- 目錄
有哪些內容
醫(yī)療保險管理處的工作制度涵蓋了多個關鍵領域，包括但不限于保險理賠流程管理、醫(yī)療費用審核、醫(yī)療服務標準設定、患者權益保障以及與醫(yī)療機構的合作關系管理。這些內容旨在確保醫(yī)療保險系統(tǒng)的公平、高效運作，同時維護參保人員的合法權益。
管理規(guī)范
1. 理賠流程規(guī)范化：所有理賠申請應按照既定步驟進行，包括提交必要文件、初步審核、詳細審查和最終審批。確保每個環(huán)節(jié)透明公正，減少不必要的延誤。
2. 費用審核嚴謹：對醫(yī)療費用進行詳細核查，防止過度診療和虛假報銷，保證醫(yī)保基金的合理使用。
3. 服務標準明確：制定并執(zhí)行醫(yī)療服務標準，確保參保人得到高質量的醫(yī)療服務。
4. 患者權益保護：設立投訴渠道，及時處理患者關于保險服務的投訴，保障其知情權和選擇權。
5. 醫(yī)療機構合作：建立與醫(yī)療機構的溝通機制，定期評估其服務質量，推動持續(xù)改進。
重要意義
醫(yī)療保險管理處的工作制度對于整個醫(yī)療體系的穩(wěn)定運行至關重要。它有助于防止欺詐行為，維護醫(yī)保基金的安全；通過規(guī)范服務，提升患者滿意度；同時，也有利于醫(yī)療機構優(yōu)化運營，提高服務質量。此外，它還是政府監(jiān)管醫(yī)療市場、保障公共利益的重要工具。
規(guī)章制度
規(guī)章制度應明確責任劃分，如規(guī)定各部門的職責、權限及工作流程。例如，理賠部門負責處理理賠申請，審核部門負責費用核查，而質量管理部則需定期對醫(yī)療機構進行考核。制度應包含獎懲措施，激勵醫(yī)療機構遵守規(guī)定，提升服務質量。制度需定期更新，以適應醫(yī)療市場和政策環(huán)境的變化。
以上內容旨在為醫(yī)院提供一個全面的醫(yī)療保險管理處工作制度框架，以期在實踐中實現(xiàn)高效、公正的醫(yī)療保險管理。
醫(yī)療保險管理處工作制度-醫(yī)院范文
第1篇 醫(yī)療保險管理處工作制度-醫(yī)院
醫(yī)療保險管理處工作制度(醫(yī)院)
一、認真貫徹執(zhí)行國家關于社會醫(yī)療保險工作的各項方針政策和法規(guī),建立健全各項規(guī)章制度。
二、在院長的領導下,負責省、市、區(qū)、縣醫(yī)保、合作醫(yī)療保險、其他醫(yī)保及本院職工補充醫(yī)療保險的管理工作。
三、自覺遵守院內各項規(guī)章制度,服從領導,積極響應醫(yī)院“三好一滿意”活動的各項要求,堅持以患者為中心、以質量為核心、以醫(yī)德為準則的宗旨,熱情文明為病人服務。
四、根據醫(yī)保相關部門的政策法規(guī)要求,制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度,并按醫(yī)保政策的變化適時調整相關規(guī)定。
五、負責與各級醫(yī)保管理部門建立良好的協(xié)作關系,接受其監(jiān)督檢查和指導,對檢查情況及時反饋和總結,對發(fā)現(xiàn)的問題督導科室積極糾正。
六、負責與選擇我院為定點醫(yī)療服務機構的各級醫(yī)保部門、協(xié)作單位洽談并簽定醫(yī)療服務協(xié)議。
七、結合醫(yī)院質量控制要求,指導臨床科室做好醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用的監(jiān)督審核管理,定期檢查相關政策的落實和執(zhí)行情況。
八、加強醫(yī)保患者住院費用的管理,及時向醫(yī)保管理部門申報患者住院費用,對撥回的款項認真核對,建立臺賬,分析費用超支原因,督促、協(xié)調與相關科室的工作。
九、負責醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g特種治療、特種檢查、貴重藥品、轉院、外出檢查、外購藥品等審批工作。
十、定期核查住院患者資料,認真核實醫(yī)?；颊呱矸?確保無“冒名頂替”、“掛床住院”現(xiàn)象的發(fā)生,杜絕將醫(yī)保不支付病種納入統(tǒng)籌支付范疇。嚴格執(zhí)行醫(yī)保患者出入院標準,杜絕分解住院,使返院率符合醫(yī)保規(guī)定。
十一、制定各臨床科室醫(yī)保工作的考核指標,每月對臨床科室醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M用進行統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)問題,及時督促科室整改。
十二、負責抽調專家定期對各臨床科室參保患者的終末病歷進行評審,以評促改,確保各臨床科室做到“合理檢查”、“合理用藥”、“合理治療”。
十三、負責宣傳醫(yī)療保險政策,解釋有關規(guī)定,積極促進醫(yī)療保險工作的發(fā)展。
十四、熱情接待參?；颊叩淖稍?、投訴,保證每起投訴有回復、有處理,建立醫(yī)、保、患三者和諧滿意的溝通橋梁。
十五、積極主動、熱情靈活地協(xié)調處理各種醫(yī)保工作中的其它問題,積極參加醫(yī)院的各種會議和活動,努力完成醫(yī)院領導安排的其它工作。
第2篇 中醫(yī)院基本醫(yī)療保險診療工作制度
中醫(yī)院基本醫(yī)療保險診療工作制度
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務,保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展,根據《浙江省基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及其相應配套的有關文件精神,結合我院實際情況,特制訂以下管理制度。
一、我院為市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院。醫(yī)療保險辦公室為我院基本醫(yī)療保險工作的日常管理機構,負責市、區(qū)各級基本醫(yī)療保險的管理、協(xié)調工作。
二、門診就醫(yī)管理
(一)病人來院就診,工作人員應主動詢問是否為參保人員。
(二)醫(yī)保病人來院就診應持醫(yī)?？ê妥C歷本到窗口掛號、收費。規(guī)定病種患者應主動出示專用證歷本。
(三)臨床醫(yī)師應嚴格按照醫(yī)保有關規(guī)定檢查、治療、用藥,并按規(guī)定認真書寫門、急診病歷,詳細記載病人檢查、診斷、用藥等情況。
三、住院管理
(一)預交款
參保人員住院時,可適當收取醫(yī)療費用預交款,預交款總額原則上應為預計醫(yī)療費用總額減去統(tǒng)籌基金可能撥付的余額。
(二)住院手續(xù)辦理和醫(yī)保費用結算
各種參保人員,憑本人身份證、病歷本、住院憑證,辦理住院手續(xù)。出院結帳時,統(tǒng)籌基金起付標準以下部分醫(yī)療費,由個人自付。統(tǒng)籌基金起付標準以上部分,由個人按規(guī)定比例自付。
四、轉院轉診管理
嚴格遵守醫(yī)保轉診轉院制度,轉外地條件為市級醫(yī)院多次檢查,仍未確診的疑難病癥,病情嚴重而本市市級醫(yī)院無條件診治搶救的危重病人,由副主任醫(yī)師以上?？漆t(yī)生提出轉診意見,填寫醫(yī)保轉院證明單一式二份,科主任簽字,醫(yī)務科蓋章同意后,需經醫(yī)保管理中心核準。醫(yī)保轉外地就醫(yī)規(guī)定限本省省級醫(yī)院或上海市市級公立醫(yī)院,每次轉診只能選定一家醫(yī)院。
五、家庭病房管理
患癱瘓、惡性腫瘤及80周歲(含)以上年齡行動不便,到醫(yī)院就診有困難的,可以設立家庭病床每次設床時間不超過3個月。專職醫(yī)師填寫《醫(yī)保家庭病床申請表》一式二份,醫(yī)務科蓋章同意登記后,需經醫(yī)保管理中心核準。家庭病床按正規(guī)住院規(guī)范管理,必須有病情記錄,并按時結帳。
六、特殊病房管理
特殊病種限定有惡性腫瘤的放療和化療、重癥尿毒癥透析治療、器官和組織移植后抗排異、精分癥等精神病?？浦委煛⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病七種,如在本院進行惡性腫瘤化療,必須由?？聘敝魅吾t(yī)師以上職稱醫(yī)師提出診斷和治療意見、科主任簽字,并經醫(yī)務科蓋章認可,到醫(yī)保管理中心辦理核準手下續(xù)。經治醫(yī)師必須嚴格掌握適應癥、禁忌癥,治療期間必需的支持療法和全身反應對癥處理,應有規(guī)范的檢查記錄。
七、醫(yī)療管理
(一)用藥管理
1.參保人員就醫(yī)用藥范圍,按浙江省勞動和社會保障廳頒布發(fā)《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》執(zhí)行,并根據情況適時調整。
2.參保人員使用《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品,所發(fā)生的費用屬乙類目錄的,先由參保人員自理3%或5%(個別藥品需自理10%~30%),再按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費用,除省內規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品(包括單味和復方)外,均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
3.根據病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量;慢性病一般不超過7天量;納入規(guī)定病種的病癥及高血壓、肝炎、精神分裂癥、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超過一個月量。住院患者出院帶藥,不超過15天量。
4.對控制使用的藥品,按《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》的有關規(guī)定執(zhí)行。
5.對《藥品目錄》內限定適應證的藥品,應嚴格掌握適應癥。
6.根據病情需超范圍用藥,應告知病人或家屬,經病人或家屬同意并簽字后,按自費處理,未經同意而超范圍用藥的,由處方醫(yī)生或醫(yī)療組負責。
(二)診療項目和醫(yī)療服務設施管理
參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費等,均按照浙江省勞動和社會保障廳公布的《浙江省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施目錄》的有關規(guī)定執(zhí)行,如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項目,應首先征得參保人員或家屬的同意。未經同意的,超過基本醫(yī)療保險支付范圍的,由醫(yī)療組負責。
八、醫(yī)療費用管理
嚴格執(zhí)行省、市定醫(yī)療收費標準規(guī)范,有關醫(yī)療收費標準、新增收費項目和各種費用結算以及電腦明細帳設置由財務科審定。不允許有超標準、超范圍收費和漏收費等行為。
(一)如果有下列行為的應追究相關人員責任,并根據情節(jié)輕重予以相應的經濟處罰。
1.診治、記帳不校驗證歷本(卡),或弄虛作假,將非參保人員的醫(yī)療費和不應由醫(yī)療保險基金支付的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。
2.違反基本醫(yī)療保險用藥和診療項目、醫(yī)療服務設施有關規(guī)定的。
3.病歷記載不清楚,不完整,與發(fā)生費用不符的。
4.擅自提高收費標準,擴大和分解收費項目的。
5.采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將超標費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。
6.以醫(yī)謀私,損害參保人員權益,增加基本醫(yī)療保險基金開支及其他違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的。
(二)違反用藥管理規(guī)定者,全額退賠由此發(fā)生的藥品費用。
第3篇 第五醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度格式
第五醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度
1、為了做好贛州市醫(yī)療保險(指贛州市城鎮(zhèn)職工、章貢區(qū)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險)管理工作,成立醫(yī)院醫(yī)保管理小組和核查小組(名單如下),具體負責醫(yī)保相關工作。
管理小組
組長:z
副組長:z
成員:z
核查小組
組長:z
副組長:z
成員:z
2、醫(yī)務人員要自覺遵守醫(yī)保的各項規(guī)定,堅持以病人為中心的服務理念,熱心為參保人員服務,嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,不斷提高醫(yī)療服務質量。
3、務必嚴格掌握住院指征、出院指征,嚴禁掛床住院、請假住院、住家庭病床。違者將按照醫(yī)保管理規(guī)定追究相關人員責任。
4、醫(yī)保患者在辦理住院手續(xù)時,門診醫(yī)師、收費處人員、住院部各科室醫(yī)務人員應告知患者或家屬及時(最遲在三天內)將本人醫(yī)保證、ic卡交出入院處,同時門診醫(yī)師、收費處人員、住院部各科室醫(yī)務人員應認真核對醫(yī)保證上的相片與其本人是否相符,避免冒名頂替住院現(xiàn)象的發(fā)生。違反告知義務所產生后果由相關責任人承擔并扣罰金100元。
5、在未確認新入院的病人是屬哪一類人員的情況下,醫(yī)師用藥時就應該選擇既是醫(yī)保藥品目錄范圍內的,又是新農合藥品目錄范圍內的藥品。今后對待新入院的醫(yī)保參保人員,在其辦理醫(yī)保住院手續(xù)之前,如果醫(yī)師使用了非醫(yī)保的藥品或醫(yī)用材料,該藥品或醫(yī)用材料的費用由責任醫(yī)師承擔100%;在其辦理醫(yī)保住院手續(xù)之后,醫(yī)師在未填好《醫(yī)保自費項目告知簽字記錄單》的條件下使用了非醫(yī)保的藥品或醫(yī)用材料,由責任醫(yī)師承擔100%相關費用。
6、醫(yī)院門診收費室設立專門的醫(yī)療保險結算窗口,窗口上有明顯的標識,配備專職工作人員,負責患者出院時醫(yī)藥費用的結算和核報。
7、嚴禁把交通肇事、孕婦生育、計劃生育、公(工)傷、酗酒、打架斗毆、自殺自殘、吸毒、性病、違法犯罪行為等所發(fā)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)保補償范圍。
8、醫(yī)保病人住院管理實行科主任負責制,科主任應認真審查病歷及各項診療措施,及時糾正漏錯及違規(guī)行為,確保病人檢查治療、用藥與病情一致。
9、合理檢查合理用藥:①嚴格按病情需要進行檢查,單項檢查、治療或醫(yī)用材料≥260元的項目;超過兩次反復做大型檢查(ct、彩超、結核菌培養(yǎng)藥敏、纖支鏡、胃鏡等)項目應經科主任同意,醫(yī)務科審核,報院領導批準,由病人或家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。②嚴格控制病人住院期間的院外檢查及購藥,如病情需要,應經科主任同意,醫(yī)務科審核,并書面申請報院領導批準后執(zhí)行,緊急情況下可電話請示執(zhí)行,之后補辦手續(xù)。③病情所需新、貴、特藥品的使用,必須經科主任簽字同意,醫(yī)務科審核,報院領導批準后執(zhí)行。④如病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品或醫(yī)用材料或檢查治療項目;大型檢查(ct、彩超、結核菌培養(yǎng)藥敏、纖支鏡、胃鏡等)和單藥或治療費用日均超過150元項目,需經科主任批準,由病人或家屬同意并簽字后執(zhí)行。⑤認真遵守《抗菌藥物臨床應用指導原則》,合理使用抗菌藥物。⑥病人出院帶藥量普通病7日量,針劑不得帶出。⑦使用多種抗生素、多種生物制品的,多次、反復做大型檢查的,都必須在病程記錄上寫明理由。嚴禁開搭車藥品、開搭車檢查,嚴禁無醫(yī)囑用藥或檢查,做到醫(yī)囑單、檢查報告單、費用清單(簡稱:三單)相符,違者將追究相關人員責任。
10、財務科配備專人負責醫(yī)保、住院病人的醫(yī)療信息統(tǒng)計與管理工作,每月上報一次醫(yī)保住院病人信息報表,為領導決策提供依據。
11、醫(yī)務科派專人(皮宏)對住院醫(yī)保病人的診療情況每周進行一次督查,每月進行一次通報。
12、市職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用標準
①參保人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付以外的個人現(xiàn)金支付占醫(yī)療總費用的比例,在一個年度內總量控制在30%以內。
②參保人員基本醫(yī)療保險三個目錄(指贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》)以外的自費醫(yī)療費用支付占醫(yī)療總費用的比例,在一個年度內控制在15%以內。
③基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品費用占用藥總費用的比例控制在15%以內。
④藥品費占醫(yī)療總費用的比例控制在60%以內。
⑤參保人員統(tǒng)籌基金定額2023年標準綜合類住院人次30人,人均次定額標準2600元;肺病住院人次140人,人均次定額標準5500元;肝病重癥住院人次10人,人均次定額標準35000元;肝病普通住院人次50人,人均次定額標準5000元。各病人住院總費用由科主任和經管醫(yī)師負責把握及根據病情進行合理調控。
13、章貢區(qū)職工、章貢區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費用標準
①參保人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付以外的個人現(xiàn)金支付占醫(yī)療總費用的比例,在本年度內職工醫(yī)?？偭靠刂圃?0%以內,居民醫(yī)保總量控制在60%以內;
②參保人員基本醫(yī)療保險三個目錄以外的自費醫(yī)療費用支付占醫(yī)療總費用的比例,在本年度內控制在15%以內;
③基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品費用占用藥總費用的比例控制在15%以內;
④藥品費占醫(yī)療總費用的比例控制在60%以內。
⑤參保人員統(tǒng)籌基金定額標準專科病種城鎮(zhèn)職工參保人員年核定年度住院人次標準為60人次,醫(yī)療費用人均統(tǒng)籌基金定額標準為4000元/人次,年度定額為240000元;?？撇》N城鎮(zhèn)居民參保人員年核定年度住院人次標準為50人次,醫(yī)療費用人均統(tǒng)籌基金定額標準為2000元/人次,年度定額為100000元;綜合病種城鎮(zhèn)職工參保人員年核定年度住院人次標準為40人次,醫(yī)療費用人均統(tǒng)籌基金定額標準為2800元/人次,年度定額為112000元;綜合病種城鎮(zhèn)居民參保人員年核定年度住院人次標準為50人次,醫(yī)療費用人均統(tǒng)籌基金定額標準為1250元/人次,年度定額為62500元。各病人住院總費用由科主任和經管醫(yī)師負責把握及根據病情進行合理調控。
14、醫(yī)?；颊呷缧柁D院,必須遵守醫(yī)保患者轉院管理規(guī)定,由各級部門嚴格審批。
15、門診用藥:按照急性疾病不超過3天藥量,慢性疾病不超過7天藥量,最長不超過4周藥量的原則給藥。
16、醫(yī)?！端幤纺夸洝穬任魉巶渌幝室?5%以上,中成藥備藥率在50%以上。
17、居民醫(yī)保的每次門診費用或者每次住院費用必須由我院收費人員及時填寫到醫(yī)保證上的醫(yī)藥費用記錄欄中。
18、醫(yī)保慢性病門診(肺結核、慢性活動性肝炎、艾滋病)必須按慢性病相關要求執(zhí)行,每年門診統(tǒng)籌基金定額標準為肺結核病1000元、慢性活動性肝炎3000元、艾滋病3000元,如年度超出統(tǒng)籌基金定額標準
,超出部分由經管醫(yī)師承擔50%費用;醫(yī)保慢性病門診開具的藥物必須為醫(yī)保局認定的慢性病用藥目錄范圍;醫(yī)保慢性病門診辦理流程:醫(yī)師在門診進行相關檢查,按診斷標準作出診斷,對符合條件病人到掛號室領取醫(yī)保慢性病門診審核表,經治醫(yī)師填好表(要注明是贛州市職工醫(yī)保還是章貢區(qū)職工醫(yī)保或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)后將審核表肺結核病交曾忠主任、慢性活動性肝炎交周觀林副主任、艾滋病交朱大慶醫(yī)師,慢性病審定小組于每月20日左右進行審定后交醫(yī)保局審核。
第4篇 附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險管理制度
附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險管理制度
1、本院職工就診時(包括離、退休職工),一律掛號。
2、本院職工(包括離、退休職工),不得將醫(yī)療保險證供他人就診、住院,不得自行開方、開單和涂改病歷處方多取藥、多作檢查,一經發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將終止其本人醫(yī)療保險,并處以發(fā)生費用的3~5倍罰款。
3、本院職工住院期間不準掛床,所有檢查項目和治療必須在《江西省醫(yī)療收費標準》以內,超標準由個人自理。
4、本院職工(包括離、退休職工)因病需要就診時,可選擇市內任何一家醫(yī)療定點醫(yī)院就診。因醫(yī)院條件設備所限,不能在本地診療需轉外地診療的,必須嚴格按轉科、轉院制度辦理。
5、嚴格按我省基本醫(yī)療保險藥品目錄的規(guī)定用藥,處方量一般疾病3日量,慢性病為7日量(中藥3~5劑)。不得超范圍、超劑量用藥,杜絕人情方、大處方,不得串換藥品。
6、職工因打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事等造成傷殘和各種整容、美容、健美手術、治療、藥品等費用以及個人使用矯形、健美器具的一切費用,由個人自理。不得進入醫(yī)療保險報銷。
7、使用進口醫(yī)療材料(如安裝進口人工器官、心臟起搏器等)者,只按國產價格記賬,差額部分由個人自理。
8、本院職工住院醫(yī)療費用應在本人出院三日內及時結算,否則從當月工資中扣除。
9、其它規(guī)定參照__市醫(yī)療保險政策執(zhí)行。
