責(zé)令79家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)限期整改、暫停149家服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、暫停24名醫(yī)生醫(yī)保處方權(quán)、取消26家定點(diǎn)單位醫(yī)保服務(wù)資格、停用138人次的社會保障卡、稽核扣款8500多萬元。二是扎實開展對參保征繳的稽核。運(yùn)用“四比對”(即與養(yǎng)老保險數(shù)據(jù)比對、與工商管理部門比對、與稅務(wù)比對、與住房公積金中心比對)和法律手段,充分發(fā)揮勞動監(jiān)察行政執(zhí)法職能,強(qiáng)化對用人單位參加醫(yī)保的稽核力度,切實做到應(yīng)保盡保。三年來,累計稽核企業(yè)11000多家,處理違法失信10多家,依法罰款79萬元,新增參保人員32.4萬人,醫(yī)保參保擴(kuò)面工作位居全省前列。三是著力開展聯(lián)合執(zhí)法。福州市醫(yī)保中心與福州市公安局經(jīng)偵支隊依據(jù)《醫(yī)?;鸱雌墼p合作備忘錄》,聯(lián)合開展防范和打擊欺詐、騙取醫(yī)療保險基金的行動,進(jìn)一步加大對空刷、盜刷社??ㄌ兹♂t(yī)?;鸬冗`法失信行為的打擊力度。

(福州市醫(yī)保中心)

醫(yī)療保障信用管理暫行辦法

多部門傾力打造“同城化” 2013年1月26日,在自治區(qū)政協(xié)十一屆一次會議上,楊靜華委員代表民進(jìn)廣西區(qū)委作了《推進(jìn)北部灣四市同城化發(fā)展的幾點(diǎn)建議》的發(fā)言。當(dāng)天,自治區(qū)黨委書記彭清華在此發(fā)言材料上作出重要批示:“推進(jìn)北部灣四市同城化是大勢所趨,宜預(yù)作謀劃,
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