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第1篇 科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法
為進(jìn)一步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理長效機(jī)制，加強(qiáng)對科室質(zhì)量與安全管理，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質(zhì)量管理水平，結(jié)合本院情況，制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。
二、科室質(zhì)量與安全管理小組（統(tǒng)稱“科室質(zhì)控小組”）
各科室質(zhì)控小組成員人數(shù)視科室具體情況自行確定?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，擔(dān)任科室質(zhì)控小組組長,成員包括：科室副主任、護(hù)士長、副護(hù)士長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他有質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的人員。
三、質(zhì)控小組工作職責(zé)
1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量的第一責(zé)任者。
2、科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量與安全管理工作，對本科室質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。
3、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)控小組年度活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。
4、科室質(zhì)控小組活動(dòng)至少1次/月，全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。
5、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并掌握和運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。
6、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，按照國家診療規(guī)范，完善本科常見疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任到人。及時(shí)通報(bào)質(zhì)量管理信息，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。
7、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)核心制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。
8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動(dòng)會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好記錄。
9、科室質(zhì)控小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門與質(zhì)管辦。
四、科室質(zhì)控小組活動(dòng)內(nèi)容及要求
（一）活動(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外，定期召開質(zhì)量與安全管理活動(dòng)討論至少1次/月。
（二）活動(dòng)的形式：運(yùn)用pdca方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，采取現(xiàn)場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動(dòng)。
（三）活動(dòng)的主要內(nèi)容：
1、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（日常工作量指標(biāo)、住院患者相關(guān)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)、各醫(yī)技科室專科質(zhì)量指標(biāo)等）；
2、核心制度執(zhí)行情況（醫(yī)療、護(hù)理核心制度）；
3、患者安全目標(biāo)管理；
4、病案質(zhì)量管理；
5、合理用藥、合理用血、合理檢查；
6、臨床路徑及單病種管理；
7、醫(yī)療安全（不良）事件管理；
8、醫(yī)院感染管理；
9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過30天患者的管理、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理等。
（四）活動(dòng)記錄及報(bào)告要求：
1、各臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》中有關(guān)本科室的各項(xiàng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真組織開展實(shí)施。
2、科室質(zhì)控小組活動(dòng)討論的時(shí)間必須提前一天報(bào)告質(zhì)管辦以便督導(dǎo)或參與。
3、質(zhì)控活動(dòng)討論記錄格式及字體、字號排版嚴(yán)格按照要求統(tǒng)一排版（具體要求詳見附件）
五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員機(jī)制
（一）聯(lián)絡(luò)員產(chǎn)生：由科室主任、護(hù)士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師（技師）和護(hù)師擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員，并報(bào)相關(guān)職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案。
（二）聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)：各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)對科室聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動(dòng)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，質(zhì)管辦及各相關(guān)職能部門每年度組織1-2次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)的內(nèi)容、活動(dòng)方式、活動(dòng)的組織、日?；顒?dòng)的記錄等方面。
（三）聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)：
1、在科室主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
2、協(xié)助科室主任和護(hù)士長，做好本科室各項(xiàng)醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。
3、協(xié)助科室做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價(jià)、分析和整改記錄工作。
4、協(xié)助科室做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準(zhǔn)備、配合實(shí)施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。
5、參與質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作，及時(shí)將科室管理或診療活動(dòng)中存在的問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反饋給質(zhì)管辦。
六、獎(jiǎng)懲辦法
（一）科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況是科室主任、護(hù)士長任期考核的重要依據(jù)。
（二）對于科室管理規(guī)范，科室各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好，綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績突出，職能部門檢查成績突出，年度內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)，科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)開展和報(bào)送及時(shí)、內(nèi)容充實(shí)且緊扣質(zhì)量與安全主題的，每年全院評選3名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員，并予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。
（三）對于科室管理混亂，各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差，綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績排名靠后，職能部門檢查成績較差，年度內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)的，科室質(zhì)控小組活動(dòng)開展和報(bào)送不及時(shí)，甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元，取消科室、護(hù)理單元、科主任、護(hù)士長、聯(lián)絡(luò)員年度評優(yōu)評先資格，撤銷科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員資格，由科主任、護(hù)士長重新指定。
第2篇 質(zhì)量管理小組管理辦法
1 目的和范圍
為充分發(fā)揮員工工作的積極性和主動(dòng)性,規(guī)范質(zhì)量管理小組(qc小組)活動(dòng),表彰員工創(chuàng)新精神和智力成果,制定本辦法。
本辦法所稱的質(zhì)量管理小組(以下簡稱小組)是指在各部門/崗位從事各種勞動(dòng)的員工,運(yùn)用質(zhì)量管理的理論和方法,為改善管理,解決工作或生產(chǎn)現(xiàn)場中存在的問題而組織起來并開展活動(dòng)的小組。
本辦法適用于公司所有小組的組建、注冊、成果發(fā)布和獎(jiǎng)勵(lì)的管理。
2 職責(zé)
2.1 企管部是小組活動(dòng)的主管部門,負(fù)責(zé)小組的登記、成果注冊、成果初評、成果發(fā)布會的組織、優(yōu)秀成果的獎(jiǎng)勵(lì)等;負(fù)責(zé)小組成員的培訓(xùn);負(fù)責(zé)指導(dǎo)各小組開展活動(dòng)并提供技術(shù)服務(wù);負(fù)責(zé)組織公司優(yōu)秀成果參與上級有關(guān)部門組織的評審會。
2.2 公司分管副總經(jīng)理負(fù)責(zé)組織制定小組活動(dòng)相關(guān)管理規(guī)定;負(fù)責(zé)批準(zhǔn)“優(yōu)秀成果一覽表”和“一般成果一覽表”;負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決小組管理中可能出現(xiàn)的問題。
2.3 各部門負(fù)責(zé)組建本部門小組并報(bào)企管部登記;負(fù)責(zé)為小組活動(dòng)提供必要的經(jīng)費(fèi)、設(shè)施和條件;負(fù)責(zé)本部門小組活動(dòng)成果的獎(jiǎng)勵(lì)。
3 工作流程
小組管理流程圖如下圖所示:
4 管理程序
4.1 小組的組建
4.1.1 各單位廣泛發(fā)動(dòng)員工參加質(zhì)量管理小組活動(dòng),把小組活動(dòng)同提高員工技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)、班組建設(shè)、勞動(dòng)競賽、技術(shù)革新、合理化建議、評比表彰先進(jìn)活動(dòng)以及健全、完善質(zhì)量體系等項(xiàng)工作結(jié)合起來。
4.1.2 小組的組建采取自愿結(jié)合或行政組織等多種方式,可以在單個(gè)班組、車間、分廠、部(室)組成,也可以跨部門組成。小組以三至十人組成為宜,最多不應(yīng)超過十五人。
4.1.3 小組組長可民主選舉產(chǎn)生,也可以根據(jù)課題需要指定專人任組長。
4.1.4 小組成立后,須向企管部辦理注冊登記。
4.2 課題攻關(guān)
4.2.1 小組應(yīng)根據(jù)公司方針目標(biāo)和生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的薄弱環(huán)節(jié)選題開展攻關(guān)活動(dòng)。小組的上一級組織也可根據(jù)需要向小組指定課題。
4.2.2 確定課題后,小組應(yīng)制定活動(dòng)計(jì)劃。計(jì)劃包括課題的現(xiàn)狀、資源的需求、成員分工等內(nèi)容。計(jì)劃經(jīng)上級組織批準(zhǔn)后實(shí)施。
4.2.3 課題完成后,小組應(yīng)撰寫成果報(bào)告書。成果報(bào)告書主要包括小組簡介、選題理由、現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、制定對策、對策實(shí)施、效果檢查、成果鞏固和標(biāo)準(zhǔn)化、總結(jié)及遺留問題等內(nèi)容。
4.2.4 企管部組織適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理知識培訓(xùn)并在小組活動(dòng)的過程中提供適宜的技術(shù)指導(dǎo),以提高小組活動(dòng)的效率和有效性。
4.3 成果申報(bào)和初評
4.3.1 小組活動(dòng)成果每年8月底前報(bào)企管部。企管部組織相關(guān)人員對成果進(jìn)行初評。初評標(biāo)準(zhǔn)包括:
a、真實(shí)性:根據(jù)公司目標(biāo)或生產(chǎn)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)選題;小組全體成員直接參與了成果創(chuàng)造,發(fā)揮了不同作用;活動(dòng)成效真實(shí)可靠;
b、科學(xué)性:解決問題思路清晰;嚴(yán)格按pdca循環(huán)模式開展活動(dòng);使用統(tǒng)計(jì)方法正確、恰當(dāng);
c、創(chuàng)新性:選題敢于涉及高、新、難領(lǐng)域;活動(dòng)形式、運(yùn)用的方法或其他方面有所創(chuàng)新且有推廣價(jià)值;
d、邏輯性:選題理由充分并確定了活動(dòng)目標(biāo)值;因果分析清楚明了;對策措施具體,有專人負(fù)責(zé)和期限要求;效果有鞏固期和實(shí)施了標(biāo)準(zhǔn)化;確定了下一輪攻關(guān)目標(biāo)。
4.3.2 企管部根據(jù)初評結(jié)果編制“優(yōu)秀成果一覽表”和“一般成果一覽表”并報(bào)公司分管領(lǐng)導(dǎo)審核。優(yōu)秀成果和一般成果的數(shù)量由企管部決定。
4.4 成果發(fā)布
4.4.1 公司每年9月組織一次成果發(fā)布會,以進(jìn)一步評審和確認(rèn)成果的等級。等級分為一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)和四等獎(jiǎng)四個(gè)等級。參與發(fā)布會發(fā)布的成果應(yīng)當(dāng)已經(jīng)企管部初評并確認(rèn)為優(yōu)秀成果。
4.4.2 公司成立成果發(fā)布會評審委員會。評委會的組成應(yīng)有普遍的代表性,以確保評審的全面、客觀和公正。
4.4.3 企管部制定發(fā)布會成果評審標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)報(bào)評審委員會批準(zhǔn)后實(shí)施。
4.4.4 企管部根據(jù)發(fā)布會評審結(jié)論編制“獲獎(jiǎng)成果一覽表”。獲獎(jiǎng)成果一覽表經(jīng)公司總經(jīng)理批準(zhǔn)后予以公布。
4.5 成果獎(jiǎng)勵(lì)
4.5.1 公司根據(jù)獲獎(jiǎng)成果的等級對小組和有關(guān)人員予以獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)方案由企管部提出,經(jīng)公司總經(jīng)理批準(zhǔn)后實(shí)施。
4.5.2 公司在制定員工晉升和干部選拔標(biāo)準(zhǔn)、先進(jìn)工作者評選標(biāo)準(zhǔn)時(shí),對積極參與小組活動(dòng)和成果創(chuàng)造的人員應(yīng)予適當(dāng)加分。
4.5.3 企管部根據(jù)情況適時(shí)推薦公司獲獎(jiǎng)成果參與政府主管部門或行業(yè)協(xié)會組織的成果發(fā)布會或成果評審。獲獎(jiǎng)成果公司將另予獎(jiǎng)勵(lì),獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)由企管部提出并實(shí)施。
第3篇 科室質(zhì)量安全管理小組管理辦法怎么寫
為進(jìn)一步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理長效機(jī)制,加強(qiáng)對科室質(zhì)量與安全管理,充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的督導(dǎo)作用,實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通,全面提升科室的質(zhì)量管理水平,結(jié)合本院情況,制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。
二、科室質(zhì)量與安全管理小組(統(tǒng)稱“科室質(zhì)控小組”)
各科室質(zhì)控小組成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。
科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人,擔(dān)任科室質(zhì)控小組組長,成員包括:科室副主任、護(hù)士長、副護(hù)士長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他有質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的人員。
三、質(zhì)控小組工作職責(zé)
1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室質(zhì)量的第一責(zé)任者。
2、科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下,全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量與安全管理工作,對本科室質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。
3、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求,結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn),制定本科室質(zhì)控小組年度活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié),制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。
4、科室質(zhì)控小組活動(dòng)至少1次/月,全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患,查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié),檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況,對存在的問題提出整改意見,根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲,實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。
5、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo),收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù),并掌握和運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。
6、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢,按照國家診療規(guī)范,完善本科常見疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施,責(zé)任到人。
及時(shí)通報(bào)質(zhì)量管理信息,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障患者安全。
7、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求,落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)核心制度,對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育,提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。
8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動(dòng)會,分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施,并做好記錄。
9、科室質(zhì)控小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門與質(zhì)管辦。
四、科室質(zhì)控小組活動(dòng)內(nèi)容及要求
(一)活動(dòng)的時(shí)限:科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外,定期召開質(zhì)量與安全管理活動(dòng)討論至少1次/月。
(二)活動(dòng)的形式:運(yùn)用pdca方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作,采取現(xiàn)場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動(dòng)。
(三)活動(dòng)的主要內(nèi)容:
1、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)(日常工作量指標(biāo)、住院患者相關(guān)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)、各醫(yī)技科室專科質(zhì)量指標(biāo)等);2、核心制度執(zhí)行情況(醫(yī)療、護(hù)理核心制度);3、患者安全目標(biāo)管理;
4、病案質(zhì)量管理;
5、合理用藥、合理用血、合理檢查;
6、臨床路徑及單病種管理;
7、醫(yī)療安全(不良)事件管理;
8、醫(yī)院感染管理;
9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過30天患者的管理、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理等。
(四)活動(dòng)記錄及報(bào)告要求:
1、各臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng),必須嚴(yán)格按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2022年版)》中有關(guān)本科室的各項(xiàng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求,認(rèn)真組織開展實(shí)施。
2、科室質(zhì)控小組活動(dòng)討論的時(shí)間必須提前一天報(bào)告質(zhì)管辦以便督導(dǎo)或參與。
3、質(zhì)控活動(dòng)討論記錄格式及字體、字號排版嚴(yán)格按照要求統(tǒng)一排版(具體要求詳見 )
五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員機(jī)制
(一)聯(lián)絡(luò)員產(chǎn)生:由科室主任、護(hù)士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師(技師)和護(hù)師擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員,并報(bào)相關(guān)職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案。
(二)聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn):各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)對科室聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動(dòng)的指導(dǎo)和培訓(xùn),質(zhì)管辦及各相關(guān)職能部門每年度組織1-2次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)的內(nèi)容、活動(dòng)方式、活動(dòng)的組織、日常活動(dòng)的記錄等方面。
(三)聯(lián)絡(luò)員的職責(zé):
1、在科室主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
2、協(xié)助科室主任和護(hù)士長,做好本科室各項(xiàng)醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。
3、協(xié)助科室做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價(jià)、分析和整改記錄工作。
4、協(xié)助科室做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準(zhǔn)備、配合實(shí)施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。
5、參與質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作,及時(shí)將科室管理或診療活動(dòng)中存在的問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反饋給質(zhì)管辦。
六、獎(jiǎng)懲辦法
(一)科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況是科室主任、護(hù)士長任期考核的重要依據(jù)。
(二)對于科室管理規(guī)范,科室各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好,綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績突出,職能部門檢查成績突出,年度內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò),科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)開展和報(bào)送及時(shí)、內(nèi)容充實(shí)且緊扣質(zhì)量與安全主題的,每年全院評選3名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員,并予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。
(三)對于科室管理混亂,各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差,綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績排名靠后,職能部門檢查成績較差,年度內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)的,科室質(zhì)控小組活動(dòng)開展和報(bào)送不及時(shí),甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元,取消科室、護(hù)理單元、科主任、護(hù)士長、聯(lián)絡(luò)員年度評優(yōu)評先資格,撤銷科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員資格,由科主任、護(hù)士長重新指定。
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第4篇 科室質(zhì)量安全管理小組管理辦法
為進(jìn)一步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理長效機(jī)制,加強(qiáng)對科室質(zhì)量與安全管理,充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的督導(dǎo)作用,實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通,全面提升科室的質(zhì)量管理水平,結(jié)合本院情況,制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。
二、科室質(zhì)量與安全管理小組(統(tǒng)稱“科室質(zhì)控小組”)
各科室質(zhì)控小組成員人數(shù)視科室具體情況自行確定?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人,擔(dān)任科室質(zhì)控小組組長,成員包括:科室副主任、護(hù)士長、副護(hù)士長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他有質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的人員。
三、質(zhì)控小組工作職責(zé)
1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室質(zhì)量的第一責(zé)任者。
2、科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下,全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量與安全管理工作,對本科室質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。
3、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求,結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn),制定本科室質(zhì)控小組年度活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié),制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。
4、科室質(zhì)控小組活動(dòng)至少1次/月,全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患,查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié),檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況,對存在的問題提出整改意見,根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲,實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。
5、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo),收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù),并掌握和運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。
6、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢,按照國家診療規(guī)范,完善本科常見疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施,責(zé)任到人。及時(shí)通報(bào)質(zhì)量管理信息,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障患者安全。
7、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求,落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)核心制度,對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育,提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。
8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動(dòng)會,分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施,并做好記錄。
9、科室質(zhì)控小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門與質(zhì)管辦。
四、科室質(zhì)控小組活動(dòng)內(nèi)容及要求
(一)活動(dòng)的時(shí)限:科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外,定期召開質(zhì)量與安全管理活動(dòng)討論至少1次/月。
(二)活動(dòng)的形式:運(yùn)用pdca方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作,采取現(xiàn)場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動(dòng)。
(三)活動(dòng)的主要內(nèi)容:
1、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)(日常工作量指標(biāo)、住院患者相關(guān)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)、各醫(yī)技科室專科質(zhì)量指標(biāo)等);
2、核心制度執(zhí)行情況(醫(yī)療、護(hù)理核心制度);
3、患者安全目標(biāo)管理;
4、病案質(zhì)量管理;
5、合理用藥、合理用血、合理檢查;
6、臨床路徑及單病種管理;
7、醫(yī)療安全(不良)事件管理;
8、醫(yī)院感染管理;
9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過30天患者的管理、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理等。
(四)活動(dòng)記錄及報(bào)告要求:
1、各臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng),必須嚴(yán)格按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2022年版)》中有關(guān)本科室的各項(xiàng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求,認(rèn)真組織開展實(shí)施。
2、科室質(zhì)控小組活動(dòng)討論的時(shí)間必須提前一天報(bào)告質(zhì)管辦以便督導(dǎo)或參與。
3、質(zhì)控活動(dòng)討論記錄格式及字體、字號排版嚴(yán)格按照要求統(tǒng)一排版(具體要求詳見附件)
五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員機(jī)制
(一)聯(lián)絡(luò)員產(chǎn)生:由科室主任、護(hù)士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師(技師)和護(hù)師擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員,并報(bào)相關(guān)職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案。
(二)聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn):各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)對科室聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動(dòng)的指導(dǎo)和培訓(xùn),質(zhì)管辦及各相關(guān)職能部門每年度組織1-2次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)的內(nèi)容、活動(dòng)方式、活動(dòng)的組織、日?；顒?dòng)的記錄等方面。
(三)聯(lián)絡(luò)員的職責(zé):
1、在科室主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
2、協(xié)助科室主任和護(hù)士長,做好本科室各項(xiàng)醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。
3、協(xié)助科室做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價(jià)、分析和整改記錄工作。
4、協(xié)助科室做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準(zhǔn)備、配合實(shí)施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。
5、參與質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作,及時(shí)將科室管理或診療活動(dòng)中存在的問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反饋給質(zhì)管辦。
六、獎(jiǎng)懲辦法
(一)科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況是科室主任、護(hù)士長任期考核的重要依據(jù)。
(二)對于科室管理規(guī)范,科室各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好,綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績突出,職能部門檢查成績突出,年度內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò),科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)開展和報(bào)送及時(shí)、內(nèi)容充實(shí)且緊扣質(zhì)量與安全主題的,每年全院評選3名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員,并予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。
(三)對于科室管理混亂,各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差,綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績排名靠后,職能部門檢查成績較差,年度內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)的,科室質(zhì)控小組活動(dòng)開展和報(bào)送不及時(shí),甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元,取消科室、護(hù)理單元、科主任、護(hù)士長、聯(lián)絡(luò)員年度評優(yōu)評先資格,撤銷科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員資格,由科主任、護(hù)士長重新指定。
第5篇 科室質(zhì)量安全管理小組管理辦法格式怎樣的
為進(jìn)一步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理長效機(jī)制,加強(qiáng)對科室質(zhì)量與安全管理,充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的督導(dǎo)作用,實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通,全面提升科室的質(zhì)量管理水平,結(jié)合本院情況,制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。
二、科室質(zhì)量與安全管理小組(統(tǒng)稱“科室質(zhì)控小組”)
各科室質(zhì)控小組成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。
科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人,擔(dān)任科室質(zhì)控小組組長,成員包括:科室副主任、護(hù)士長、副護(hù)士長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他有質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的人員。
三、質(zhì)控小組工作職責(zé)
1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室質(zhì)量的第一責(zé)任者。
2、科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下,全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量與安全管理工作,對本科室質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。
3、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求,結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn),制定本科室質(zhì)控小組年度活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié),制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。
4、科室質(zhì)控小組活動(dòng)至少1次/月,全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患,查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié),檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況,對存在的問題提出整改意見,根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲,實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。
5、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo),收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù),并掌握和運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。
6、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢,按照國家診療規(guī)范,完善本科常見疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施,責(zé)任到人。
及時(shí)通報(bào)質(zhì)量管理信息,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障患者安全。
7、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求,落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)核心制度,對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育,提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。
8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動(dòng)會,分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施,并做好記錄。
9、科室質(zhì)控小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門與質(zhì)管辦。
四、科室質(zhì)控小組活動(dòng)內(nèi)容及要求
(一)活動(dòng)的時(shí)限:科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外,定期召開質(zhì)量與安全管理活動(dòng)討論至少1次/月。
(二)活動(dòng)的形式:運(yùn)用pdca方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作,采取現(xiàn)場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動(dòng)。
(三)活動(dòng)的主要內(nèi)容:
1、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)(日常工作量指標(biāo)、住院患者相關(guān)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)、各醫(yī)技科室?？瀑|(zhì)量指標(biāo)等);2、核心制度執(zhí)行情況(醫(yī)療、護(hù)理核心制度);3、患者安全目標(biāo)管理;
4、病案質(zhì)量管理;
5、合理用藥、合理用血、合理檢查;
6、臨床路徑及單病種管理;
7、醫(yī)療安全(不良)事件管理;
8、醫(yī)院感染管理;
9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過30天患者的管理、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理等。
(四)活動(dòng)記錄及報(bào)告要求:
1、各臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng),必須嚴(yán)格按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2022年版)》中有關(guān)本科室的各項(xiàng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求,認(rèn)真組織開展實(shí)施。
2、科室質(zhì)控小組活動(dòng)討論的時(shí)間必須提前一天報(bào)告質(zhì)管辦以便督導(dǎo)或參與。
3、質(zhì)控活動(dòng)討論記錄格式及字體、字號排版嚴(yán)格按照要求統(tǒng)一排版(具體要求詳見 )
五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員機(jī)制
(一)聯(lián)絡(luò)員產(chǎn)生:由科室主任、護(hù)士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師(技師)和護(hù)師擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員,并報(bào)相關(guān)職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案。
(二)聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn):各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)對科室聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動(dòng)的指導(dǎo)和培訓(xùn),質(zhì)管辦及各相關(guān)職能部門每年度組織1-2次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)的內(nèi)容、活動(dòng)方式、活動(dòng)的組織、日?；顒?dòng)的記錄等方面。
(三)聯(lián)絡(luò)員的職責(zé):
1、在科室主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
2、協(xié)助科室主任和護(hù)士長,做好本科室各項(xiàng)醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。
3、協(xié)助科室做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價(jià)、分析和整改記錄工作。
4、協(xié)助科室做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準(zhǔn)備、配合實(shí)施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。
5、參與質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作,及時(shí)將科室管理或診療活動(dòng)中存在的問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反饋給質(zhì)管辦。
六、獎(jiǎng)懲辦法
(一)科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況是科室主任、護(hù)士長任期考核的重要依據(jù)。
(二)對于科室管理規(guī)范,科室各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好,綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績突出,職能部門檢查成績突出,年度內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò),科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)開展和報(bào)送及時(shí)、內(nèi)容充實(shí)且緊扣質(zhì)量與安全主題的,每年全院評選3名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員,并予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。
(三)對于科室管理混亂,各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差,綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績排名靠后,職能部門檢查成績較差,年度內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)的,科室質(zhì)控小組活動(dòng)開展和報(bào)送不及時(shí),甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元,取消科室、護(hù)理單元、科主任、護(hù)士長、聯(lián)絡(luò)員年度評優(yōu)評先資格,撤銷科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員資格,由科主任、護(hù)士長重新指定。
管理站制度
