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第1篇 省中醫(yī)院來院進(jìn)修人員科室輪轉(zhuǎn)管理辦法
省中醫(yī)院來院進(jìn)修人員科室輪轉(zhuǎn)管理辦法
一、醫(yī)院鼓勵高資歷的進(jìn)修人員來我院專科進(jìn)修，來我院進(jìn)修人員必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，臨床工作三年以上，進(jìn)修時間不低于6個月;并進(jìn)行考核。
醫(yī)院積極鼓勵、支持我院醫(yī)、技、護(hù)、藥各臨床專業(yè)科室不斷提高自身技術(shù)水平與學(xué)術(shù)影響，提高帶教能力，吸引外院醫(yī)、技、護(hù)、藥人員來院進(jìn)修。
二、?？七M(jìn)修：由各臨床專業(yè)科室安排病區(qū)、門診及相關(guān)輔助科室的輪轉(zhuǎn)進(jìn)修。
三、普內(nèi)、普外進(jìn)修：指普遍輪轉(zhuǎn)進(jìn)修內(nèi)科或外科的二級科室，所選擇的科室一般應(yīng)進(jìn)修2個月以上。
四、選科進(jìn)修：高資歷的進(jìn)修人員(指本科畢業(yè)臨床工作5年以上，或?qū)？飘厴I(yè)臨床工作7年以上，或具有中級職稱者)可以選擇進(jìn)修科室，允許同時選擇大內(nèi)科與大外科的二級科室，所選擇的科室一般應(yīng)進(jìn)修3個月以上。
五、教育處根據(jù)進(jìn)修人員報(bào)到時選定進(jìn)修類別和時間編制進(jìn)修人員輪轉(zhuǎn)表。轉(zhuǎn)換科室時間為每月1日;如中途欲更改進(jìn)修計(jì)劃必須在每月20日前書面向教育處提出，填寫《z省中醫(yī)院外來進(jìn)修人員變更進(jìn)修科室申請表》，教育處酌情安排。
六、進(jìn)修人員報(bào)到后，由教育處負(fù)責(zé)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行職業(yè)道德及醫(yī)院規(guī)章制度的教育，同時進(jìn)行崗前考試。
七、大內(nèi)科、大外科負(fù)責(zé)具體安排進(jìn)修輪轉(zhuǎn)科室，其中包括1個月的急診科或icu(不到6個月的進(jìn)修，可不安排);同時，為便于進(jìn)修人員選擇進(jìn)修科室，及時進(jìn)行科室情況介紹。
八、各科室須加強(qiáng)進(jìn)修人員的考勤管理，在日常工作中，要求進(jìn)修人員提前15分鐘到崗，并做好準(zhǔn)備工作。不得遲到早退，不得無故曠工，并遵守《z省中醫(yī)院來院進(jìn)修人員請假管理規(guī)定》。對無故礦工、遲到、早退且經(jīng)教育不改者，教育處有權(quán)將該進(jìn)修人員退回原單位。
九、本規(guī)定由教育處負(fù)責(zé)解釋，以前相關(guān)規(guī)定同時作廢。
十、本規(guī)定自頒布之日起執(zhí)行。
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第2篇 科室質(zhì)量安全管理小組管理辦法格式怎樣的
為進(jìn)一步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理長效機(jī)制,加強(qiáng)對科室質(zhì)量與安全管理,充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的督導(dǎo)作用,實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通,全面提升科室的質(zhì)量管理水平,結(jié)合本院情況,制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。
二、科室質(zhì)量與安全管理小組(統(tǒng)稱“科室質(zhì)控小組”)
各科室質(zhì)控小組成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。
科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人,擔(dān)任科室質(zhì)控小組組長,成員包括:科室副主任、護(hù)士長、副護(hù)士長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他有質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的人員。
三、質(zhì)控小組工作職責(zé)
1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室質(zhì)量的第一責(zé)任者。
2、科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下,全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量與安全管理工作,對本科室質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。
3、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求,結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn),制定本科室質(zhì)控小組年度活動計(jì)劃和年終總結(jié),制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。
4、科室質(zhì)控小組活動至少1次/月,全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患,查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié),檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況,對存在的問題提出整改意見,根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲,實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。
5、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo),收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù),并掌握和運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。
6、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢,按照國家診療規(guī)范,完善本科常見疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施,責(zé)任到人。
及時通報(bào)質(zhì)量管理信息,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障患者安全。
7、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求,落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)核心制度,對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育,提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。
8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動會,分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施,并做好記錄。
9、科室質(zhì)控小組活動情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門與質(zhì)管辦。
四、科室質(zhì)控小組活動內(nèi)容及要求
(一)活動的時限:科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外,定期召開質(zhì)量與安全管理活動討論至少1次/月。
(二)活動的形式:運(yùn)用pdca方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作,采取現(xiàn)場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。
(三)活動的主要內(nèi)容:
1、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)(日常工作量指標(biāo)、住院患者相關(guān)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)、各醫(yī)技科室?？瀑|(zhì)量指標(biāo)等);2、核心制度執(zhí)行情況(醫(yī)療、護(hù)理核心制度);3、患者安全目標(biāo)管理;
4、病案質(zhì)量管理;
5、合理用藥、合理用血、合理檢查;
6、臨床路徑及單病種管理;
7、醫(yī)療安全(不良)事件管理;
8、醫(yī)院感染管理;
9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過30天患者的管理、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理等。
(四)活動記錄及報(bào)告要求:
1、各臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動,必須嚴(yán)格按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2022年版)》中有關(guān)本科室的各項(xiàng)評價標(biāo)準(zhǔn)要求,認(rèn)真組織開展實(shí)施。
2、科室質(zhì)控小組活動討論的時間必須提前一天報(bào)告質(zhì)管辦以便督導(dǎo)或參與。
3、質(zhì)控活動討論記錄格式及字體、字號排版嚴(yán)格按照要求統(tǒng)一排版(具體要求詳見 )
五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員機(jī)制
(一)聯(lián)絡(luò)員產(chǎn)生:由科室主任、護(hù)士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師(技師)和護(hù)師擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員,并報(bào)相關(guān)職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案。
(二)聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn):各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)對科室聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動的指導(dǎo)和培訓(xùn),質(zhì)管辦及各相關(guān)職能部門每年度組織1-2次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動的內(nèi)容、活動方式、活動的組織、日?；顒拥挠涗浀确矫妗?/p>
(三)聯(lián)絡(luò)員的職責(zé):
1、在科室主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
2、協(xié)助科室主任和護(hù)士長,做好本科室各項(xiàng)醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。
3、協(xié)助科室做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。
4、協(xié)助科室做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準(zhǔn)備、配合實(shí)施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。
5、參與質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作,及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反饋給質(zhì)管辦。
六、獎懲辦法
(一)科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況是科室主任、護(hù)士長任期考核的重要依據(jù)。
(二)對于科室管理規(guī)范,科室各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好,綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績突出,職能部門檢查成績突出,年度內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯,科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展和報(bào)送及時、內(nèi)容充實(shí)且緊扣質(zhì)量與安全主題的,每年全院評選3名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員,并予以相應(yīng)獎勵。
(三)對于科室管理混亂,各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差,綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績排名靠后,職能部門檢查成績較差,年度內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯的,科室質(zhì)控小組活動開展和報(bào)送不及時,甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元,取消科室、護(hù)理單元、科主任、護(hù)士長、聯(lián)絡(luò)員年度評優(yōu)評先資格,撤銷科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員資格,由科主任、護(hù)士長重新指定。
管理站制度
第3篇 科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法
為進(jìn)一步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理長效機(jī)制，加強(qiáng)對科室質(zhì)量與安全管理，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質(zhì)量管理水平，結(jié)合本院情況，制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。
二、科室質(zhì)量與安全管理小組（統(tǒng)稱“科室質(zhì)控小組”）
各科室質(zhì)控小組成員人數(shù)視科室具體情況自行確定?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，擔(dān)任科室質(zhì)控小組組長,成員包括：科室副主任、護(hù)士長、副護(hù)士長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他有質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的人員。
三、質(zhì)控小組工作職責(zé)
1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量的第一責(zé)任者。
2、科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量與安全管理工作，對本科室質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。
3、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)控小組年度活動計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。
4、科室質(zhì)控小組活動至少1次/月，全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。
5、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并掌握和運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。
6、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，按照國家診療規(guī)范，完善本科常見疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任到人。及時通報(bào)質(zhì)量管理信息，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。
7、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)核心制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。
8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好記錄。
9、科室質(zhì)控小組活動情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門與質(zhì)管辦。
四、科室質(zhì)控小組活動內(nèi)容及要求
（一）活動的時限：科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外，定期召開質(zhì)量與安全管理活動討論至少1次/月。
（二）活動的形式：運(yùn)用pdca方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，采取現(xiàn)場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。
（三）活動的主要內(nèi)容：
1、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（日常工作量指標(biāo)、住院患者相關(guān)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)、各醫(yī)技科室?？瀑|(zhì)量指標(biāo)等）；
2、核心制度執(zhí)行情況（醫(yī)療、護(hù)理核心制度）；
3、患者安全目標(biāo)管理；
4、病案質(zhì)量管理；
5、合理用藥、合理用血、合理檢查；
6、臨床路徑及單病種管理；
7、醫(yī)療安全（不良）事件管理；
8、醫(yī)院感染管理；
9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過30天患者的管理、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理等。
（四）活動記錄及報(bào)告要求：
1、各臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動，必須嚴(yán)格按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》中有關(guān)本科室的各項(xiàng)評價標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真組織開展實(shí)施。
2、科室質(zhì)控小組活動討論的時間必須提前一天報(bào)告質(zhì)管辦以便督導(dǎo)或參與。
3、質(zhì)控活動討論記錄格式及字體、字號排版嚴(yán)格按照要求統(tǒng)一排版（具體要求詳見附件）
五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員機(jī)制
（一）聯(lián)絡(luò)員產(chǎn)生：由科室主任、護(hù)士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師（技師）和護(hù)師擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員，并報(bào)相關(guān)職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案。
（二）聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)：各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)對科室聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動的指導(dǎo)和培訓(xùn)，質(zhì)管辦及各相關(guān)職能部門每年度組織1-2次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動的內(nèi)容、活動方式、活動的組織、日?；顒拥挠涗浀确矫?。
（三）聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)：
1、在科室主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
2、協(xié)助科室主任和護(hù)士長，做好本科室各項(xiàng)醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。
3、協(xié)助科室做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。
4、協(xié)助科室做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準(zhǔn)備、配合實(shí)施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。
5、參與質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作，及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反饋給質(zhì)管辦。
六、獎懲辦法
（一）科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況是科室主任、護(hù)士長任期考核的重要依據(jù)。
（二）對于科室管理規(guī)范，科室各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好，綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績突出，職能部門檢查成績突出，年度內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展和報(bào)送及時、內(nèi)容充實(shí)且緊扣質(zhì)量與安全主題的，每年全院評選3名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員，并予以相應(yīng)獎勵。
（三）對于科室管理混亂，各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差，綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績排名靠后，職能部門檢查成績較差，年度內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯的，科室質(zhì)控小組活動開展和報(bào)送不及時，甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元，取消科室、護(hù)理單元、科主任、護(hù)士長、聯(lián)絡(luò)員年度評優(yōu)評先資格，撤銷科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員資格，由科主任、護(hù)士長重新指定。
第4篇 科室質(zhì)量安全管理小組管理辦法
為進(jìn)一步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理長效機(jī)制,加強(qiáng)對科室質(zhì)量與安全管理,充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的督導(dǎo)作用,實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通,全面提升科室的質(zhì)量管理水平,結(jié)合本院情況,制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。
二、科室質(zhì)量與安全管理小組(統(tǒng)稱“科室質(zhì)控小組”)
各科室質(zhì)控小組成員人數(shù)視科室具體情況自行確定?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人,擔(dān)任科室質(zhì)控小組組長,成員包括:科室副主任、護(hù)士長、副護(hù)士長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他有質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的人員。
三、質(zhì)控小組工作職責(zé)
1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室質(zhì)量的第一責(zé)任者。
2、科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下,全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量與安全管理工作,對本科室質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。
3、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求,結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn),制定本科室質(zhì)控小組年度活動計(jì)劃和年終總結(jié),制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。
4、科室質(zhì)控小組活動至少1次/月,全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患,查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié),檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況,對存在的問題提出整改意見,根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲,實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。
5、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo),收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù),并掌握和運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。
6、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢,按照國家診療規(guī)范,完善本科常見疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施,責(zé)任到人。及時通報(bào)質(zhì)量管理信息,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障患者安全。
7、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求,落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)核心制度,對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育,提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。
8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動會,分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施,并做好記錄。
9、科室質(zhì)控小組活動情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門與質(zhì)管辦。
四、科室質(zhì)控小組活動內(nèi)容及要求
(一)活動的時限:科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外,定期召開質(zhì)量與安全管理活動討論至少1次/月。
(二)活動的形式:運(yùn)用pdca方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作,采取現(xiàn)場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。
(三)活動的主要內(nèi)容:
1、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)(日常工作量指標(biāo)、住院患者相關(guān)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)、各醫(yī)技科室專科質(zhì)量指標(biāo)等);
2、核心制度執(zhí)行情況(醫(yī)療、護(hù)理核心制度);
3、患者安全目標(biāo)管理;
4、病案質(zhì)量管理;
5、合理用藥、合理用血、合理檢查;
6、臨床路徑及單病種管理;
7、醫(yī)療安全(不良)事件管理;
8、醫(yī)院感染管理;
9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過30天患者的管理、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理等。
(四)活動記錄及報(bào)告要求:
1、各臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動,必須嚴(yán)格按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2022年版)》中有關(guān)本科室的各項(xiàng)評價標(biāo)準(zhǔn)要求,認(rèn)真組織開展實(shí)施。
2、科室質(zhì)控小組活動討論的時間必須提前一天報(bào)告質(zhì)管辦以便督導(dǎo)或參與。
3、質(zhì)控活動討論記錄格式及字體、字號排版嚴(yán)格按照要求統(tǒng)一排版(具體要求詳見附件)
五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員機(jī)制
(一)聯(lián)絡(luò)員產(chǎn)生:由科室主任、護(hù)士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師(技師)和護(hù)師擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員,并報(bào)相關(guān)職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案。
(二)聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn):各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)對科室聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動的指導(dǎo)和培訓(xùn),質(zhì)管辦及各相關(guān)職能部門每年度組織1-2次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動的內(nèi)容、活動方式、活動的組織、日?；顒拥挠涗浀确矫?。
(三)聯(lián)絡(luò)員的職責(zé):
1、在科室主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
2、協(xié)助科室主任和護(hù)士長,做好本科室各項(xiàng)醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。
3、協(xié)助科室做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。
4、協(xié)助科室做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準(zhǔn)備、配合實(shí)施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。
5、參與質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作,及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反饋給質(zhì)管辦。
六、獎懲辦法
(一)科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況是科室主任、護(hù)士長任期考核的重要依據(jù)。
(二)對于科室管理規(guī)范,科室各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好,綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績突出,職能部門檢查成績突出,年度內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯,科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展和報(bào)送及時、內(nèi)容充實(shí)且緊扣質(zhì)量與安全主題的,每年全院評選3名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員,并予以相應(yīng)獎勵。
(三)對于科室管理混亂,各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差,綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績排名靠后,職能部門檢查成績較差,年度內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯的,科室質(zhì)控小組活動開展和報(bào)送不及時,甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元,取消科室、護(hù)理單元、科主任、護(hù)士長、聯(lián)絡(luò)員年度評優(yōu)評先資格,撤銷科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員資格,由科主任、護(hù)士長重新指定。
第5篇 科室質(zhì)量安全管理小組管理辦法怎么寫
為進(jìn)一步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理長效機(jī)制,加強(qiáng)對科室質(zhì)量與安全管理,充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的督導(dǎo)作用,實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通,全面提升科室的質(zhì)量管理水平,結(jié)合本院情況,制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。
二、科室質(zhì)量與安全管理小組(統(tǒng)稱“科室質(zhì)控小組”)
各科室質(zhì)控小組成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。
科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人,擔(dān)任科室質(zhì)控小組組長,成員包括:科室副主任、護(hù)士長、副護(hù)士長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他有質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的人員。
三、質(zhì)控小組工作職責(zé)
1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室質(zhì)量的第一責(zé)任者。
2、科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下,全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量與安全管理工作,對本科室質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。
3、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求,結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn),制定本科室質(zhì)控小組年度活動計(jì)劃和年終總結(jié),制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。
4、科室質(zhì)控小組活動至少1次/月,全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患,查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié),檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況,對存在的問題提出整改意見,根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲,實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。
5、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo),收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù),并掌握和運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。
6、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢,按照國家診療規(guī)范,完善本科常見疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施,責(zé)任到人。
及時通報(bào)質(zhì)量管理信息,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障患者安全。
7、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求,落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)核心制度,對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育,提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。
8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動會,分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施,并做好記錄。
9、科室質(zhì)控小組活動情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門與質(zhì)管辦。
四、科室質(zhì)控小組活動內(nèi)容及要求
(一)活動的時限:科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外,定期召開質(zhì)量與安全管理活動討論至少1次/月。
(二)活動的形式:運(yùn)用pdca方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作,采取現(xiàn)場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。
(三)活動的主要內(nèi)容:
1、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)(日常工作量指標(biāo)、住院患者相關(guān)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)、各醫(yī)技科室?？瀑|(zhì)量指標(biāo)等);2、核心制度執(zhí)行情況(醫(yī)療、護(hù)理核心制度);3、患者安全目標(biāo)管理;
4、病案質(zhì)量管理;
5、合理用藥、合理用血、合理檢查;
6、臨床路徑及單病種管理;
7、醫(yī)療安全(不良)事件管理;
8、醫(yī)院感染管理;
9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過30天患者的管理、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理等。
(四)活動記錄及報(bào)告要求:
1、各臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動,必須嚴(yán)格按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2022年版)》中有關(guān)本科室的各項(xiàng)評價標(biāo)準(zhǔn)要求,認(rèn)真組織開展實(shí)施。
2、科室質(zhì)控小組活動討論的時間必須提前一天報(bào)告質(zhì)管辦以便督導(dǎo)或參與。
3、質(zhì)控活動討論記錄格式及字體、字號排版嚴(yán)格按照要求統(tǒng)一排版(具體要求詳見 )
五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員機(jī)制
(一)聯(lián)絡(luò)員產(chǎn)生:由科室主任、護(hù)士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師(技師)和護(hù)師擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員,并報(bào)相關(guān)職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案。
(二)聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn):各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)對科室聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動的指導(dǎo)和培訓(xùn),質(zhì)管辦及各相關(guān)職能部門每年度組織1-2次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動的內(nèi)容、活動方式、活動的組織、日常活動的記錄等方面。
(三)聯(lián)絡(luò)員的職責(zé):
1、在科室主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
2、協(xié)助科室主任和護(hù)士長,做好本科室各項(xiàng)醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。
3、協(xié)助科室做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。
4、協(xié)助科室做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準(zhǔn)備、配合實(shí)施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。
5、參與質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作,及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反饋給質(zhì)管辦。
六、獎懲辦法
(一)科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況是科室主任、護(hù)士長任期考核的重要依據(jù)。
(二)對于科室管理規(guī)范,科室各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好,綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績突出,職能部門檢查成績突出,年度內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯,科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展和報(bào)送及時、內(nèi)容充實(shí)且緊扣質(zhì)量與安全主題的,每年全院評選3名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員,并予以相應(yīng)獎勵。
(三)對于科室管理混亂,各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差,綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績排名靠后,職能部門檢查成績較差,年度內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯的,科室質(zhì)控小組活動開展和報(bào)送不及時,甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元,取消科室、護(hù)理單元、科主任、護(hù)士長、聯(lián)絡(luò)員年度評優(yōu)評先資格,撤銷科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員資格,由科主任、護(hù)士長重新指定。
管理站制度
第6篇 高速管理所科室工作考核辦法
高速管理所、科室工作考核辦法
第一條 為準(zhǔn)確反映和評價管理所、科室的工作績效和管理工作質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)管理處年度工作計(jì)劃和工作目標(biāo),結(jié)合公司對管理處的工作考核辦法和管理處工作實(shí)際,制定本辦法。
第二條 管理處各科、所的考核以年度考核為主要考核結(jié)果,兼顧季度工作計(jì)劃的完成情況以及階段性重點(diǎn)工作完成情況,由管理處考核工作小組采用平時、月、季度工作檢查和年度工作目標(biāo)考核方式進(jìn)行,考核結(jié)果作為以科、所為單位進(jìn)行年終獎懲的主要依據(jù)。
第三條 管理處科、所工作的考核遵循實(shí)事求是、公開公正原則;對科、所的考核可以參考和征詢公司相關(guān)業(yè)務(wù)部門的意見,并由各業(yè)務(wù)科室和管理所相互配合。
第四條 管理處科、所考核指標(biāo)根據(jù)管理處年度工作計(jì)劃和工作目標(biāo)確定,考核指標(biāo)由工作質(zhì)量考核指標(biāo)、安全生產(chǎn)工作指標(biāo)和附加指標(biāo)組成。
科室工作質(zhì)量考核指標(biāo)總分100分(附表一),由工作質(zhì)量、綜合管理兩部分組成;附加指標(biāo)由工作建議和創(chuàng)新、成本控制、其他影響工作質(zhì)量的情形、公司對各業(yè)務(wù)線的考核結(jié)果四部分組成。
管理所工作質(zhì)量考核指標(biāo)總分100分(附表二),由收費(fèi)管理、設(shè)備管理、綜合管理、黨工團(tuán)工作四部分組成;附加性指標(biāo)由工作建議和創(chuàng)新、成本控制、其他影響工作質(zhì)量的情形、勞動生產(chǎn)率四部分組成。
科、所安全生產(chǎn)工作質(zhì)量考核指標(biāo)總分100分(附表三),根據(jù)《管理處安全生產(chǎn)管理目標(biāo)考核辦法(試行)》由安全保暢科按月檢查的方式進(jìn)行考核,考核結(jié)果按50%計(jì)入各科、所考核綜合得分報(bào)管理處考核工作小組。
第五條 附加指標(biāo)按以下方式考核。
一、工作建議和創(chuàng)新
1、分值標(biāo)準(zhǔn):0-5分。
2、工作建議和創(chuàng)新認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):
對全處工作有指導(dǎo)性作用或已運(yùn)用于全處工作中并獲得公司部門肯定的按次加1分,運(yùn)用于全公司及以上的按次加2分,上限5分。申請?jiān)擁?xiàng)指標(biāo)加分須提供書面材料。
二、成本控制
管理所營運(yùn)包干經(jīng)費(fèi)、業(yè)務(wù)科室業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)執(zhí)行按科目控制在計(jì)劃之內(nèi)加2分;水電費(fèi)、汽車使用費(fèi)、辦公費(fèi),每超支、節(jié)1%扣、加3分;其余科目超、節(jié)1%,分別扣、加1分?？邸⒓幼罡叻种禐?分。
三、管理所勞動生產(chǎn)率
管理所勞動生產(chǎn)率考核指標(biāo)考核管理所的人均服務(wù)車輛數(shù)。
1、人均服務(wù)車輛數(shù)=管理所進(jìn)出口車輛數(shù)/管理所收費(fèi)人員數(shù)(管理所收費(fèi)人員數(shù)包括收費(fèi)員與所務(wù)、后勤人數(shù)之和)
2、勞動生產(chǎn)率指標(biāo)的人員數(shù)以各管理所年均實(shí)際人數(shù)為準(zhǔn)。
管理所勞動生產(chǎn)率指標(biāo)由辦公室和收費(fèi)科年終統(tǒng)一核算排名,對排名第一、第二、第三,分別加5分、3分、1分,排名第四扣1分,排名第五扣3分。
四、公司對各業(yè)務(wù)線的年度考核結(jié)果或排名。
管理處考核領(lǐng)導(dǎo)小組可以根據(jù)年終公司對直屬單位的考核結(jié)果,結(jié)合公司對各業(yè)務(wù)線的年度具體考核得分或考核排名,對業(yè)務(wù)科室進(jìn)行考核,對排名第一、第二、第三的,分別加5分、3分、1分,對排名第四的,扣1分,對排名第五的,扣3分。
五、管理處各科、所出現(xiàn)以下其他影響工作質(zhì)量的情形時,按以下方式得分。
(一)出現(xiàn)以下情況并經(jīng)核實(shí)后,扣除其工作質(zhì)量考核指標(biāo)得分的50%(注:相關(guān)責(zé)任人仍需按照管理處獎懲辦法進(jìn)行相應(yīng)處理。),扣分以其全部工作質(zhì)量得分為限:
1、較大安全責(zé)任事故:出現(xiàn)負(fù)同等責(zé)任及以上情況的較大安全責(zé)任事故(含同等責(zé)任及以上較大道路交通死亡責(zé)任事故)。
2、廉政建設(shè):當(dāng)年發(fā)生違反《廉政建設(shè)責(zé)任書》中的行為。
3、計(jì)劃生育:出現(xiàn)當(dāng)年違反計(jì)劃生育政策的事件。
4、其他諸如出現(xiàn)嚴(yán)重工作質(zhì)量、嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)等事件。
第六條 科、所考核綜合得分按以下公式進(jìn)行計(jì)算:
1、科室考核綜合得分=工作質(zhì)量指標(biāo)考核得分+安全生產(chǎn)工作指標(biāo)考核得分±附加指標(biāo)考核得分。
2、管理所考核綜合得分=工作質(zhì)量考核得分+安全生產(chǎn)工作指標(biāo)考核得分±附加指標(biāo)考核得分。
第七條 管理處科、所的年度考核結(jié)果按考核綜合得分排名進(jìn)行獎懲:對科、所第一名、第二名、第三名進(jìn)行獎勵,對排名最后進(jìn)行扣獎,獎懲金額由管理處考核領(lǐng)導(dǎo)小組確定。
第八條 本辦法自2022年7月1日起實(shí)施,執(zhí)行過程中有問題,請及時向管理處考核工作小組反饋。原《寧波管理處業(yè)務(wù)科室及下屬管理所工作考核辦法》同時廢止。
第九條 本辦法由管理處考核領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。
