有哪些制度
醫(yī)療安全不良事件報告與獎懲制度是醫(yī)療機構保障患者安全、提升服務質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)。通常包括以下幾個方面：
1. 報告機制：建立全面的報告系統(tǒng)，鼓勵員工上報任何可能導致患者傷害或潛在風險的事件，無論大小。
2. 保密性：確保報告者的身份和報告內(nèi)容得到嚴格的保密，消除報告者的后顧之憂。
3. 分析評估：對收集到的報告進行詳細分析，找出問題根源，提出改進措施。
4. 獎勵政策：對主動報告并積極參與改進的員工給予表彰和獎勵，以激發(fā)積極性。
5. 懲戒措施：對于因疏忽或違規(guī)行為導致不良事件的個人或團隊，需實施相應的紀律處分。
內(nèi)容是什么
在實施這些制度時，應注重以下要點：
1. 報告流程應簡單易行，確保員工能夠快速、方便地提交報告。
2. 分析評估應由專業(yè)團隊進行，確保公正、客觀，并基于事實證據(jù)。
3. 獎勵制度需公平透明，獎勵不僅限于物質(zhì)，也可以是職業(yè)發(fā)展機會或公開認可。
4. 懲戒措施應以教育為主，旨在改正行為，而非單純懲罰，同時要防止過度懲罰導致的掩蓋問題現(xiàn)象。
注意事項
1. 制度執(zhí)行時，需保持靈活性，考慮到具體情況，避免一刀切。
2. 定期評估和調(diào)整制度，以適應醫(yī)療環(huán)境的變化和員工的需求。
3. 加強培訓，確保員工了解報告流程和獎懲規(guī)定，理解其重要性。
4. 強調(diào)文化氛圍建設，鼓勵開放溝通，減少因恐懼懲罰而產(chǎn)生的隱瞞行為。
5. 落實反饋機制，讓員工看到報告的實際效果，增強其參與度。
醫(yī)療安全不良事件報告和獎懲制度的目標是建立一個安全、開放的學習環(huán)境，通過持續(xù)改進，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和患者安全。
醫(yī)療安全不良事件報告、獎懲制度范文
第1篇 醫(yī)療安全不良事件報告、獎懲制度
一、醫(yī)療安全(不良)事件的定義及范圍
是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。具體分為下述八大事件:
(一)醫(yī)療事件主要是指:醫(yī)療診斷或治療失誤導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等事件,包括:誤診誤治、麻醉、手術、導管/介入意外、其他。
(二)藥品事件主要是指:在管理及調(diào)劑藥品時出現(xiàn)的不良事件及嚴重藥物不良反應等事件,包括:藥品管理應用、藥品調(diào)劑分發(fā)、藥品不良反應/事件、其他。
(三)護理事件主要是指:病人在住院期間發(fā)生的與病人安全相關的護理意外事件,包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、導管意外、約束意外、轉運意外、輸液不良反應、其他。
(四)醫(yī)學技術檢查事件主要是指:在輔助檢查過程當中因操作失誤或儀器故障等發(fā)生的事件,包括:標本采集、功能檢查、醫(yī)學影像、放射安全、其他。
(五)輸血事件主要是指:在輸血過程中因操作或記錄及嚴重輸血不良反應等事件。
(六)醫(yī)院感染事件主要是指:在院內(nèi)發(fā)生的嚴重感染等事件。
(七)醫(yī)療器械事件主要是指:因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害等事件。
(八)綜合事件主要是指:在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中發(fā)生的其他不良事件,包括:查對/識別、信息傳遞、知情同意、診療記錄、飲食與營養(yǎng)事件、物品運送、安全管理及意外傷害事件、其他。
二、醫(yī)療安全(不良)事件分級
(一)警告事件(ⅰ類)——非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
(二)不良事件(ⅱ類)——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害
(三)未造成后果事件(ⅲ類)——雖然發(fā)生的錯誤事實,但未給患者與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
(四)隱患事件(ⅳ類)——由于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患,未形成事實。
三、醫(yī)療安全(不良)事件報告及處理程序
(一)各科室、部門將醫(yī)療安全(不良)事件按事件屬性分別上報至相應職能部門,醫(yī)療相關不良事件上報醫(yī)務部;護理相關不良事件上報護理部;感染相關安全不良事件上報感染管理科;藥品相關不良事件上報藥劑科;器械相關不良事件上報器械科;設備相關不良事件上報設備科;設施相關不良事件上報總務科;治安相關不良事件上報保衛(wèi)科。然后按照管理部門意見進行處理及網(wǎng)絡上報,各科室、部門做好上報記錄登記。
(二)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全(不良)事件時,醫(yī)務人員除了立即采取有效措施,防止損害擴大外,應立即向所在科室主任報告,同時按上述規(guī)定程序上報相關職能部門。
(三)各職能部門接報告進行調(diào)查核實,按事件性質(zhì)提出處理意見并將處理意見反饋至各相關科室,重大事件上報分管領導。
(四)各相應職能管理部門每季度將上報到本部門的醫(yī)療安全(不良)事件進行統(tǒng)計分析,并于次月10號前報質(zhì)管辦統(tǒng)計分析。醫(yī)院質(zhì)管辦應針對全院上報的醫(yī)療安全(不良)事件進行季度分析,并召開一次評估總結會議,分析結果及時反饋各職能部門,保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。
(五)如醫(yī)療安全(不良)事件涉及2個或2個以上部門,由各科室將醫(yī)療安全(不良)事件分別報告相關的職能部門,由相關職能部門共同協(xié)調(diào)解決,必要時上報分管領導組織召開部門間聯(lián)席會議。
四、上報方式及時限
(一)書面報告
警告事件(ⅰ類)、不良事件(ⅱ類)發(fā)生后立即報告相關職能部門,且24小時內(nèi)完成分析報告表交相關的職能部門;未造成后果事件(ⅲ類)、隱患事件(ⅳ類)發(fā)生后立即報告科室負責人,并48小時內(nèi)完成分析報告表交相關的職能部門。
(二)網(wǎng)絡直報
各科室利用我院醫(yī)療安全(不良)事件上報系統(tǒng)進行網(wǎng)絡直報。
(三)緊急電話報告
在醫(yī)療安全(不良)事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況時使用,并隨后履行書面補報,夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員,電話號碼:。
五、醫(yī)療安全(不良)事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性
(一)自愿性:醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與(或退出)的權利,提供信息報告是報告人(部門)的自愿行為。
(二)保密性:報告人可通過各種形式具名或匿名報告,相關職能部門將嚴格保密。
(三)非懲罰性:報告內(nèi)容不作為報告人或他人違章處罰的依據(jù),也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
六、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件獎懲
每月由質(zhì)管辦對不良事件和安全隱患報告例數(shù)進行匯總,并對科室進行獎勵。
(一)所有獎懲意見,經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論,形成建議,并報院長辦公會通過。
(二)醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全(不良)事件,每上報一例,獎勵30元。
(三)定期對收集到的不良事件報告和安全隱患進行分析,公示有關好的建議和金點子,給予表揚與獎勵。
(四)凡發(fā)現(xiàn)漏報醫(yī)療安全(不良)事件情況,每漏報一例,視其情節(jié)輕重給予100-500元處罰;凡故意隱瞞不報者,一經(jīng)查實,視情節(jié)輕重給予500-2000元處罰,科室負責人負連帶責任,由此引發(fā)糾紛或事故的按《醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定》進行處罰。
(五)已經(jīng)構成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全(不良)事件,警告事件(ⅰ類)、不良事件(ⅱ類)由醫(yī)院職能部門根據(jù)醫(yī)院《獎懲辦法》進行處罰,未造成后果事件(ⅲ類)、隱患事件(ⅳ類)由科室負責人根據(jù)科室考評細則進行處罰。
七、監(jiān)管
醫(yī)療安全(不良)事件管理實行質(zhì)管辦、各職能部門、各臨床醫(yī)技科室三級管理體系。
八、本制度由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室負責解釋。
九、本制度自2023年6月1日起實施。
第2篇 醫(yī)療安全辦公室工作制度范本
1、協(xié)助醫(yī)務處制定預防和處理醫(yī)療糾紛的預案。
2、、協(xié)助醫(yī)務處定期組織院內(nèi)醫(yī)務人員開展醫(yī)療安全警示教育工作,增強職工法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度意識。
3、接待患者的投訴,及時調(diào)解醫(yī)療糾紛。
4、負責受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報告的登記和處理。
5、參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛處理過程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動。
6、負責組織院內(nèi)醫(yī)療安全委會專家對醫(yī)療糾紛案例的討論鑒定。
第3篇 醫(yī)療安全不良事件無責上報制度
醫(yī)療安全(不良)事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標,落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的要求,特制定本制度。
一、 目的
規(guī)范醫(yī)療安全(不良)事件的主動報告,增強風險防范意識,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患,將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析,反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。
二、 適用范圍
適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的主動報告;但藥品不良反應/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報,不屬本醫(yī)療安全(不良)事件報告內(nèi)容之列。
三、 醫(yī)療安全(不良)事件的定義和等級劃分
(一) 定義
醫(yī)療安全(不良)事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。
(二) 等級劃分
醫(yī)療安全(不良)事件按事件的嚴重程度分4個等級:
ⅰ級事件(警告事件)-- 非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
ⅱ級事件(不良后果事件)-- 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
ⅲ級事件(未造成后果事件)-- 雖然發(fā)生了錯誤事實,但未給病人機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
ⅳ級事件(隱患事件)-- 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤,但未形成事實。
四、 醫(yī)療安全(不良)事件報告的原則:
(一) ⅰ級和ⅱ級事件屬于強制性報告范疇,報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》(國發(fā)[1987]63號)、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號)以及我院《中山一院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度》執(zhí)行。
(二) ⅲ、ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
1、 自愿性:醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與(或退出)的權利,提供信息報告是報告人(部門)的自愿行為。
2、 保密性:該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡、信件等多種形式具名或匿名報告,相關職能部門將嚴格保密。
3、 非處罰性:報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù),也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
4、 公開性:醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關職能部門公開和公示,分享醫(yī)療安全信息及其分析結果,用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息,不涉及報告人和被報告人的個人信息。
五、 職責
(一) 醫(yī)務人員和相關科室:
1、識別與報告各類醫(yī)療安全(不良)事件,并提出初步的質(zhì)量改進建議。
2、相關科室負責落實醫(yī)療安全(不良)事件的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。
(二) 護理部:
1、指派專人負責收集有關護理的《醫(yī)療安全(不良)事件報告表》,并對事件進行分類統(tǒng)計和分析,于每月8日前將上月所有護理安全(不良)事件匯總,填寫《護理不良事件匯總表》后上交質(zhì)量控制科。
2、對全院上報的護理醫(yī)療安全(不良)事件,進行了解和溝通,作出初步分析,并在10個工作日內(nèi)反饋給相關科室,提出改進建議。
3、負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。
(三) 質(zhì)量控制科:
1、指派專人負責收集有關診療的《醫(yī)療安全(不良)事件報告表》,并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。
2、對有關診療的醫(yī)療安全(不良)事件,進行了解和溝通,作出初步分析,并在10個工作日內(nèi)反饋給相關科室,提出改進建議。
3、每個季度將發(fā)生頻率較高(每月或數(shù)月發(fā)生一次)的醫(yī)療安全(不良)事件匯總,組織相關部門或科室討論并提出改進建議,必要時上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(或院長書記會)討論。
4、負責對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全(不良)事件報告知識培訓。
(四)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會
1、每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全(不良)事件,并制定相關事件的質(zhì)量持續(xù)改進措施或建議。
2、根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進等方面,給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。
六、 醫(yī)療安全(不良)事件的上報
(一) 發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全(不良)事件時,醫(yī)務人員除了立即采取有效措施,防止損害擴大外,應立即向所在科室負責人報告,科室負責人應及時向醫(yī)務部門、護理部或質(zhì)量控制科報告。
(二) ⅰ、ⅱ級事件報告流程
1、 主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)ⅰ、ⅱ級事件時,應按我院《中山一院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度》的程序進行上報。
2、 當事科室需在2個工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療安全(不良)事件報告表》,并上交護理部或質(zhì)量控制科。
(三) ⅲ、ⅳ級事件報告流程
報告人在5個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療安全(不良)事件報告表》,并提交至護理部或質(zhì)量控制科。
七、獎懲
(一) 以下所有獎懲意見,經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論,形成建議,并以院長書記會決議為準。
(二) 對于主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的個人,根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質(zhì)量獲得重大改進,給予相應的獎勵。
(三) 每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全(不良)事件報告質(zhì)量貢獻獎。評定標準:
1、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件達到3例以上,并且上報的醫(yī)療安全(不良)事件對流程再造有顯著幫助,實現(xiàn)流程再造達到3項以上的科室;
2、 發(fā)生嚴重醫(yī)療安全(不良)事件未主動報告的科室取消評選資格。
(四) 當事人或科室在醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生后未及時上報導致事件進一步發(fā)展的;質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的,雖未對患者造成人身損害,但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負擔的予當事人或科室相應的處理。
(五) 已構成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全(不良)事件,按《醫(yī)療事故和差錯處罰規(guī)定(修訂)的通知》(附一辦[2004]33號)執(zhí)行。
(六) 對于已經(jīng)進行醫(yī)療安全(不良)事件報告的醫(yī)療缺陷,醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰。
八、附則
黃埔院區(qū)和東山院區(qū)可參照本制度并結合實際情況制定相應制度。
第4篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度
1、首診負責制度；
2、三級醫(yī)師查房制度；
3、分級護理制度；
4、疑難病例討論制度；
5、會診制度；
6、危重患者搶救制度；
7、手術分級管理制度；
8、術前討論制度；
9、死亡病例討論制度；
10、查對制度；
11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；
12、交接班制度；
13、手術安全核查制度。
第5篇 醫(yī)療廢物、危險化學品、生物安全管理制度
一、病理科廢棄標本及醫(yī)療廢物的管理制度
1、 目的 建立病理廢棄標本及醫(yī)療廢物的安全處理制度和操作流程，確保醫(yī)療安全和環(huán)境安全。
2、 使用范圍 病理科。
3、 廢棄標本的處理
（1） 處理制度：
1） 病理標本在取材后標明日期，放于標本柜內(nèi)（冷藏更好）。
2） 按行業(yè)規(guī)范，報告發(fā)出2周后由專人負責處理（本科室4周）。
3） 按生物標本處理要求，廢棄標本經(jīng)火化處理。
（2） 處理流程：
1） 醫(yī)師取好材后將標本放入黃色垃圾袋內(nèi)并貼上取材人姓名和日期的標簽。
2） 將裝好標本的黃色垃圾袋放入專用盒內(nèi)蓋上蓋子并貼上取材人姓名和日期的標簽。
3） 將裝好標本的專用組織盒放入標本儲藏室柜內(nèi)。
4） 工人一般每月檢查一次標本箱，清理到期的標本。
5） 將到期廢棄標本運至后勤指定地點，與管理人員簽字交接。
6） 管理人員通知殯儀館，將廢棄標本作火化處理。
4、 醫(yī)療廢物的處理
（1） 處理制度：
1） 醫(yī)療廢物必須放入貼有醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內(nèi)。
2） 放置醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內(nèi)必須使用黃色垃圾袋。
3） 醫(yī)療廢物由病理科工人負責收集。
4） 收集后的醫(yī)療廢物由工人運送到醫(yī)院指定地點。
5） 公司派專人收取，并作焚燒處理。
（2） 處理流程：
1） 工人將裝有醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋袋口扎緊，用封條貼住袋口。
2） 每天上午7:00與下午4:00運送到后勤指定地點（醫(yī)技樓后面）的接收人員交接，放入其提供的黃色醫(yī)療廢物運輸箱內(nèi)，貼上封條，最后簽名確認。
二、病理科化學危險品保管和使用制度
1. 目的 建立規(guī)范的危險品管理制度和標準的操作程序，確保危險品使用的安全。
2. 范圍 病理科技術室。
3. 責任人 病理科技術室全體工作人員。
4. 危險品的進貨、保管、領用和使用制度
（1） 熟悉各種危險品的化學性質(zhì)，遵守危險品的管理和使用條例，根據(jù)化學性質(zhì)進行分類保管和使用。
（2） 病理科危險品倉庫由指定的專人（雙人雙鎖）負責保管，少量領出也需要領出者放入小型防爆（安全）柜內(nèi)上鎖保管。
（3） 危險品管理員負責化學危險品的請購、接收、清點、檢驗及儲存保管。
（4） 易燃物品要定量統(tǒng)一購置，存放于危險品倉庫防火防爆柜內(nèi)。有毒有害試劑應放于專門的安全柜內(nèi)。腐蝕化學品（酸、堿）應分別儲存于放置耐腐蝕的塑料盤的安全柜內(nèi)，不得存放于水槽下，防止潮解。注意不能再同一區(qū)域內(nèi)存放不能共存的化學物品，如乙酸或乙酸酐等有機酸應與硫酸、硝酸或高氯酸等試劑分開儲存。劇毒物品應放入保險柜內(nèi)（必須雙人雙鎖管理）。存放危險品的房間必須單獨、密封并安裝防火門。安全柜、防火柜必須有通風管道，將可能產(chǎn)生的氣體排出室外。
（5） 危險品存放柜和門上都應該張貼反映存放的危險品性質(zhì)的標識以及危險品的名稱。
（6） 搬運體積超過500ml的濃酸試劑時，必須使用指定托盤。
（7） 配制危險品時應做好防護措施，穿隔離衣、戴防護眼鏡、口罩、帽子、手套。
（8） 配制人員需請保管人員打開防火防爆柜，取出藥品，每次必須對使用量、剩余量進行記錄并簽名。
（9） 配制人員將領出的危險品放入臨時小型防爆柜內(nèi)，貼上打開日期、有效期（乙醇、二甲苯、丙酮、甲醇打開后有效期為1年，如果出現(xiàn)沉淀，就不能再使用）和經(jīng)手人，然后上鎖。
（10） 在使用任何化學物品之前，安排好處理容易破碎或溢出的物品的容器。
（11） 在使用腐蝕性物品的場所設有合適的急救沐浴設施和洗眼裝置。
（12） 在配制強氧化性酸或強堿時必須使用廣口燒杯，以防止溶液產(chǎn)生大量熱量或氣體，待配制溶液穩(wěn)定后方可放入溶液瓶中。應該在通風設備良好的操作臺上配制。
（13） 保管人員根據(jù)危險品使用剩余量進貨，嚴格控制實驗室內(nèi)危險品的總量，一般存量控制在3周左右。
（14） 進貨后檢查合格證及試劑瓶的完好性，登記并分類放置危險品（放入防火防爆柜內(nèi)），上鎖。
（15） 為確保購置試劑質(zhì)量的穩(wěn)定性，必須選擇國內(nèi)知名、質(zhì)量穩(wěn)定的生產(chǎn)廠家。每個不同批次的試劑必須檢查合格證書、登記并作質(zhì)量反饋。
（16） 如所使用的試劑、化學藥品含潛在的致癌物、致畸物，應該進行明確標識?？浦魅螒嬷獑T工，在接觸有潛在致癌物、致畸物試劑或化學藥品時應做好防護。
（17） 易燃、易爆液體配制或使用時必須遠離明火。
（18） 更換出的廢液根據(jù)廢液處理流程處理。
5. 使用化學危險品的注意事項
（1） 不允許用嘴吸取任何試劑。
（2） 在不清楚試劑間的相容性時，不要將它們混合。
（3） 在使用新試劑前，先閱讀msds或向相關負責人咨詢。
（4） 稀釋時應將酸注入水中，而不能將水注入酸中。
（5） 所有化學試劑在傾注時要緩慢，以防飛濺。
（6） 如果試劑或化學品被允許排放入下水道中，要用清水徹底沖洗管道中的殘留，避免丟棄的化學品之間發(fā)生有害的化學反應。
（7） 使用玻璃器皿前徐檢查諸如爆裂、破碎等明顯的受壓或損壞痕跡。把上述損壞的玻璃器皿丟于耐扎的利器盒內(nèi)。
（8） 將玻璃器皿放到清潔區(qū)前務必測地漂洗消毒。例如毒性物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)、放射性物質(zhì)或者可能是傳染性物質(zhì)，必須保證它們放到清潔區(qū)以前由專門的技術人員消毒。
（9） 任何在未貼標簽的容器中發(fā)現(xiàn)的試劑都因該向部門主管報告，并作廢液處理。
（10） 醫(yī)療場所不準抽煙，污染區(qū)和半污染區(qū)不允許喝飲料、吃東西以及使用化妝品。
（11） 不允許使用實驗室的設備和器具來準備食物和飲料。
（12） 處理實驗室標本時不要用水接觸臉部、嘴以及眼鏡。
（13） 每次離開污染區(qū)時，或處理完標本、化學試劑、污染或毒性物質(zhì)，接觸實驗室設備后都要洗手。
（14） 在接觸化學試劑時，不要將食物、口香糖以及香煙放在口袋中，毒性化學物質(zhì)的蒸氣可以吸附在這些物品的表面。
（15） 不要將食物儲藏在實驗室的櫥柜或冰箱中。
（16） 在使用電話、門把手等物品時務必脫掉手套，以防止可能性的污染。
（17） 養(yǎng)成良好的日常工作習慣，使用完以后，所有的試劑盒儀器都要歸位。
（18） 對于在工作環(huán)境下可能遇到的不同危險品，采用不同類型的個人防護設備。個人防護設備包括：
1) 手套：用于保護手免受燒傷、割傷、化學品腐蝕、磨損、電擊傷。不同類型的危險品需要不同材料的手套，如磨損用棉質(zhì)或皮質(zhì)手套，化學危險品用不可滲透的手套。
2) 護目鏡和面罩：用于保護眼睛和面部免受飛濺、紫外線和毒性化學物品的傷害。
3) 防護衣：用于保護身體免受化學或者腐蝕性液體的傷害。
4) 安全鞋和靴：用于保護雙腳免受腐蝕性化學物品的傷害。
5) 其他：必須配備滅火器（滅火毯）、溢出包和噴淋、洗眼器等設備。
（19） 發(fā)生事故、緊急事件或損傷時，立刻通知各部門負責人及安全負責人，并參照相關制度進行匯報和救治。
（20） 任何操作步驟或設備、儀器發(fā)生問題，對醫(yī)療安全產(chǎn)生影響時都要向部門負責人匯報，并及時上報醫(yī)院質(zhì)管科。
三、病理科生物安全管理制度
在日常工作中接受和處理新鮮標本（如手術中需要做冰凍的標本、體液或穿刺細胞學標本和尸體解剖等工作）或福爾馬林固定的組織標本等工作均涉及到有關人員的防護，實驗器具、工作臺面和場所的清潔和消毒處理，以及廢棄標本、紗布、棉簽、注射器、刀片和針頭等的處理及一些傳染病的申報。根據(jù)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范和醫(yī)療廢物管理條例，結合具體情況，制定相關的生物安全管理制度：
1. 成立病理科生物安全管理小組，由病理科主管醫(yī)療的主任或副主任任組長，各副主任、技術組主管和醫(yī)療秘書等。
2. 定期舉行管理小組會議，討論科室生物安全問題，監(jiān)督相關規(guī)則的落實情況，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。
3. 定期組織科室人員學習相關的法律、法規(guī)，強化醫(yī)院感染和感染防護和控制意識。
4. 組織取材室、細胞技術室及手術冰凍切片室等屬污染空間，均安裝空氣消毒機，取材工作臺安裝紫外線。
5. 醫(yī)療廢物的處理，嚴格按照醫(yī)療衛(wèi)生機構廢物管理辦法、醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)院的有關規(guī)定進行各類廢物的標識、存放和處理，有完備的標本接收登記程序和紙質(zhì)記錄，并有專人負責。常見的四種醫(yī)療廢物處理如下：
1) 病理性廢物：由醫(yī)院工人負責清運至特定地點進行焚化處理；
2) 福爾馬林等液體行化學廢物均使用專門容器儲存并標記，由具有相關廢物處理資質(zhì)單位進行收集并處理；
3) 廢酒精和二甲苯經(jīng)回收設備進行回收處理后的殘余固體性廢物裝袋、結扎和標記，由醫(yī)院工人收集和處理；
4) 損傷性廢物存放于損傷性廢物專用容器內(nèi)，由醫(yī)院專人收集和處理；
5) 感染性廢物用有標記的專用袋盛裝、結扎和標記，當日下午有醫(yī)院工人收集，同一處理。
6) 每日取材后、制片后申請單放入消毒柜內(nèi)進行臭氧消毒。
6. 傳染病疫情申報：主要是院外會診病例中經(jīng)我科確診的在我國傳染病防治法中列出的必須申報的各類法定傳染病病種。
1) 甲類傳染病（2種）：鼠疫、霍亂；
2) 乙類傳染?。?5種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙腦腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾；
3) 丙類傳染?。?0種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、感染性腹瀉（除霍亂、細菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉）。
第6篇 醫(yī)療廢物安全處置制度
為了加強醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理條例》制訂本制度。
一、醫(yī)療廢物的界定根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)境保護總局二〇〇三年十月十日制定的《醫(yī)療廢物分類目錄》。
二、各科室在處理醫(yī)療廢物時要遵循以下分類處理的原則：
1、感染性和病理性廢物裝在黃色的防滲漏的專用塑料袋中，隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝袋，并及時密封。
2、損傷性廢物如手術利器和使用過的針頭裝進專用的利器盒中。
以上1、2類醫(yī)療廢物由產(chǎn)生科室的相關責任人按規(guī)定程序進行消毀處理。
三、傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物、感染病人排出的體液膿液，先加1/5量的漂白粉（糞便加2倍量20%的漂白粉溶液）攪勻后加蓋放置4小時，再倒入廁所。
四、醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、移交人員在工作中必須穿工作服、帶工作帽和口罩以及防護手套，工作中必須防止被刺傷或擦傷。
五、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散事故時按《醫(yī)院固體醫(yī)療廢物處理應急方案》處理。
萬安衛(wèi)生院
2023年1月
第7篇 人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度
人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度
1．醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機構，各科室行使相應管理職權。
2．醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫(yī)務部、護理部、共同負責醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理，做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領導反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，提供警示作用的醫(yī)療安全信息。
3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進行安全教育。
4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。
5.普通化學試劑庫設在檢驗科內(nèi)，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。
4.各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。
6.上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應立即報告醫(yī)院負責人。
第8篇 外科醫(yī)療安全制度范例
1. 醫(yī)囑三查七對制度認真執(zhí)行,每周爭取上級醫(yī)師查對一次醫(yī)囑,差錯事故嚴格登記,發(fā)現(xiàn)一處,追究連帶責任,根據(jù)責任大小,每人扣5~50元不等。
2. 接診入院病人積極、主動、熱情、耐心,醫(yī)生爭取在10~15分鐘開出醫(yī)囑并讓護士立即執(zhí)行,對急危重病人應立即投入搶救。臨時醫(yī)囑急查項目,由護士立即執(zhí)行,并追回結果交于值班醫(yī)生。對病情復雜、疑難、危重以及70歲以上的患者,盡量告病重、病危。特殊病人談話需內(nèi)部統(tǒng)一,以防發(fā)生醫(yī)療糾紛。
3. 過敏藥物需開皮試,門診患者靜脈用藥應在本院輸液,出院病人盡量不帶靜脈藥物,確實需要也應在本院輸液。
4. 認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,查房不在床邊進行講解,以防發(fā)生糾紛。住院醫(yī)師實行24小時負責制,遇到疑難問題及時向上級醫(yī)師匯報。
5. 認真做好交接班工作,老總或二線班醫(yī)生應陪同床邊交班,值班醫(yī)生接班后對危重病人應立即再祥查一次,生命體征不穩(wěn)定的應書寫接班記錄。
6. 各種穿刺同意書,特殊檢查、治療(化療藥物、抗癆藥、抗凝藥以及有應用糖皮質(zhì)激素指征但有相對禁忌癥)同意書應認真書寫并告知患者,簽字后方能執(zhí)行。對病情不允許出院的患者,患者或家屬在病程記錄中簽字后方可離院。自費藥品應向醫(yī)保患者講明必要性。
7. 搶救器械要定期查對,各班醫(yī)護人員要知道放置的位置。搶救危重病人時心電監(jiān)護、呼吸機、吸痰器、搶救柜必須到位。
8. 危重病人檢查要有護士陪送,必要時醫(yī)生要陪同,需要吸氧的應備氧氣袋。
9. 當天的化驗單白班醫(yī)生以及在班的醫(yī)生在下午下班前查看一遍,如有問題及時處理或向夜班醫(yī)生交班。上午8點之前如發(fā)現(xiàn)化驗單未粘貼,每張扣5元,由老總負責監(jiān)督。
10.連班、中班各安排兩個護士,中班其中一人上到21點下班。
11. 上午交班后護士盡快進行治療,嚴格三查七對制度。如出現(xiàn)問題視責任大小給予處罰。
12 . 與患者及家屬發(fā)生爭吵,無論對錯扣款10元。
第9篇 醫(yī)療安全責任追究制度
總? 則
第一條? 為了加強醫(yī)療質(zhì)量管理，明確醫(yī)療糾紛的責任，警醒有關責任人員，保障病人及醫(yī)院的合法權益，制定本制度。
第二條? 醫(yī)療糾紛的評析對象：
一、凡因任何原因引發(fā)的發(fā)生補償?shù)乃嗅t(yī)療糾紛（包括醫(yī)藥費用減免）；
二、雖無補償，但已在院內(nèi)外造成嚴重影響的醫(yī)療糾紛。
第三條? 醫(yī)療糾紛的評析內(nèi)容：
一、醫(yī)療糾紛的原因及性質(zhì)。
二、醫(yī)療糾紛的評析結果：可以避免、存在缺陷、不可避免。
第二章? 醫(yī)療糾紛性質(zhì)的認定
第四條? 醫(yī)院在糾紛處理終結后20日內(nèi)由醫(yī)療糾紛領導小組及有關業(yè)務骨干進行認真的評析，按情節(jié)及后果，認定糾紛性質(zhì)為可以避免、存在缺陷或不可避免。
一、有下列情況之一，應認定為可以避免的醫(yī)療糾紛：
（一）、上級醫(yī)療事故專家鑒定組鑒定屬醫(yī)療事故的。
（二）、由其他缺陷直接導致的醫(yī)療糾紛。
二、有下列情況之一，應認定為存在缺陷的醫(yī)療糾紛：
（一）、在整個診療護理過程中，存在醫(yī)療管理缺陷、醫(yī)德醫(yī)風缺陷或其他缺陷，但夠不上“可以避免”的醫(yī)療糾紛；
（二）、存在醫(yī)療缺陷，但該缺陷與不良后果無直接因果關系。
三、符合下列條件，應認定為不可避免的醫(yī)療糾紛：
（一）《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的六種不屬醫(yī)療事故的情形。
（二）醫(yī)務人員在診療護理過程中無過失，由難以預見或雖在預料之中，也已采取了預防措施，但終因難以防范的原因而導致的醫(yī)療意外。
四、司法鑒定結論為醫(yī)院有責任的可認定為可避免的糾紛，也可認定為存在缺陷。
五、對于一些特殊情形的醫(yī)療糾紛由醫(yī)療糾紛領導小組酌情認定。
第10篇 醫(yī)療廢物衛(wèi)生安全防護制度
1、認真執(zhí)行國家法律、法規(guī)、規(guī)章制度和有關規(guī)范性文件的規(guī)定，熟悉本機構制定的醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，工作流程、各項工作要求及安全防護知識。
2、嚴格按照醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序執(zhí)行。
收集、運送暫時貯存醫(yī)療廢物的人員要有嚴格的防護措施，要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩、
3、防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。每次運送或貯存結束后立即進行手清洗和消毒。
4、要掌握在醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及處置過程中預防被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害的措施及發(fā)生后的處理措施。
5、醫(yī)療廢物暫時貯存處禁止吸煙及飲食，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物。
6、每日對運送車輛及設施進行清洗消毒，對暫時貯存處進行清潔和消毒處理。
7、在收集、運送、暫時貯存醫(yī)療廢物過程中，要防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況的發(fā)生。要掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況時的緊急處理措施。
8、定期對從事醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存和處置等工作的人員和管理人員配備必要的防護用品，定期進行健康檢查，必要時對有關人員進行免疫接種，防止其受到健康損害。
9、感染管理科經(jīng)常對衛(wèi)生安全防護制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查、指導等工作。
第11篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會工作制度職責
一、工作制度
1)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會在分管院長和院長的領導下進行工作,負責完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理,對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評估,對醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。
2)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會每季度開會一次,討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題,達到持續(xù)改進的目的。
3)負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。
4)組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術)、糾紛病案的討論。
5)組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
6)對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。
7)參加各種醫(yī)療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進行評價。
8)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務知識學習,提高醫(yī)療業(yè)務水平,要熟悉和了解各種質(zhì)量指標,以及具體的考核標準。
9)每年年終召開總結會議,總結當年工作,制定次年工作計劃。
10)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
二、職責
1)負責全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。
2)負責制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計劃。
3)負責制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進方案,對各項醫(yī)療質(zhì)量標準、各種診斷治療技術操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。
4)審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。
5)制定醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。
6)負責討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。
7)負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關知識,開展對全院醫(yī)務人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。
8)負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關知識,開展對全院醫(yī)務人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。
9)定期組織相關人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價,并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標準規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié),使質(zhì)量水平不斷提高。
第12篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度
一、 首診負責制度
1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導，首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治。
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉診值班醫(yī)師（120）應負責護送以免發(fā)生危險。
3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療，若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療。
二、 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。
主治醫(yī)師查房每日1次。
(4)住院醫(yī)師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。
(5)節(jié)假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內(nèi)，下班由值班醫(yī)生再查。
(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次，節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房。
三、疑難危重病例會診討論制度
1、 對疑難患者
(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。
(2)、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫(yī)師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關材料，必要時檢索文獻。
(3)、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。
(4)、節(jié)假日或急診疑難患者，應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報，醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下，應及時討論確定治療方案，并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。
(2)、在每日下午交接班時，當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。
(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內(nèi)討論意見，并于病例上記載。
(4)、對于特別危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。
四、術前討論制度
(1)、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發(fā)癥的手術、疑難手術進行討論。
(2)、除提交全科討論的手術外，其它手術應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。
(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。
(4)、術前討論時，管床醫(yī)生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影ct等，有重點地介紹病情，并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。
(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。
(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。
(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結果記錄于記錄本及病例中。
(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。
(9)、手術前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術室統(tǒng)一安排手術。
五、死亡病例討論制度
對于死亡病例討論，應放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.
六、三查十對制度
三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。
十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
七、病歷書寫制度
(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。
(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準，或海內(nèi)學術機構宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。
(4)、術后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術后狀態(tài)，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。
(5)、病案中術前談話簽字，重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。
(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。
(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內(nèi)完成。
(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩(wěn)72小時后應2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成；②以后每個月寫1次階段小結。
(10)、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。
(11)、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內(nèi)完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
(13)、每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯數(shù)字順序書寫，
第13篇 醫(yī)療廢物工作人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度
1. 從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員,必須掌握相關法律和專業(yè)技術、安全防護以及緊急處理等知識。
2. 從事上述工作的人員必須配備必要的防護用品。防護用品破損時,應當及時予以更換。
3. 在接觸醫(yī)療廢物時,必須穿戴工作衣、口罩、帽子、手套、膠鞋等防護用品。防止醫(yī)療廢物接觸身體。
4. 進行清洗和消毒工作時,必須加穿防水飯單、袖套。
5. 每次工作結束后,應當及時按規(guī)定對污染防護用品和手進行消毒和清洗。
6. 所有接觸醫(yī)療廢物的工作人員自覺做好個人防護。
第14篇 醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度范本
為保證醫(yī)療安全,提高醫(yī)療服務質(zhì)量,進一步增強全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險的防范意識,強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制,更有效的防止醫(yī)療質(zhì)量安全事件的發(fā)生,制定本制度。
一、全院職工,尤其是醫(yī)務人員,在實施診斷、治療和其他服務的過程中,由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因,造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴,都屬于醫(yī)療質(zhì)量安全事件的審評范圍。
二、醫(yī)療質(zhì)量安全要遵守“以病人為中心”的服務宗旨,以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容,以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩,以深挖細查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段,以及時消除醫(yī)療安全隱患并警示責任人和責任科室,限期整改從而確保醫(yī)療安全為目的。
三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評工作由醫(yī)務科牽頭,醫(yī)院各職能部門、各臨床科室密切配合,各負其責,全面抓好落實。
1、針對醫(yī)療質(zhì)量安全事件本身開展審評工作。對于屬于一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果的,醫(yī)務科組織相關科室在3日內(nèi)組織審評。屬于重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙;造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果?；蛱卮筢t(yī)療質(zhì)量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫(yī)務科應立即組織相關科室開展審評。通過詳細調(diào)查的形式,分析醫(yī)療安全事件產(chǎn)生的原因,存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié),提出防范建議形成書面審評意見,下達整改通知書及處理意見。
2、圍繞事件本身,召開全院或相關科室會議,開展自查自糾,深挖醫(yī)療安全隱患,排查醫(yī)療不安全因素進行全面改進。
3、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件等級,參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn),確定處罰力度,可為通報、警告、學崗、辭退等處理。并報醫(yī)療質(zhì)量安全考核委員會與績效考核掛鉤。構成醫(yī)療事故的按我院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。
四、由醫(yī)務科牽頭、績效考核辦負責對整改情況進行反饋和監(jiān)督。
二〇一一年五月十二日
第15篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度和職責
一、工作制度
1）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。
2）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達到持續(xù)改進的目的。
3）負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。
4）組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g）、糾紛病案的討論。
5）組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
6）對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。
7）參加各種醫(yī)療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。
8）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務知識學習，提高醫(yī)療業(yè)務水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標，以及具體的考核標準。
9）每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。
10）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
二、職責
1）負責全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。
2）負責制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計劃。
3）負責制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質(zhì)量標準、各種診斷治療技術操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。
4）審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。
5）制定醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。
6）負責討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。
7）負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關知識，開展對全院醫(yī)務人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。
8）負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關知識，開展對全院醫(yī)務人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。
9）定期組織相關人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標準規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。
第16篇 醫(yī)療廢物安全處置管理制度
一、 建立醫(yī)療廢物管理責任制,設專兼職人員負責管理。
二、 醫(yī)療廢物的暫存場所要合理選址,有明顯的警示標識和防鼠、防蚊蠅、防盜等安全措施,定期消毒,保持環(huán)境整潔。
三、 產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室,要有專人負責登記、分類收集、暫存、密閉運送。
四、 醫(yī)務人員出診治療后,應將醫(yī)療廢物帶回,不得留在出診地點與生活垃圾混放。
五、 .醫(yī)療廢物按類別分置于專用的包裝物或密閉的容器內(nèi),進行交接登記。登記內(nèi)容包括來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽字等,登記資料至少保存三年。
六、 收集醫(yī)療廢物的容器或收集袋要有統(tǒng)一標識,銳利廢物和高度污染的醫(yī)療廢物按規(guī)定分別放入密閉、防刺、防滲容器或收集袋內(nèi)。
七、 醫(yī)療廢物管理人員應進行相關法律和專業(yè)技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。
第17篇 z醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫(yī)療機構實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。
一、首診負責制度
(一)定義
指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前,負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。
(二)基本要求
1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。
2.保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。
3.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄,保障醫(yī)療行為可追溯。
4.非本醫(yī)療機構診療科目范圍內(nèi)疾病,應告知患者或其法定代理人,并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。
二、三級查房制度
(一)定義
指患者住院期間,由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。
2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師,所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。
3.醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。
4.醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次,中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內(nèi)查房。
5.醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范,尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。
6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。
三、會診制度
(一)定義
會診是指出于診療需要,由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。
(二)基本要求
1.按會診范圍,會診分為機構內(nèi)會診和機構外會診。機構內(nèi)多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。
2.按病情緊急程度,會診分為急會診和普通會診。機構內(nèi)急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位,普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。
3.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范,明確各類會診的具體流程。
4.原則上,會診請求人員應當陪同完成會診,會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。
5.前往或邀請機構外會診,應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
四、分級護理制度
(一)定義
指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和(或)自理能力對患者進行分級別護理的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準,制定本機構分級護理制度。
2.原則上,護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。
3.醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和(或)自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。
4.患者護理級別應當明確標識。
五、值班和交接班制度
(一)定義
指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系,包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門,明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。
2.醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度,有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外,單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格。
3.醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應當在全院公開,值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。
4.當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員,非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗,休息時應當在指定的地點休息。
5.各級值班人員應當確保通訊暢通。
6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。
7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。
8.交接班內(nèi)容應當專冊記錄,并由交班人員和接班人員共同簽字確認。
六、疑難病例討論制度
(一)定義
指為盡早明確診斷或完善診療方案,對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。
2.疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持,全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。
3.醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應專冊記錄,主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。
4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。
七、急危重患者搶救制度
(一)定義
指為控制病情、挽救生命,對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:病情危重,不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害;生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。
2.醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制,確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制,確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉診提供必要的幫助。
3.臨床科室急危重患者的搶救,由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救,不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。
4.搶救完成后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷,記錄時間應具體到分鐘,主持搶救的人員應當審核并簽字。
八、術前討論制度
(一)定義
指以降低手術風險、保障手術安全為目的,在患者手術實施前,醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。
(二)基本要求
1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外,所有住院患者手術必須實施術前討論,術者必須參加。
2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持,必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的,應當邀請相關科室參與討論,或事先完成相關學科的會診。
3.術前討論完成后,方可開具手術醫(yī)囑,簽署手術知情同意書。
4.術前討論的結論應當記入病歷。
九、死亡病例討論制度
(一)定義
指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務水平,對醫(yī)療機構內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。
(二)基本要求
1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。
2.死亡病例討論應當在全科范圍內(nèi)進行,由科主任主持,必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。
3.死亡病例討論情況應當按照本機構統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄,由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。
4.醫(yī)療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析,并提出持續(xù)改進意見。
十、查對制度
(一)定義
指為防止醫(yī)療差錯,保障醫(yī)療安全,醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。
2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式,嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時,須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時,仍需口語化查對。
3.醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。
十一、手術安全核查制度
(一)定義
指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。
2.手術安全核查過程和內(nèi)容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。
3.手術安全核查表應當納入病歷。
十二、手術分級管理制度
(一)定義
指為保障患者安全,按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同,對手術進行分級管理的制度。
(二)基本要求
1.按照手術風險性和難易程度不同,手術分為四級。具體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
2.醫(yī)療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。
3.醫(yī)療機構應當建立手術分級授權管理機制,建立手術醫(yī)師技術檔案。
4.醫(yī)療機構應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估,根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調(diào)整。
十三、新技術和新項目準入制度
(一)定義
指為保障患者安全,對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。
2.醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。
3.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目審批流程,所有新技術和新項目必須經(jīng)過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后,方可開展臨床應用。
4.新技術和新項目臨床應用前,要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險,并制定相應預案。
5.醫(yī)療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業(yè)人員范圍,并加強新技術和新項目質(zhì)量控制工作。
6.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度,對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。
7.醫(yī)療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
十四、危急值報告制度
(一)定義
指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范,確保危急值信息準確,傳遞及時,信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。
2.醫(yī)療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調(diào)整。
3.出現(xiàn)危急值時,出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前,應當雙人核對并簽字確認,夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目,應當及時復檢并核對。
4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的,醫(yī)院應當和相關機構協(xié)商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值報告流程,確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。
5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果,并立即通知相關醫(yī)師。
6.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板,確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關鍵要素可追溯。
十五、病歷管理制度
(一)定義
指為準確反映醫(yī)療活動全過程,實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯,維護醫(yī)患雙方合法權益,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度,嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定,建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。
2.醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。
3.實施電子病歷的醫(yī)療機構,應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。
4.醫(yī)療機構應當保障病歷資料安全,病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。
5.鼓勵推行病歷無紙化。
十六、抗菌藥物分級管理制度
(一)定義
指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。
(二)基本要求
1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。
2.醫(yī)療機構應當嚴格按照有關規(guī)定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限,并定期調(diào)整。
3.醫(yī)療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。
4.醫(yī)療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則,建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。
十七、臨床用血審核制度
(一)定義
指在臨床用血全過程中,對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估,以保障患者臨床用血安全的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構應當嚴格落實國家關于醫(yī)療機構臨床用血的有關規(guī)定,設立臨床用血管理委員會或工作組,制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。
2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié),并全程記錄,保障信息可追溯,健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。
3.醫(yī)療機構應當完善急救用血管理制度和流程,保障急救治療需要。
十八、信息安全管理制度
(一)定義
指醫(yī)療機構按照信息安全管理相關法律法規(guī)和技術標準要求,對醫(yī)療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構應當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系,完善組織架構,明確管理部門,落實信息安全等級保護等有關要求。
2.醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療機構患者診療信息安全管理第一責任人。
3.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制,制定應急預案。
4.醫(yī)療機構應當確保實現(xiàn)本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。
5.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息保護制度,使用患者診療信息應當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則,不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。
6.醫(yī)療機構應當建立員工授權管理制度,明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫(yī)療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障,因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。
7.醫(yī)療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平,防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作,建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時,應當立即采取補救措施,按照規(guī)定向有關部門報告。
第18篇 醫(yī)療安全例會制度
為進一步加強醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生，特制訂本制度。
1. 醫(yī)療安全例會制度，每季度召開一次會議，由中心主任、分管副主任、醫(yī)療組長、護士長及及各站主任參加。
2．會議主要通報全中心醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生情況，分析醫(yī)療安全形勢，討論典型案例，吸取教訓，學習相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章和管理制度。
3. 按照質(zhì)量控制標準，定期監(jiān)控公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作，對監(jiān)控結果提出整改意見并督促改正。
4. 制定醫(yī)患糾紛管理規(guī)定，完善接待程序，發(fā)生糾紛，即時上報，妥善解決。
5. 對醫(yī)患糾紛進行統(tǒng)計分析，定期通報，制定整改措施，并對整改情況進行監(jiān)督檢查。
第19篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、目的
通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。
二、目標：
1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
2、通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。
3、加強管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務和質(zhì)量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛入快車道。
三、 健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。
（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會
主任：謝建軍
副主任：劉志龍、張紅忠、李敏
委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫(yī)技科室負責人。
辦公室設在質(zhì)控部，負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
4、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
6、對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組
組 長：陳松
副組長：王岳屏（負責醫(yī)務管理組）
姚晉林（負責醫(yī)技護理組）
周吉文（負責信息、非臨床保障組）
成 員：招 艷（負責合理用藥及處方點評等工作）
方輝軍（負責醫(yī)保管理檢查指導）
張曉娥（負責臨床安全合理用血檢查指導）
曹志星（負責考勤、職稱聘任等工作）
吳 瑾（負責醫(yī)德醫(yī)風、滿意度檢查指導）
李翠萍（負責錯漏收費、欠費等檢查指導）
吳建農(nóng)（負責臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導）
周 瑩（負責依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）
李 娟（負責全院護理的具體檢查指導）
付 敏（負責院內(nèi)感染的具體檢查指導）
武海波（負責傳染病的具體管理檢查指導）
王 曦（負責病案質(zhì)量、統(tǒng)計等管理檢查指導）
李 春（負責門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實）
藍穗新（負責醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理）
崔 瞻（負責各種物資、器材的供應）
陳耿聰（負責水、電、氣等的后勤保障）
劉 玲（負責三甲評審條目檢查指導）
醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責
1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質(zhì)量控制方案、實施細則，并認真落實執(zhí)行。
3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。
（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組
組長：科主任
副組長：科護士長
成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理
科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質(zhì)控員和其他相關人員3-5人組成。
（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：
１、組織各臨床學科參照國內(nèi)外本學科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規(guī)范化醫(yī)療活動。
２、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。
３、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
病歷書寫制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫(yī)師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫(yī)囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全（不良）事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
４、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
６、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。
７、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機制
（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度
１、定期參加院辦公會，各職能部門總結、分析、匯報上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務，院領導總結并安排部署下一月工作。
２、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。
３、每季度召開一次院務會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
４、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。
（二）分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房內(nèi)容：1、病例或病歷抽查； 2、現(xiàn)場抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調(diào)查；5、臨床醫(yī)療質(zhì)量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結；
第二步：科主任、護士長匯報工作。具體內(nèi)容是：（1）本月工作任務完成情況；（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關科室和院級領導的意見和要求。
第三步：各職能部門（醫(yī)教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關內(nèi)容檢查。
第四步：綜合評價：評價總體質(zhì)量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
（三）醫(yī)務部、科教部、質(zhì)控部、護理部單獨或配合業(yè)務院長進行二級質(zhì)量督導：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質(zhì)量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。
（四）全院業(yè)務學習及培訓：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。
（五）醫(yī)務部、科教部定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
（六）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當月的質(zhì)控工作總結。
六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差，及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。
第20篇 安全醫(yī)療管理制度范例
國務院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》自2002年9月1日起施行,《條例》突出了醫(yī)療事故重在預防的思想,根據(jù)《條例》及其配套文件的精神,結合我院實際情況,現(xiàn)對我院一九九八年下發(fā)的《醫(yī)療安全管理條例》做相應修訂,使其能更有效的規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療安全,進一步提高醫(yī)療服務質(zhì)量,防止醫(yī)療事故的發(fā)生。
(一)加強職業(yè)道德教育,認真學習《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》和《職業(yè)醫(yī)師法》等,樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、滿腔熱忱、開拓進取、精益求精、樂于奉獻、文明行醫(yī)“的行業(yè)風尚,遵守職業(yè)道德,盡職盡責為病人服務。
(二)積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)宣傳教育,提高醫(yī)務人員學法、懂法、守法的法律意識,嚴格依法執(zhí)業(yè),認真履行工作職責,在保證病人合法利益的同時,也依法保護自己的合法權益。
(三)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī),部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范,各科室部門結合具體工作,認真學習相關的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī),并認真貫徹落實。各級醫(yī)務人員要認真執(zhí)行各種診療操作常規(guī)和醫(yī)務工作管理制度等,堅持做到醫(yī)療護理技術科學化、標準化、規(guī)范化。
(四)醫(yī)務處、質(zhì)控辦、科教處、護理部、門診部等職能科室齊抓共管,加強醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控,建立醫(yī)療質(zhì)量考核制度,組織質(zhì)量檢查專家組定期或不定期檢查,檢查各科室醫(yī)務人員對各項規(guī)章制度,診療護理操作常規(guī)等執(zhí)行情況,考評醫(yī)療質(zhì)量。組織實施醫(yī)護人員的法律法規(guī)、職業(yè)道德和診療規(guī)范、操作技術常規(guī)等專業(yè)技術的培訓,努力提高醫(yī)務人員的自身素質(zhì)和醫(yī)療技術水平。
(五)加強醫(yī)療安全教育,強化醫(yī)務人員崗位責任制,重視醫(yī)療事故防范措施的具體落實,特別強調(diào):
1.門、急診工作堅持首診負責制。首診科室必須嚴格遵循“臨界病例管理制度”。妥善處理危重、急診、復合傷及疑難病人,不允許科室之間相互推諉,要保證收治病人綠色通道暢通。
2.臨床科室認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,及時、準確無誤地處置各項醫(yī)囑,嚴格遵照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》以及衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范(修訂版)》的要求,認真完成病歷記錄,病案標準達到規(guī)范要求,手術前必須認真記錄手術小結或大手術前小結及請示報告。必須加強對急危重癥病人的醫(yī)療管理,認真組織病例討論,解決診療難題。重要標本(如血型鑒定、交叉配血、各種標本的微生物培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)檢查等)應由醫(yī)務人員送檢。
3.做好院內(nèi)感染監(jiān)控。
4.各臨床科室(含門診各診療單元)要做好各項搶救準備工作,保證各種搶救設備完好率100%,搶救藥品齊全。一、二線值班人員(包括住院總值班)必須堅守工作崗位,盡職盡責地完成各項工作,隨時掌握急、危、重癥病人的病情變化,及時做出相應處置,遇到疑難情況要隨時匯報請示上級醫(yī)師,上級醫(yī)師一定要及時參與檢查、指導診治工作,急、危、重病人要做到口頭、書面、床邊交接班。 重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領導、醫(yī)務處(或總值班)匯報。
5.各科室對就診、會診、檢查、治療的病人,要按輕重緩急區(qū)別對待,嚴格執(zhí)行“首診負責制“及“臨界病例管理制度”的有關規(guī)定,不能因機械地執(zhí)行規(guī)章制度而推諉病人。對發(fā)病突然、病情嚴重的危重病人,不得以任何理由拒診、拒收。會診、搶救病人應在規(guī)定的時間內(nèi)到達,及時進行處置并向上級醫(yī)師匯報。
6.施行手術(包括門診小手術)麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療(如_一刀、眼激光、眼晶狀體植入、安裝永久性心臟起搏器、心臟射頻消融、心血管介入治療、介入疼痛治療及醫(yī)療美容)等各種具有一定醫(yī)療風險的創(chuàng)傷治療、檢查操作項目,在實施前必須履行告知義務。必須如實向病人或其家屬介紹病情,說明可能發(fā)生的不良后果,征得病人或委托人的同意,并必須由其在大手術術前小結及請示報告、手術知情同意書,特殊檢查和治療知情同意書;手術前麻醉談話;輸血前談話等記錄單上簽名,凡不是病人本人簽名的一定要有其簽名的“病情知情同意委托書”。大手術術前小結請示報告;特殊檢查、治療記錄等還應由科室行政主任或副主任審查簽字后報醫(yī)務處審批、簽字備案。如情況緊急無法征求病人的意見又無家屬及委托人在場,或遇到其他特殊情況時,應向科主任、醫(yī)務處或院總值班報告,批準后再實施。在談話時要注意保護病人的隱私和避免對病人疾病治療康復產(chǎn)生不良影響的情況。
7.嚴格執(zhí)行院內(nèi)病人轉運的規(guī)定,各種過敏反應、突發(fā)意外的病人要就地組織搶救,生命體征不穩(wěn)定的病人原則上不得搬運。轉運病人時,一般病人由護工陪送,危重病人由醫(yī)師、護士陪送,手術病人手術完畢,麻醉者要填寫好記錄,會同手術醫(yī)師護送病人回病房,并向值班人員交代麻醉、手術經(jīng)過及注意事項,經(jīng)接班人確認簽字后方可離去。
8.醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中,必須按要求及時、準確、完整、規(guī)范的進行文字記錄,需作補充修改的要按有關規(guī)定執(zhí)行,病區(qū)應認真保管住院病歷,如因會診、復印等需要將住院病歷帶離病區(qū)時,病區(qū)應指定專人負責攜帶,一定要嚴格執(zhí)行醫(yī)院“病歷檔案管理規(guī)定“。醫(yī)務人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料,不得出據(jù)與病情不符及有關健康,出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明經(jīng)主管部門審批蓋章后生效。
9.藥劑科要認真學習貫徹藥品管理法,嚴格執(zhí)行處方管理制度,配方后要進行核對,發(fā)藥時要詳細交代用法;要加強臨床藥學工作,保證合理、安全用藥;加強毒、麻、限制藥品管理,杜絕非“準”字號、過期或變質(zhì)藥品在臨床上應用。認真貫徹執(zhí)行“五?！爸贫?專門進藥,專人保管,專人負責,專用處方,專門登記)。
10.各檢驗、實驗室對各種項目檢驗,必須嚴格遵循操作規(guī)程,堅持標準做好室內(nèi)質(zhì)控,不斷完善條件提高室問質(zhì)控水平,對急診項目要做到隨時檢查,及時報告,發(fā)出的檢驗報告要做到填寫正確,除三大常規(guī)外其他檢驗項目應注明檢驗方法及相應的正常參考值,各種試劑配置要符合標準化要求,檢驗單發(fā)送到科室要有簽字手續(xù),做好廢水廢物的無害化處理。發(fā)送報告前,須用專用登記本逐項登記。
11.輸血科各種血液制品必須符合質(zhì)量管理要求,認真執(zhí)行獻血法的有關條款,對獻血者必須嚴格審查和體檢,對貯血的冰箱必須確保安全要求,配血間要嚴格消毒滅菌,配血前堅持重驗血型,做到配血后復核血型才發(fā)血。
12.放射科要嚴格按照申請單的要求進行_片檢查和攝片,技術部實行讀片評議_片質(zhì)量,確保甲片率達40%,廢片率在20%以下,各種導管造影介入放射技術均應嚴格執(zhí)行無菌技術和心電監(jiān)護,做好各種搶救工作的準備。各種檢查攝片不允許出現(xiàn)錯號、錯攝部位等差錯,加強各項檢查,實行技術部、診斷部雙重質(zhì)控,堅持集體讀片,上級醫(yī)師復核、修改后簽發(fā)報告,加強臨床隨訪,門診病人攝片2小時發(fā)報告。
13.麻醉科、手術室對手術中器械、物品嚴格執(zhí)行消毒技術規(guī)范的操作規(guī)程。麻醉科要做到每例手術病人均要術前會診,術前麻醉談話簽字,根據(jù)麻醉種類作好人員安排,了解麻醉適應證和禁忌癥。在麻醉操作中,嚴密觀察生命體征的變化,記錄麻醉過程,交代蘇醒前后的處理,并做好隨訪。手術室護士在配合手術時應堅守崗位,手術進入深部組織或體腔前后認真清點紗布、縫針、器械等。
14.病理科、心電圖室、超聲波室、各內(nèi)窺鏡室等醫(yī)技科室必須嚴格執(zhí)行相關的標準要求。應優(yōu)先為急、重、危和老齡病人檢查,直接接待病人檢查的科室還應有以防萬一的必備搶救藥品和設施。
15.各科室要加強對研究生、進修醫(yī)生,實習醫(yī)生的帶教和管理,實習醫(yī)生從事醫(yī)療活動,必須在帶教老師直接指導下進行,研究生、進修醫(yī)生必須在上級醫(yī)師指導下開展工作。
16.各行政職能科室、后勤保障部門做好為臨床一線服務工作,對影響工作的關鍵設施 (如水、電、氧氣等)加強定期保養(yǎng)、維修,保證醫(yī)療工作的正常運轉。醫(yī)院總值班及醫(yī)務處、護理部做好各項搶救醫(yī)療任務的調(diào)度,各部門應服從裁決,有不同意見時執(zhí)行后再反映、討論,但不得抵制。分管院長負有總的指揮、組織責任。 (六)醫(yī)療事故爭議的處置:
1.在醫(yī)療活動中一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議,或可能出現(xiàn)引發(fā)醫(yī)療事故爭議時,當事人及發(fā)現(xiàn)者一定要立即向本科室負責人報告,并隨即向醫(yī)務處或總值班報告。
2.科室負責人接到報告,是醫(yī)療事故爭議處理的當然責任人,全面負責病人的救治、康復等診療工作,要立即組織以專家為主的技術力量及時采取積極有效的救治措施,努力防止損害后果的擴大,盡可能減輕病人損害程度。
3.醫(yī)務處或總值班接到報告,要向醫(yī)院領導及時報告,還應按有關規(guī)定負責向衛(wèi)生廳醫(yī)政處(衛(wèi)生廳總值班)報告。并立即指導幫助科室做好救治處理工作。如系危及病人生命等重大事故爭議,要隨即到達現(xiàn)場開展工作,負責組織有關人員和協(xié)調(diào)院內(nèi)各科室部門共同實施處置工作。
(1)各科室部門及任何人員接到有關請會診、協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議的通知,應無條件予以積極配合,并快速做出反應措施,不得以任何理由延誤、推諉、拒絕。
(2)保衛(wèi)處負責組織人員維護正常醫(yī)療工作秩序,如病人已死亡,其尸體必須按規(guī)定及時處理,立即移放醫(yī)院太平間。對死因有異議的,應告知患方可提出進行尸檢的要求,尸檢應在死亡后48小時內(nèi)進行。
(3)依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,發(fā)生醫(yī)療事故爭議,患方有權復印客觀性病歷資料,科室應予積極配合。有關主觀性病歷資料不予復印,可由醫(yī)務處或總值班主持,保衛(wèi)科協(xié)助,在醫(yī)患雙方共同在場的情況予以封存,通常封存的病歷資料為原件,如果發(fā)生醫(yī)療事故爭議時病人的治療過程尚未終結,也可以封存復印件。如系搶救病人,可以在搶救結束后6小時內(nèi),及時據(jù)實補記搶救過程等有關病歷,并注明搶救結束時間。封存的病歷資料由保衛(wèi)科保管。
(4)疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫(yī)療事故爭議,保衛(wèi)科協(xié)助醫(yī)患雙方當場對實物進行封存,必要時可請相關科室派員協(xié)作,妥善保存。
(5)醫(yī)務處或總值班室負責現(xiàn)場初步了解爭議事由,調(diào)查核實相關情況,在科室負責人協(xié)助下共同向病人或家屬通報對事件調(diào)查的情況、初步結論和處理意見,還應耐心細致地作好解釋疏導工作,防止醫(yī)患矛盾激化,并告知醫(yī)療事故爭議處理的相關程序。
4.醫(yī)務處負責對醫(yī)療事故爭議事件的調(diào)查核實工作,當事科室主任要積極配合,抓緊時間組織科室討論,提出結論和處理意見報醫(yī)務處,醫(yī)務處及時向分管院長匯報請示?？浦魅螒獣t(yī)務處共同向病人或家屬解釋事件發(fā)生的原因、已經(jīng)采取的處理措施,以及可能將會對病人造成的影響等。
5.醫(yī)療事故爭議需經(jīng)醫(yī)院科學技術委員會討論判定是否屬醫(yī)療事故。討論會由委員會主任主持,當事科室負責人到會匯報病史及科室討論意見,匯報完畢后回避,科學技術委員會本著實事求是的科學原則,就醫(yī)患雙方提出的問題及調(diào)查材料,進行深入充分討論后提出委員的各自意見,由醫(yī)務處集中后按照到會委員半數(shù)以上的意見為結論性意見,指導糾紛處理。
6.患方愿意就醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決的,醫(yī)務處及當事科室負責人共同負責有關協(xié)商事宜,如需申請醫(yī)療事故技術鑒定,或申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理、或提起民事訴訟的,當事科室主任負責或指定專人作好相關材料整理等各項準備工作。
(七)醫(yī)療事故爭議的當事科室及當事人的處理:
1.醫(yī)療事故爭議無論是經(jīng)協(xié)商、調(diào)解、訴訟處理解決,凡涉及到的民事賠償,由醫(yī)療風險基金和負責人共同承擔(具體見“醫(yī)療風險基金及其管理辦法”)。
2.凡經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定為醫(yī)療事故者,將依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》中的有關規(guī)定,對當事科室及當事人建議衛(wèi)生行政部門追究其責任,做出行政處罰、處分,情節(jié)嚴重者按有關規(guī)定由司法部門依法追究刑事責任。
3.發(fā)生醫(yī)療事故爭議的科室,在爭議處理結束后,應及時進行討論,吸取教訓,制訂整改措施。凡有醫(yī)療事故的,都將與科室或科室負責人及個人評優(yōu)、考核、晉升、任職等掛鉤,具體處理意見將由醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會討論建議。
4.凡未及時報告醫(yī)療事故爭議的當事人或科室,發(fā)生醫(yī)療事故爭議未按本制度立即采取有效措施,以致病人損害后果擴大;接到請協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議通知,未快速反應或不予配合的科室或人員,均將予以扣除科室或當事人的獎金500~3000元的處罰,具體金額由醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會討論決定。造成嚴重后果的還將按有關規(guī)定予以其它處理。
(八)認真貫徹落實本醫(yī)療安全管理制度,全年無醫(yī)療事故爭議發(fā)生的科室;發(fā)現(xiàn)有可能引發(fā)醫(yī)療事故爭議,經(jīng)積極主動采取有效措施,避免爭議發(fā)生者;在處理醫(yī)療事故爭議中快速反應、積極協(xié)助,有效減輕病人損害程度的科室或當事人,醫(yī)院均將予以一次性經(jīng)濟獎勵。
